Titre du travail

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Les ruptures diaphragmatiques méconnues à propos d’un
cas et revue de littérature.
A. NOURI, M BOUALI, FZ BENSARDI, K. ELHATTABI
R. LEFRIYEKH, A. KHAIZ, A. FADIL.
URGENCES CHIRURGICALES VISCÉRALES CHU IBNO ROCHD
CASABALANCA
CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE
Introduction
La rupture diaphragmatique fait suite à une hyperpression abdominale secondaire
à un mécanisme d écrasement, la rupture à lieu dans 90 % des cas au niveau de la
coupole diaphragmatique alors que la désinsertion phrénico costale est plus rare
10% , siège essentiellement au coté gauche (80 à 90%), puisqu’ à droite le foie fait
barrage. En urgence, la place de l’IRM est limitée et la TDM offre l’avantage d’un
bilan lésionnel complet à l’étage thoraco-abdominal. Les viscères abdominaux
herniés dans le thorax ne sont plus soutenus par le diaphragme et se positionnent
en périphérie au contact des côtes à distance de la convexité diaphragmatique «
viscera dependant sign ». La rupture diaphragmatique proprement dite est difficile
à affirmer..
Objectifs
Nous rapportons cette observation médicale à fin de présenter les aspects cliniques et
la prise en charge de l’hernie diaphragmatique négligée aux urgences viscérales.
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Matériel et méthodes (ou observation)
Mr . LS âgé de 18 ans tabagique chronique, ayant la notion de traumatisme thoraco
abdominal suite à un accident de la voie public il y’a 4 mois. Présente depuis 1
mois des douleurs basi thoraciques gauches de type lourdeurs avec vomissement
post prandiaux et dyspnée aggravé par la prise de repas sans hémorragie digestive
extériorisée le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et conservation d’état
général,
L’examen clinique est sans particularité.
Radio thorax face: présence de structure digestive en intra thoracique.
TDM THORACO ABDOMINALE: aspect d’hernie diaphragmatique gauche associée à
un volvulus gastrique incomplet.
Devant ce tableau clinico radiologique on a opté pour la chirurgie.
La laparotomie a permis de mettre en évidence une hernie diaphragmatique gauche
à contenue gastrique et colique ( colon transverse) viable( fig 3.4).
On a procédé en une réduction du contenu herniaire et fermeture de l’orifice par
des points paletots au fil non résorbable (fig5). Les suites post op était sans
particularité.
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Résultats
la lésion traumatique du diaphragme est rare, et généralement observée dans le contexte d’un traumatisme fermé suite à
un accident de la voie publique ou du travail. Inversement, dans les zones de guerre ou de violence sociale généralisée, les
blessures diaphragmatiques sont relativement plus fréquentes, suite à traumatisme pénétrant, par arme blanche ou arme à
feu. Comme pour toutes les pathologies traumatiques majeures, le patient est généralement un homme (M/F= 2/3), âgé entre
35 et 45 ans. . En condition d’urgence, les lésions dominantes, si elles sont présentes, dictent la voie d'abord. Les
chirurgiens viscéraux préfèrent l'approche abdominale, ce qui permet de réduire facilement les viscères herniés, de vérifier
l’absence de lésion intraabdominale associée et d'explorer les deux coupoles diaphragmatiques. La thoracotomie offre une
excellente exposition de la moitié droite du diaphragme. Les deux - laparotomie et thoracotomie - peuvent être étendues à la
poitrine ou à l'abdomen en cas de besoin. Du point de vue technique, plusieurs types de reconstruction ont été proposés.
Ce sont habituellement des gestes simples de reconstruction directe, parce qu’en phase aigue, il ne se produit pas la
rétraction qui peut rendre difficile, voire impossible, la reconstruction sans l'interposition de prothèse. La reconstruction à
points séparés en une seule couche de matériau résorbable ou non, mais toujours de gros calibre (fil de calibre 1 ou 2), avec
ou sans interposition de patchs prothétiques pour obtenir une tension uniforme sur la ligne de suture et d'éviter les
lacérations, parfois recouverte par un plaque prothétique, garanti d'excellents résultats avec des taux de récidive
négligeables. Dans notre cas on a pas utilisé de matériel prothétique vu le contexte d’urgence. L'approche laparoscopique
est évidemment réservée à des patients très sélectionnés, montrant une stabilité. hémodynamique absolue, ne nécessitant
pas de gestes complexes pour réparer des lésions concomitantes.
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Conclusions
Même si la fréquence des ruptures diaphragmatique est faible, il faut y penser
devant un tableau de dyspnée et vomissement post prandiaux avec notion de
traumatisme thoraco abdominal.
La radio thorax peut faire le diagnostic devant ce tableau clinique.
Le traitement chirurgicale est le seul traitement permettant de diminuer la
morbidité et la mortalité de cette pathologie qui peut passer inaperçue.
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