Gestion Rationnelle des Médicaments chez les Patients Atteints de
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Gestion Rationnelle des Médicaments chez les Patients Atteints de Troubles Cognitifs Fadi Massoud MD FRCPC, Gériatre Centre Hospitalier Charles Le Moyne et Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal OBJECTIFS 1. Développer une approche pratique du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer. 2. Adapter les objectifs de traitement de certaines conditions chroniques aux différents stades de la maladie. 3. Proposer un plan de rationalisation de la médication selon le stade de la maladie. ÉVALUATION DES TROUBLES COGNITIFS Évaluation des Troubles Cognitifs en 2015 • Pas de dépistage systématique • « Repérage » dans des sous-groupes à risque • Delirium antérieur, indices de perte d’autonomie, etc. • Dx clinique • Déclin fonctionnel • Détérioration cognitive globale • DSM 5: Trouble Neurocognitifs Majeurs / mineurs • Neuroimagerie dans des cas sélectionnés • Bilan sanguin sommaire • FSC, E+, calcium, TSH (B12 / folate) CAS CLINIQUE A Gestion du Traitement de la Maladie d’Alzheimer Traitement de la Maladie d’Alzheimer • Vous réévaluez un patient de 85 ans chez qui vous avez débuté un ChEI pour une maladie d’Alzheimer 18 mois plus tôt. • La famille rapporte un léger déclin au niveau de la mémoire et du langage. • Il est stable sur le plan fonctionnel: autonome aux AVQs, et encadrement pour les AVDs par son épouse. • Il n’y a pas de trouble du comportement. • Son MMSE = 24 (stable) Sa famille est déçue de la réponse au médicament – Devrait-on modifer son médicament? Maladie d’Alzheimer Traitements Symptomatiques Standards • Inhibiteurs de la cholinestérase • Donépézil (Aricept) : MA lég à sévère • Rivastigmine (Exelon) : MA lég-Sév, démences parkinsoniennes, timbre transdermique approuvé • Galantamine (Reminyl ER) : MA lég-sév • Rx d’exception → MMSE: 10-26 • Antagoniste du récepteur NMDA à glutamate • Mémantine (Ebixa) : MA mod-sév • Rx d’exception → MMSE : 3-14 INHIBITEURS DE LA ChE 10 mg 5 mg Donépézil 6 mg 3 mg Rivastigmine 12 mg 9 mg 15cm2 10cm2 5cm2 Rivastigmine TD 16 mg 8 mg Dose Minimale Efficace 24 mg Galantamine 4 8 Semaines 12 La titration graduelle favorise la tolérance et minimise les effets secondaires 16 Inhibiteurs de la Cholinestérase Bénéfices Escomptés / Indications • Cognition • Amélioration maximale à 3 mois • Croisement de la ligne de base entre 9 et 12 mois • Fonctionnement • Stabilisation pour 6 à 12 mois • Pas de réversibilité (ou rarement) pour la perte d’AVDs • Comportement • Retarde l’apparition de symptômes dans le stade léger • Amélioration de certains symptômes dans les stades modéré à sévère (apathie, anxiété, dépression, hallucinations) • Les trois ChEI ont démontré leur efficacité dans la MA légère à sévère. Nous recommandons un essai avec ChEI pour la majorité des patients avec MA. (1, A)(CCCDTD 2012) Mémantine Bénéfices Escomptés / Indications • Memantine vs Placebo (Reisberg et al., NEJM, 2003) • Bénéfices sur les échelles globale, cognitive et fonctionnelle dans la MA modérée à sévère • Effet additif sur les ChEI ? • Données contradictoires • Bénéfices additionnels (au DPZ) sur les échelles globale, cognitive, fonctionnelle et comportementale dans la MA modérée à sévère (Tariot et al., JAMA 2004) • Pas de bénéfice additionnel au DPZ (Howard et al., NEJM 2012) • Bénéfice au niveau des troubles du comportement (NPI) • Le traitement combiné (ChEI + Mémantine) est rationnel (modes d’actions différents) et semble sécuritaire. Cependant, il n’y a pas de données suffisantes pour recommander en faveur ou contre cette approche. (2,B) (CCCDTD 2012) SUIVI DU TRAITEMENT Défis • Maladie neurodégénérative et progressive • Traitements symptomatiques • Attentes réalistes • Stabilisation ou (très) légère amélioration clinique • Optimiser la tolérance • Petites doses / Titration graduelle / Voie transdermique • Faciliter l’administration • Die / voie transdermique • Suivi téléphonique et médical périodique SUBSTITUER LES ChEI Ou NON ?? Inhibiteurs de la Cholinestérase Substitution de Traitement « Absence » de bénéfice au traitement • Détérioration sous traitement • Première année de traitement • Substitution du jour au lendemain • Titration « accélérée » (2 sem) jusqu’à l’atteinte de la dose minimale efficace Massoud F, et al. Int Psychoger 2011 Inhibiteurs de la Cholinestérase Substitution de Traitement • « Perte » de bénéfice au traitement • • • • • Au-delà de la première année de traitement Après un période d’amélioration/stabilisation Évolution naturelle de la maladie Substitution de traitement décevante Considérer l’ajout de la mémantine Massoud F et al., Int Psychogeriatrics 2011 QUAND ARRÊTER LE TRAITEMENT? Inhibiteurs de la Cholinestérase Arrêt du Traitement • Il est suggéré de cesser le traitement avec ChEI dans les circonstances suivantes : • • • • • • Le patient / aidant décide de cesser la médication Patient non-consentant et la situation n ’est pas modifiable La détérioration cognitive / fonctionnelle / comportementale est plus rapide sous traitement Effets secondaires intolérables qui sont probablement ou définitivement associés aux ChEI Comorbidités rendant la poursuite du traitement risquée (ex: SSS) ou futile (maladie terminale) Démence à un stade où il n ’y a plus de bénéfice au traitement (Global Deterioration Scale, GDS = 7) • Lorsque la décision d’interrompre la médication a été prise en raison d’un manque d’efficacité, il est suggéré de réduire la dose avant l’arrêt définitif, et de surveiller la détérioration potentielle des symptômes cliniques durant les 3 prochains mois. Si une telle détérioration se produit, il est suggéré de considérer la reprise du traitement (2,C) CCCDTD, Can J Neurol Sci 2012 CAS CLINIQUE B Polypharmacie et Troubles Cognitifs Polypharmacie et Troubles Cognitifs • Dame de 65 ans référée pour trouble cognitif • Antécédents : • DM II insulino-Tx • Neuropathie douloureuse • Rétinopathie • • • • HTA Hypothyroidie Syndrome des apnées et hypopnées du sommeil Incontinence d’urgence Polypharmacie Cas 3 : approche pratique Médication • Fosinopril 20 mg bid. • Vitamine B-12 250 Mcg die. • Celecoxib 200 mg die prn. • AAS 80 mg die. • Pantoloc 40 mg die. • Synthroid 0, 088 mg die. • Vitamine D3 10000 UI une fois par semaine, le mercredi. • Hydromorphone 1 mg q, 4-6h00 prn (prescription temporaire dans le contexte d’une extraction dentaire récente). • Solifénacine 10 mg die • Gabapentin 800 mg tid, régulier • Amitryptiline 20 mg HS • Cymbalta 90 mg die • Calcium 250 mg 2 co. bid • Fer + Calcium + multivitamines 1 co. die. • Tylenol 500 mg un à deux comprimés qid prn. • Insuline NovoRapid et Lentus selon les glycémies. Que pensez-vous de ces médicaments en lien avec la plainte cognitive? Polypharmacie Effets Cognitifs Adverses • Sur le plan cognitif • • • • • Hydromorphone 1 mg q, 4-6h prn : sédation, anticholinergique Amitryptiline 20 mg HS : antichlinergique Solifénacine 10 mg die : anticholinergique Gabapentin 800 mg tid : sédation Cymbalta 90 mg die : sédation Aussi : SAHS, hypothyroïdie Polypharmacie Interactions • Application Epocrates • 16 Interactions potentielles détectées • Éviter • Fosinopril + Pantoprazole: absorption fosinopril • Surveiller • • • • ASA + celecoxib: dyspepsie ulcéreuse ASA + fosinopril: ASA peut augmenter la TA Celecoxib + fosinopril: rsq d’IRA, celcox peut augmenter TA Pantoprazole + levothyroxine: absorption levothyroxine • Prudence • Gabapentin + hydromorphone + duloxétine + amitryptiline: sédation additive • Hydromorphone + solifenacin + amitryptiline: effets anticholinergiques additifs Polypharmacie Changements Liés au Vieillissement Changements Pharmacocinétiques • volume de distribution des médicaments lipophiles (eg. psychotropes) • durée d’action • ↓ vol distribution des Rx hydrosolubles (digoxine, ROH) • effet pour la même dose • ↓ liaison aux protéines (phenytoin, warfarine) • effet pour la même dose • ↓ métabolisme hépatique (type I : oxydation) • durée d’action • ↓ métabolisme rénal • durée d’action Changements pharmacodynamiques • sensibilité générale des personnes âgées à l’effet de certains Rx (psychotropes, analgésiques, hypotenseurs, etc.) Polypharmacie Bonnes Habitudes de Prescription • Réviser périodiquement la liste de Rx • Assurer que chaque Rx correspond à une indication claire • Vérifier que la posologie et la fréquence sont appropriées • Éviter la cascade de prescriptions • Attention aux protocoles !!! • Adapter les objectifs et les cibles de traitement à l’état général, à la fragilité et à l’espérance de vie du patient Hart M et al, CGS J CME 2015 Polypharmacie Rx Potentiellement Inappropriés • Critères de Beers (AGS, JAGS, 2015) • Échelles STOPP et START (O’Mahony D et al, Age & Ageing 2015) • • • • • • • • Anticholinergiques Benzodiazépines Digoxine ≥ 0.125 mg/j Antipsychotiques de première génération Antipsychotiques de deuxième génération en première intention (delirium, SCPD) Sulfonylurés Mépéridine AINS Polypharmacie et Troubles Cognitifs • Médicaments agissant sur le SNC • Psychotropes • • • • Sédatifs / hypnotiques Antipsychotiques Analgésiques Antidépresseurs • Anticholinergiques Sédatifs / Hypnotiques • Non recommandés de façon générale • • • • • • Dépendance / sevrage Réduction de la vigilance Risques de delirium Agitation paradoxale Chutes Accidents d’auto • Courte durée (≤ 1 mois) – Situation particulière. • « Z-drugs » : zopiclone (Imovane), zolpidem (Ambien) pas mieux que les benzodiazépines • Prévention • Pas indiqués en premier choix des SCPD • Ne pas les débuter (à l’hôpital) – Ne pas oublier de les cesser • Renforcer l’approche non-Rx des troubles du sommeil Antipsychotiques • Risques potentiels • Sédation / chutes • Évènements cérébrovasculaires • Décès • Cibler les comportements susceptibles de répondre au Tx • Agitation / agressivité • Symptômes psychotiques • Ne répondent pas : errance, gestes répétitifs/stéréotypés, cris, etc. • Antipsychotiques atypiques (risperidone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel)) • Utilisation ponctuelle • Réévaluation périodique Analgésiques • Risques potentiels • • • Sédation / confusion Dépendance / sevrage Évaluation de la douleur chez les patients avec troubles cognitifs • • Indices non-verbaux Certains SCPD : cris • Acétaminophène régulier (650 mg QID) • Éviter • • • • Au besoin • • • Oxycodone (Supeudol) Hydromorphone (Dilaudid) Autres options • • • Codéine : précurseur de morphine ,réponse imprévisible, anticholinergique Morphine : anticholinergique Meperidine Tramadol (Ultram) : attention aux interactions médicamenteuses (Rx sérotoninergiques) Duloxétine (Cymbalta) : attention aux interactions médicamenteuses Réévaluations périodiques Antidépresseurs • Risques potentiels • Sédation / confusion • Plus souvent sous-prescrits • Indications • • • Dépression Syndrome anxieux SCPD: agitation, labilité émotionnelle, désinhibition (+/- antipsychotique) • Éviter : antidépresseurs tricycliques • ISRS : • • Citalopram (Celexa) : attenion au QT – Dose max = 20 mg die Sertraline (Zoloft) • INRS : • Venlafaxine (Effexor) : attention à l’HTA • INSRS • Mirtazapine (Remeron) : stimule appétit, favorise sommeil Anticholinergiques • À éviter à tous prix! • • • • Delirium Chutes Perte d’autonomie Décès • Plusieurs classe de médicaments • Médicaments en vente libre • Sommeil, nausées, rhume… • Effet cumulatif • Plusieurs échelles d’évaluation Critères de Beers, JAGS 2015 Anticholinergiques Beers Critères de Beers, JAGS 2015 Anticholinergiques Beers Critères de Beers, JAGS 2015 Anticholinergiques Beers Critères de Beers, JAGS 2015 Anticholinergiques Anticholinergic Cognitive Burden Scale Boustani MA et al, Aging Heatlh. 2008 CAS CLINIQUE C Rationalisation Médicamenteuse Rationalisation Médicamenteuse • F 86 ans, en CHSLD x 3 ans • Maladie d’Alzheimer • Se déplace avec canne – Chute 1/an • Aide aux soins d’hygiène + incontinence urinaire • DM 2 • Glycémies < 10 mmol/l dans l’ensemble – Qq chiffres autour de 13-14 – Hypoglycémies symptomatiques le matin • Dernière HB1AC = 8% • Dyslipidémie • HTA • TAs entre 110 et 130. • Ostéoporose • MPOC Rationalisation Médicamenteuse • • • • • • • • • • Glyburide 2.5 BID Metformin 1000 mg BID ASA 80 mg die Pantoprazole 40 mg PO die Amlodipine 7.5 mg PO die HCTZ 12.5 mg PO die Alendronate 70 mg PO 1/sem Tiotropium inh Atorvastatin 10 mg PO die Rivastigmine Patch 10 die Quels Ajustements Rx Feriez-Vous ? • Maladie d’Alzheimer • Se déplace avec canne – Chute 1/an • Aide aux soins d’hygiène + incontinence urinaire • DM 2 • Glycémies < 10 mmol/l dans l’ensemble – Qq chiffres autour de 13-14 – Hypoglycémies symptomatiques le matin • Dernière Hb1AC = 8% • Dyslipidémie • HTA • TAs A entre 110 et 130. • Ostéoporose • MPOC • • • • • • • • • • X X X X Glyburide 2.5 BID Metformin 1000 mg BID ASA 80 mg die Pantoprazole 40 mg PO die Amlodipine 7.5 mg PO die HCTZ 12.5 mg PO die Alendronate 70 mg PO 1/sem Tiotropium inh Atorvastatin 10 mg PO die Rivastigmine Patch 10 die RATIONNALISATION MÉDICAMENTEUSE • Réduction de l’espérance de vie avec l’évolution de la démence – Durée nécessaire de l’intervention (en prévention) • Objectifs de traitement à adapter selon le stade de la maladie • • • • • • Prévention? Qualité de vie surtout Réduction de la mortalité moins pertinente Visée symptomatique, à court terme Éviter les complications d’un traitement trop agressif Ex : DM, HTA, DLP • Autres éléments à considérer • Correspondance avec population des études • Perspective socio-économique • Facilité d’administration (dysphagie) INTRODUCTION Sévérité de MA et Pronostic • MCI (MMSE ≥ 26) • • • • 4 ans Répercussions AVQs MA sévère (MMSE 0-10) • • 6 ans Atteinte mnésique / langage / fct exécutives Répercussions AVD MA modérée (MMSE 10-15) • • Plaintes subjectives Atteinte objective Autonome MA légère (MMSE 16-26) • • • 12 ans MA très sévère (MMSE 0) • 2 ans Atteinte de toutes les AVQs / incontinence Mutisme / syndrome d’immobilisation 1 an RATIONNALISATION MÉDICAMENTEUSE • Facteurs de risque vasculaires • • • • Diabète Dyslipidémie Hypertension Fibrillation auriculaire • Ostéoporose • Autres conditions pertinentes (non discutées) • Douleur • Anxiété • Dyspnée (MPOC avancée, etc.) DIABÈTE Prise en Charge Individualisée ÉVALUER le niveau de dépendance fonctionnelle (fragilité) PERSONNALISER les cibles glycémiques en fonction du critère précédent Personne âgée fragile : HbA1C ≤ 8,5 %, et Glycémie pré-prandiale: 5-12 mmol/l Personne âgée en bonne santé: mêmes cibles que pour les personnes plus jeunes ÉVITER toute hypoglycémie dans les cas de trouble cognitif Viser le traitement de l’hyperglycémie symptomatique CHOISIR le traitement antihyperglycémiant avec prudence • prudence particulière avec les sulfonylurées et les thiazolidinédiones • analogues de l’insuline basale plutôt qu’insuline NPH ou insuline humaine 30/70 • insulines prémélangées plutôt qu’un mélange de différentes insulines PRESCRIRE un régime alimentaire normal plutôt que des « régimes pour diabétiques » en centre d’hébergement Réduction des complications macrovasculaires avec le Tx: ≥ 10 ans ACD, Recommandations 2013 2013 La personnalisation des taux cibles d’HbA1C DYSLIPIDÉMIE • Prévention primaire: pas d’indication • Prévention secondaire • Bénéfices cardiovasculaires: 2-3 ans • Bénéfices cérébrovasculaires: ≥ 3 ans • Risques potentiels • Rhabdomyolyse • Myalgies • Néoplasies ? HYPERTENSION ARTÉRIELLE • Bénéfices multiples démontrés avec le Tx • • • • • évènements cardiovasculaires évènements cérébrovasculaires insuffisance cardiaque mortalité cardio/cérébro-vasculaire Durée de Tx : ≥ 2 ans • Cibles thérapeutiques • CHEP /JNC /ESC/ESH : 150/90 • Hypertension systolique isolée : TAd ≥ 60 HYPERTENSION ARTÉRIELLE • Risques Potentiels du Tx • HTOS / chutes • Hypoperfusion chronique • DEG, fatigue, léthargie, somnolence, “confusion” • Prévention des Complications du Tx • Adapter cibles au stade de la maladie • Vérifier TA couchée / debout périodiquement • Rationnalisation Éventuelle • Réduction graduelle des doses • Attention à l’HTA rebond (symptomatique) et surveiller l’insuffisance cardiaque diastolique FIBRILLATION AURICULAIRE • Contrôle de la fréquence • Anticoagulation / prévention AVC • Réduction de ≥ 50% du RR – Durée : ≥ 1 an • Stratification du risque • CHADS2 ≥ 1 • CHA2DS2-VASC ≥ 2 (CHADS2 = 0-1) • Risque d’hémorragie • Comorbidités / polypharmacie / fragilité (plus que trouble à la marche / chutes) • HASBLED OSTÉOPOROSE • Risque de fractures / perte d’autonomie / institutionnalisation/ immobilisation • Prévention • Calcium / Vitamine D: ≥ 18 mois • Traitement / Réduction des fractures • Biphosphonates : ≥ 6 mois • Denosumab : • ≥ 6 mois: densité osseuse • ≥ 3 ans: fractures Rationnalisation Rx Selon le Stade de la Démence • MCI (MMSE ≥ 26) (EspVie = 12 ans) • • • MA légère (MMSE 16-26) (EspVie = 6 ans) • • • • Idem Considérer l’arrêt du Tx hypolipemiant MA sévère (MMSE 0-10) (EspVie = 2 ans) • • • Éviter psychotropes / anticholinergiques Adapter cibles thérapeutiques pour le DM Éviter HTOS / syndrome d’hypoperfusion MA modérée (MMSE 10-15) (EspVie = 4 ans) • • • Éviter psychotropes / anticholinergiques Fct de risque vascluaires / Ostéoporose : objectifs idem à P-A normales Idem Considérer la rationnalisation du Tx hypotenseur MA très sévère (MMSE 0) (EspVie = 1 an) • • • Considérer l’arrêt des traitements de l’OP et l’anticoagulation de la FA Considérer l’arrêt des ChEI Considérer l’arrêt de tous les médicaments à visée non-Sx
