La TDM

CH13
ASPECT TOMODENSITOMETRIQUE
DES LESIONS DIAPHRAGMATIQUES
POST-TRAUMATIQUES
A PROPOS DE 3 CAS
I MARZOUK MOUSSA, H R MOULEHI, A MANAMANI, L BEN FARHAT, N DALI, L HENDAOUI
MEDICAL IMAGING AND INTERVENTIONNAL DEPARTMENT, MONGI SLIM HOSPITAL, LA MARSA
TUNISIA
INTRODUCTION:

Les traumatismes du diaphragme sont représentés
essentiellement par les ruptures. Elles correspondent à une
brèche musculaire de la coupole pouvant se compliquer
d’une issue intra-thoracique des viscères abdominaux de
voisinage.
Les ruptures diaphragmatiques non reconnues ont un taux
de mortalité élevé à la phase aiguë d’où l’intérêt d’un
diagnostic précoce qui repose sur l’imagerie et plus
particulièrement sur la tomodensitométrie (TDM).
MATERIEL ET METHODES :
Des examens TDM thoraco-abdomino-pelviens après
injection intra-veineuse de produit de contraste iodé ont
été réalisés chez 3 patients : 2 victimes d’un accident de la
voie publique (AVP) et 1 victime d’une plaie par arme
blanche.
Les TDM ont été réalisées selon le mode hélicoïdal et les
acquisitions ont été reconstruits en coupes axiales de 5 mm
d’épaisseur avec des reconstruction multi-planaires.
RESULTATS :
La TDM réalisée chez le patient victime d’une plaie par
arme blanche, a montré un épanchement liquidien intrapéritonéal ainsi qu’un hématome rétro-péritonéal péri-rénal
gauche arrivant au contact du pilier diaphragmatique
homolatéral qui est épaissi, sans lésion rénale ou vasculaire
rétro-péritonéale (fig. 1). L’exploration chirurgicale a
montré une plaie du grêle ainsi qu’une plaie
diaphragmatique gauche avec un hématome en regard.
(a)
(b)
Fig. 1 : TDM abdominale en coupes axiales (a) épanchement liquidien intrapéritonéal (étoile) et épaississement du pilier diaphragmatique gauche (flèche); (b)
hématome péri-rénal gauche arrivant au contact du pilier diaphragmatique
homolatéral (flèche).
DISCUSSION

Les traumatismes fermés ou par plaie pénétrante peuvent provoquer
une brèche d’étendue variable au niveau d’uneou des deux coupoles.

Les plaies pénétrantes sont les plus difficiles à détecter en imagerie, en
raison de la brièveté de la brèche et de la multiplicité des points d’entrée.

Lors d’un traumatisme fermé, plusieurs mécanismes, souvent associés,
sont invoqués :
•
l’élévation brutale des pressions trans-diaphragmatiques, favorisées par
la réplétion digestive.
un impact latéral provoque une déformation thoracique qui peut
entraîner l’avulsion des zones d’insertion périphérique
une ligne de fractures costales peut entraîner le cisaillement des points
d’insertion périphérique.
•
•
Chez les 2 patients victimes d’un AVP, les TDM ont montré une
rupture diaphragmatique avec issue intra-thoraciques des viscères
abdominaux. Cette rupture était du côté gauche chez les 2 patients.
Elle était associée à une rupture de l’isthme aortique chez le 1er
patient (fig. 2) et isolée chez le 2ème (fig. 3).
Les lésions sont plus fréquentes sur la coupole gauche,
probablement en raison du rôle d’amortisseur des pressions
transmises que joue le foie au profit de la coupole droite.
 L’issue de viscères herniés est en général précoce. Le contenu
est souvent important avec par ordre de fréquence : l’estomac,
le côlon, l’épiploon et la rate.

(a)
(b)
Fig 2 : TDM thoracique en coupe axiale (a), en
reconstruction coronale oblique (b) estomac de
topographie intra-thoracique et infiltration
hématique péri-aortique; rupture de l’isthme
aortique visible en (b) (flèche).
a
a
b
Fig. 3 : TDM thoracique en coupe axiale (a), en
reconstruction coronale (b) et sagittale (c) : issue intrathoracique gauche de structures digestives; estomac (étoile)
et anses grêles (flèche). Noter la meilleure visualisation de la
brèche diaphragmatique sur la reconstruction sagittale
(double flèche).
c
La radiographie thoracique est l’examen de base, parfois le seul
qu’on ait le temps de réaliser avant de prendre une mesure
chirurgicale urgente. La lésion diaphragmatique est souvent
méconnue dans la période initiale. Le diagnostic peut être rectifié
soit lors d’une intervention pour une lésion traumatique associée,
soit secondairement au moment où on pratique le scanner
systématique.
 La TDM est aujourd’hui presque systématiquement réalisée dans
le cadre du bilan d’évaluation d’un polytraumatisé
hémodynamiquement stable. L’acquisition hélicoïdale, avec
reformations multiplanaires, offre aujourd’hui un support
d’interprétation plus réaliste qui facilite le diagnostic. En effet, les
reconstructions sagittales et frontales optimisent la visualisation
de l’ensemble d’une coupole et la perception des viscères situés de
part et d’autre de celle-ci.

 Le
signe le plus sensible est la rupture de la
continuité du contour diaphragmatique. La
présence d’une hernie viscérale ou épiploïque à
travers la brèche est un signe moins sensible mais
plus spécifique. L’épaississement du diaphragme
ou des piliers par l’oedème et l’hémorragie ont
aussi été décrits ; ce signe est difficile à exploiter
lorsque la diffusion d’un hématome rétropéritonéal atteint le contour diaphragmatique.
 La
sensibilité et la spécificité de cet examen,
d’après des séries limitées, atteignent
respectivement 50 à 70 % et 80 à 100 %. Les
valeurs de sensibilité sont plus élevées pour les
ruptures gauches.
 La TDM permet également de montrer les lésions
associées : fractures costales étagées parfois avec
volet,
CONCLUSION
Le scanner permet une évaluation précise des lésions
diaphragmatiques post-traumatiques. De plus, la
tomodensitométrie va pouvoir préciser l’état du
parenchyme
pulmonaire,
le
degré
de
l’épanchement pleural, l’état des viscères herniés,
et les lésions associées.