et autres troubles de la conscience

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Comas
et autres troubles de
la conscience
Dr Christophe LENCLUD
http://www.lenclud.net/IFSI
Octobre 2010
LARIBOISIÈRE – FERNAND WIDAL
Ch. L. - Octobre 2010
Rôle propre
de l’IDE
Rôle prescrit
ou en
collaboration
Objectifs
•Savoir reconnaître un coma ou un trouble
de la conscience.
•Savoir pratiquer les gestes d’urgence.
•Savoir préparer une salle d’urgence pour
un patient comateux.
•Connaître les soins infirmiers au patient
comateux.
•Connaître les éléments de surveillance
des patients comateux ou neurologiques.
•Énumérer les principales causes de coma.
•Identifier les difficultés du pronostic.
•Identifier les différents examens et
traitements.
Ch. L. - Octobre 2010
Comas et troubles de conscience
Plan global
1. Comas en général
1.1. Définitions.
1.2. Bases anatomiques et physiologiques.
1.3. Étiologie.
1.4. Rôle propre de l’IDE en urgence.
1.5. Rôle prescrit ou en collaboration en urgence.
1.6. Soins quotidiens au patient comateux.
2. Comas diabétiques.
3. Comas toxiques.
Ch. L. - Octobre 2010
Définition du COMA
Altération importante de la
conscience et de la vigilance.
Concrètement :
•Aucune ouverture des yeux ni poursuite oculaire.
•Aucune réponse verbale.
•Aucune réponse aux ordres simples.
…chez un patient qui respire.
Schnakers, Majerus, Laureys, Diagnostic et évaluation des états de conscience altérée, Réanimation 13 (2004) 368–375
++++
Ch. L. - Octobre 2010
Synthèse :
Étiologie des troubles de conscience
Il y a 3 groupes de causes de coma :
nTraumatique.
oToxique.
pMédical.
Il y a plusieurs causes de coma médical :
nVasculaire.
oInfectieux.
pInflammatoire.
qTumoral.
rMétabolique.
Ch. L. - Octobre 2010
Rôle propre de l’ IDE
nReconnaître l’existence d’un coma ou d’un
trouble de la conscience.
oAssurer les 1ers gestes d’urgence.
pAlerter : médecin ± 2ème IDE.
qAnticiper et préparer la suite de la prise
en charge (gestes médicaux urgents).
rSurveiller le patient.

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Courbe de
Barcroft
ou courbe de
dissociation
de l’Hb
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SpO2lors de l’aggravation respiratoire
PaO2
(pression d’O2
dans le sang
artériel, mmHg)
SpO2 (%)
(détermine
l’oxygénation
des organes)
En-dessous
de 90-92%,
l’aggravation
est beaucoup
plus rapide !
90%
60
mmHg 100 mmHg
97%
oAssurer les 1ers gestes d’urgence : oxygénation
Ch. L. - Octobre 2010
Conscient ?
Ventile ?
Coma
NON
OUI
Libérer les voies aériennes
P.L.S.
Oxygénothérapie
Préparer la suite de
la prise en charge
Surveillance
Médecin,
2ème IDE
Appeler de l’aide
Ch. L. - Octobre 2010
Synthèse :
rôle propre en urgence
nReconnaître le coma.
oGestes d’urgence : LVA, PLS, O2.
pAlerter le médecin.
qPréparer aspiration, ventilation, intubation.
rPerfuser et mesurer la glycémie.
sSurveiller le patient.
Ch. L. - Octobre 2010
Le COMA selon l’échelle de Glasgow
Réponse Motrice :
•6 = Obéit.
•5 = Localise dl.
•4 = Évitement.
•3 = Décortication.
•2 = Décérébration.
•1 = Aucune.
Réponse Verbale :
•5 = Claire, adaptée.
•4 = Confuse.
•3 = Incohérente.
•2 = Incompréhens.
•1 = Pas du tout.
Ouverture des Yeux :
•4 = Spontané.
•3 = A la demande.
•2 = A la douleur.
•1 = Pas du tout.
Coma si Glasgow = 3 à 7 Intubation
Ch. L. - Octobre 2010
Synthèse :
profondeur d’un trouble de conscience
nUn patient comateux n’a :
•Ni ouverture des yeux.
•Ni réponse verbale.
•Ni réponse motrice aux ordres simples.
oL’échelle de Glasgow :
•Évalue ces 3 éléments.
•Est un score de 3 à 15.
¶Coma si Glasgow ≤7.
Ch. L. - Octobre 2010
Rôle prescrit ou en
collaboration :
stratégie globale
Examen clinique médical
Cause immédiatement réversible ?
Réveil rapide et complet ?Intubation trachéale
Surveillance continue
OUI
NON
NON OUI
Traitement des facteurs aggravants (ACSOS)
Traitement spécifique à la cause

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Synthèse :
examen clinique
L’examen clinique du patient comateux
recherche surtout :
nLa profondeur du trouble de conscience.
oLe retentissement respiratoire.
pLes réflexes du tronc cérébral.
qDes signes de localisation.
Ch. L. - Octobre 2010
Synthèse :
Préparer une intubation trachéale
Préparer et vérifier le matériel suivant :
nSource d’oxygène + matériel de ventilation.
oSource de vide + matériel d’aspiration.
pPlateau d’intubation.
Sondes d’intubation.
Lien ou dispositif de fixation.
Anesthésiques : hypnotique + curare.
Ventilateur (réglé par le médecin).
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Les facteurs aggravants
des lésions cérébrales ou de l’ HTIC :
•Les crises épileptiques (avec ou sans convulsions visibles).
Les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique) :
•Hypotension (++++).
•Hypoxémie (++++) ou hypo/hypercapnie (ETCO2).
•Hyperthermie > 37.5°C.
•Hyperglycémie ≥1.5 g/L, hypoglycémie.
•Les déséquilibres hydro-électrolytiques
(surtout l’hyponatrémie), l’anémie (Hb < 10 g/dL).
Prévenir et traiter ++++
Ch. L. - Octobre 2010
Influence des ACSOS :
exemple du trauma crânien grave
•Traumatisme crânien grave…
•+ Hypotension «
Mortalité × 2
•+ Hypoxémie « Mortalité × 2
•+ Hypotension et hypoxémie
«
6% d’évolution favorable !
Ch. L. - Octobre 2010
Hypertension intra-crânienne :
traitement des HTIC graves
•Sédation + ventilation mécanique.
•Préserver la pression artérielle :
PPC = PAM – PIC doit être > 70 mmHg.
•Demi-assis 30°, tête dans l’axe.
•Équilibre glycémique et natrémique.
•Restriction hydrique. Perf : sérum physio.
•Mannitol (perf).
•Éviter la douleur et les stimulations.
•Dérivation ventriculaire externe.
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État de mal convulsif : définition
Crises convulsives continues ou
subintrantes durant ≥5 min.
(crises subintrantes = sans reprise de conscience
entre elles)
Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte
et de l’enfant (nouveau-né exclu). RFE de la SRLF • Outin H, et coll., Réanimation (2009) 18, 4-12.

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Ch. L. - Octobre 2010
Durée totale EME < 60 min
et probabilité faible de lésion cérébrale aiguë
et pas de facteur incontrôlé d’agression cérébrale
et pas d’EME larvé.
Clonazépam 0.015 mg/kg IVDL (1-2 min)
Clonazépam 0.015 mg/kg IVDL (1-2 min)
Convulsions 20 min
ap début
EME tonico-clonique généralisé < 30 min
+ Fosphénytoïne 20 mg/kg IVL + Phénobarbital 15 mg/kg IVL
Convulsions 30 min
ap début
Convulsions 5 min ap début ?
FosphénytoïnePhénobarbital Anesthésie générale
thiopental, propofol ou midazolam
ou
NON
Convulsions 20 min ap Convulsions 30 min ap
OUI OUI
L’état de mal convulsif est une urgence dont
le traitement est minuté.L’algorithme thérapeutique
des recommandations actuelles est donné à titre d’exemple :
Ch. L. - Octobre 2010
Les diagnostics les plus
urgents face à un coma
nArrêt ventilatoire ou cardio-
ventilatoire.
oComa avec retentissement
respiratoire.
pEngagement cérébral.
qHypoglycémie.
Ventilation
Pouls carotidien
Signes de
détresse
respiratoire
Pupilles
Glycémie capillaire
Ch. L. - Octobre 2010
Surveillance infirmière
du patient ayant un trouble de conscience
Signes neurologiques
Autres fonctions vitales
ACSOS
Autres complications
Respiration - Circulation
Respirateur
Infectieuses
De décubitus
Conscience – Pupilles –
Motricité & Convulsions - …
++++
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Coma chez un diabétique :
attitude pratique (médecin + IDE)
Gestes d’urgence
Hypoglycémie
< 0.3 g/L (1.5 mmol/L) ?
NON
Ressucrer
30 à 50 mL de G30% IVD
Réveil rapide et complet ?
C’était un coma hypoglycémique
Rechercher la cause. Poursuivre le
ressucrage. Surveiller.
Poursuivre gestes d’urgence.
Rechercher une autre
cause de coma.
OUI ou INDISPONIBLE
NON
OUI
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Synthèse :
comas diabétiques
nComa hypoglycémique : ressucrage urgent
et durable (mais traiter aussi la cause).
oDeux formes de coma hyperglycémique :
acidocétose et coma hyperosmolaire.
pTous deux donnent une déshydratation et
des troubles hydro-électrolytiques graves
(hyperkaliémie initiale, hypokaliémie
secondaire, dysnatrémie).
Ch. L. - Octobre 2010
Synthèse :
comas toxiques
nNe pas méconnaître un diagnostic
associé (hypoglycémie, traumatisme
crânien, autre toxique…)
oIntoxication = Évolution «Surveiller
pRéveil par antidote = risque de
réaggravation «Surveiller !

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Ch. L. - Octobre 2010
Causes des troubles de conscience
Traumatisme
crânien
Intoxications
aiguës
Causes
médicales
Médicaments pychotropes
Alcool
Stupéfiants
Monoxyde de carbone (CO)
Destruction cérébrale étendue
Hématome
Œdème cérébral Sous dural aigu
Sous dural chronique
Extra-dural
Intra-cérébral
Vasculaire
Infectieux
Inflammatoire
Tumoral
Métabolique
Ch. L. - Octobre 2010
Causes des troubles de conscience
Causes
médicales
Vasculaire
Infectieux
Inflammatoire
Tumoral
Métabolique
AVC hémorragique
AVC ischémique
Thrombo-phlébite cérébrale
Méningo-encéphalite
Abcès cérébral Bactérienne
Virale
Parasitaire
Tumeur cérébrale primitive
Métastase(s) cérébrale(s)
Hypoglycémie
Autres endocrinopathies
Encéphalopathie hépatique
Encéphalopathie urémique
Encéphalopathie respiratoire
Acidocétose diabétique
Coma hyperosmolaire
Hypercapnie
Hypoxie
Troubles hydro-électrolytiques
Coma post-anoxique
Hypo- ou hyperthermie (< 32°C, > 42°C)
Insuffisance surrénale aiguë
(hypothyroïdie, hyperparathyroïdie,
insuffisance antéhypophysaire,
maladies métaboliques rares)
Hyper-Na+, hypo-Na+
Hyper-Ca++, hypo-Ca++
Hémorragie cérébrale
Hémorragie méningée
Etat de mal
convulsif
Hyper-Mg++, hypophosphor.
Syndrome para-néoplasique