Les hernies diaphragmatiques congénitales de révélation tardive . M. Habarek, M. Belhocine ([email protected]) UMM TO Service de Chirurgie générale C.H.U de Tizi ouzou Faculté de Médecine de Tizi ouzou Algérie CHU TO Introduction: H.B: brèche diaphragmatique postéro-latérale congénitale Pathologie non exclusivement néonatale Difficultés Dg (tableaux cliniques inhabituels) Décrite pour la 1ére fois en 1848, par Bochdalek But: Rapporter les cas HB chez l’adulte Discuter les difficultés diagnostiques Matériel et méthodes: Étude rétrospective, monocentrique 14 ans [2000 – 2014] 10 patients 06 femmes 04 hommes Âge moyen: 53 ans [17 – 87 ans] Le siège de la hernie, les complications: Imagerie Résultats: Tous les patients: symptomatiques Les signes révélateurs de la hernie: Respiratoires: • Dyspnée: 4 patients Digestifs: • VMS: 4 patients Mixtes: • Dyspnée + VMS: 2 patients Les signes radiologiques: TLT: • Dg suspect 7 cas (scanner) • Les 3 autres cas (scanner et IRM) Une opacification digestive haute (SNG) Siège de la hernie: • H.B. droite: 1 cas (♀ 21 ans) • H.B. gauche: 9 cas Image hydro aérique intrathoracique avec refoulement de la silhouette cardiaque à gauche Image d’anses intestinales ascensionnées dans l’hemithorax gauche Double image hydro aérique avec pleuro pneumopathie droite. Transit œsogastroduodénal à la gastrografine S.N.G Tous nos patients : Chirurgie par laparotomie médiane Siège de la hernie (1 droite, 9 gauche) Le contenu de la hernie: Le colon: 7 fois L’estomac: 5 fois Le grêle: 4 fois , L’épiploon: 3 fois, La rate: 1 fois, Le fois droit: 1 fois) La fermeture du défect diaphragmatique: Fil non résorbable (points séparés) Prothèse (non nécessaire) Les suites opératoires: simples (9 cas) Un décès (♀ 87 ans cardiopathie) Discussion: La H.B : Affection rare Plus souvent gauche (70 à 90%) Prévalence: 1 pour 2200 naissances Seuls 5% : diagnostiquées à l’âge adulte Le contenu: L’estomac, l’intestin grêle, le côlon, l’épiploon, le foie, la rate, le pancréas, le rein. La H.B. méconnue de l’adulte: Complications graves respiratoires ou pulmonaires Les patients de ce travail: Âgés de 17 à 87 ans Affirmée par les constations opératoires Absence de traumatisme thoracoabdominal Une rupture diaphragmatique Les histoires cliniques de nos patients: la H.B Longtemps asymptomatique Signes cliniques mixtes, respiratoires: 6 patients Signes cliniques digestifs: 4 patients Habib. E et col. Complications de la hernie de Bochdaleck méconnue de l’adulte. Ann Chir 2002; 127: 208 -14. Des signes respiratoires: Dyspnée, douleur basithoracique, toux Pathologies cardio-respiratoires primitives Un de nos 4 patients (dyspnée): hydro PNO Des signes digestifs: VMS, douleurs épigastriques, ralentissement du transit, hématémèse, maelena Pathologies digestives primitives, et H.B. Un de nos 4 patients (VMS): hernie hiatale Les signes digestifs: Evolution lente (mois, années) Déclenchés ou exacerbés: • pression intra abdominale (un repas) • Décubitus • Effort Soulagés: • VMS • SNG • La position debout Difficultés diagnostic: Chez l’adulte: H.B Multiples signes cliniques, non spécifiques Dg ne peut reposer sur la seule clinique Nécessite des examens radiologiques TLT: Le Dg Cliché de face: Images d’anses digestives basithoraciques Masse hétérogène solide et aérique postérolatérale Poche à air gastrique intrathoracique Examen contributif: 9 cas/10. TLT: Causes d’erreur Rx face: Une tumeur pulmonaire, pleurale ou diaphragmatique Rx profil: Une tumeur médiastinale Bulle d’emphysème, abcès du poumon ou pleuro pneumopathie Cas de 1 de nos patients Opacification digestive: Identifier les viscères creux Le siège du collet herniaire Dg ≠ hernie hiatale, éventration diaphragmatique TDM; IRM: Examens performants Identifier les viscères intra thoraciques Préciser le siège du collet herniaire Contributifs 100% des cas La symptomatologie clinique polymorphe, non spécifique les limites du TLT Dg HB chez l’adulte (complication respiratoire ou digestive, décès du patient) Le collapsus du poumon provoque une dyspnée aiguë (3 patients) Il peut s’y associer un déplacement du médiastin et une diminution du retour veineux cave pouvant entraîner un arrêt cardiaque (1 patient) Les complications digestives:+++ La strangulation de l’estomac (5 patients) La strangulation de l’intestin grêle ou du colon Plus rarement, l’étranglement du tube digestif une ulcération hémorragique une perforation diastatique ou ischémique un pyoPNO et un choc septique avec parfois décès brutal Toute HB diagnostiquée: Opérer (asymptomatique) Risque de survenue des complications graves (mortelles) La HB compliquée: Opérer en urgence Risque de décompensation cardio-respiratoire, de nécrose ou de perforation digestive. La voie d’abord: Abdominale: +++ Inventaire complet de l’abdomen Réintégrer les organes herniés Résection du sac herniaire Fermeture du défect L’abord laparoscopique: (vidéothoracoscopie, cœlioscopie) Absence de complications digestives ou pulmonaires Conclusion: Hernie de Bochdalek est une affection rare Évoquer le diagnostic devant une symptomatologie digestive ou respiratoire non expliquée Le T .L.T insuffisant pour le Dg. scanner +++ IRM L’indication opératoire permet d’éviter des complications parfois mortelles .