3.5. UTILISATION DES ANTI

P LAN
PLAN
INTRODUCTION ..................................................................................... 1
1. L’INFLAMMATION : PHYSIOLOGIE ET
PHYSIOPATHOLOGIE ...................................................................... 4
1.1. DEFINITION.............................................................................. 5
1.2. NOTIONS D'INFLAMMATION AIGUË
ET D'INFLAMMATION CHRONIQUE ................................ 6
1.2.1. INFLAMMATION AIGUE .............................................. 6
1.2.2. INFLAMMATION SUBAIGÜE ...................................... 6
1.2.3. INFLAMMATION CHRONIQUE................................... 6
1.3. MODALITE D’EXPRESSION DE LA REACTION
INFLAMMATOIRE ................................................................. 7
1.4. DIFFERENTES PHASES DE L’INFLAMMATION ............ 8
1.4.1. LA REACTION VASCULO-EXSUDATIVE ................. 9
1.4.1.1. La congestion active ............................................. 9
1.4.1.2. Œdème inflammatoire ........................................... 9
1.4.1.3. Diapédèse leucocytaire .......................................... 11
1.4.2. LA DETERSION .............................................................. 13
1.4.2.1. Détersion interne ................................................... 13
1.4.2.2. Détersion externe .................................................. 15
1.4.3. LA REPARATION ........................................................... 15
1.4.3.1. Le bourgeon charnu .............................................. 15
1.4.3.2. Constitution d'une cicatrice ................................... 16
1.4.3.3. Régénération épithéliale ....................................... 17
1.5. ACTEURS DE LA REPONSE INFLAMMATOIRE ............ 17
1.5.1. LES CELLULES DE L’INFLAMMATION ................... 17
1.5.1.1. Les polynucléaires neutrophiles ............................ 20
1.5.1.2. Les monocytes et macrophages ............................. 22
1.5.1.3. Les polynucléaires éosinophiles ............................ 24
1.5.1.4. Les polynucléaire basophiles et mastocytes .......... 24
1.5.1.5. Les lymphocytes .................................................... 25
1.5.1.5.1. Les lymphocytes T ........................................... 25
1.5.1.5.2. Les lymphocytes B........................................... 27
1.5.2. LES MEDIATEURS DE L’INFLAMMATION ............. 27
1.5.2.1. Le système kininogène-kallicréine –Kinines......... 29
1.5.2.2. Cytokines et facteurs de croissances ..................... 29
1.5.2.3. Facteur d’activation plaquettaire ........................... 30
1.5.2.4. Histamine et Sérotonine......................................... 30
1.5.2.5. Prostaglandine/Thromboxane/leukotriène ............. 30
1.5.2.6. Le système du complément ................................... 32
1.5.2.7. Système de coagulation et de fibrinolyse .............. 34
1.6. MOYENS DE DEFENSE DE L’ORGANISME ..................... 34
1.6.1. MOYENS DE DEFENSE NON SPECIFIQUES ............. 34
1.6.1.1 La barrière cutanéo-muqueuse.............................. 35
1.6.1.2 La réaction inflammatoire..................................... 36
1.6.1.3 La phagocytose ..................................................... 36
1.6.1.4 Le complément ..................................................... 36
1.6.1.5 La fièvre ............................................................... 37
1.6.2. MOYENS DE DEFENSE SPECIFIQUES ....................... 37
1.7. CAUSES DE L’INFLAMMATION EN ODONTOLOGIE .. 38
1.7.1. INFLAMMATION D’ORIGINE PATHOLOGIQUE ..... 38
1.7.1.1 Causes physiques .................................................. 38
1.7.1.2. Causes chimiques................................................. 39
1.7.1.3. Causes infectieuses .............................................. 39
1.7.2. INFLAMMATION D’ORIGINE IATROGENE ............. 40
1.7.2.1. Causes physiques ................................................. 40
1.7.2.2. Causes chimiques................................................. 40
2. LES ANTI-INFLAMMATOIRES ....................................................... 41
2.1. LES ANTI-IFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS ........ 42
2.1.1. GENERALITES ............................................................... 42
2.1.2 CLASSIFICATION GENERALE ..................................... 42
2.1.2.1. Les salicylés ......................................................... 42
2.1.2.2. Les AINS classiques ............................................ 44
2.1.2.3. Les inhibiteurs sélectifs de la COX -2
ou coxibs .............................................................. 45
2.1.3. PHARMACONINETIQUE .............................................. 47
2.1.3.1. Résorption ............................................................ 47
2.1.3.2. Diffusion et distribution tissulaire ....................... 48
2.1.3.3. Biotransformations .............................................. 48
2.1.3.4. Elimination........................................................... 49
2.1.3.5. Classification pharmacocinétique des AINS ....... 49
2.1.4 MECANISME D’ACTION ............................................... 49
2.1.5. INDICATIONS DES AINS .............................................. 55
2.1.5.1. Propriété anti-inflammatoire................................ 55
2.1.5.2. Propriété analgésique ........................................... 55
2.1.5.3. Propriété anti-pyrétique ....................................... 57
2.1.5.4. Propriété anti-agrégante plaquettaire ................... 59
2.1.6. CONTRE INDICATIONS DES AINS ............................. 59
2.1.6.1. Ulcère gastro-duodénal ........................................ 59
2.1.6.2. Hypersensibilité ou allergie aux AINS ................ 59
2.1.6.3. Insuffisance hépatique sévère .............................. 59
2.1.6.4. Insuffisance rénale sévère .................................... 60
2.1.6.5. Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée ....... 60
2.1.6.6. Grossesse et allaitement ....................................... 60
2.1.6.7. Autres contre-indications ..................................... 61
2.1.7. EFFETS INDESIRABLES ............................................... 62
2.1.7.1. Effets gastro-duodénaux ...................................... 62
2.1.7.2. Effets rénaux ........................................................ 62
2.1.7.3. Toxicité sur l’intestin grêle, le côlon
et le rectum .......................................................... 64
2.1.7.4. Réactions cutanéo-muqueuses ............................ 65
2.1.7.5. Risque de favoriser le développement d’une
fasciite nécrosante ............................................... 65
2.1.7.6. Risques cardio-vasculaires .................................. 66
2.1.7.7. Effets hépatiques .................................................. 66
2.1.7.8. Effets sur le système nerveux central .................. 67
2.1.7.9. Complications gynéco-obstétricales .................... 67
2.2. LES ANTI-INFLAMMATOIRES STEROÏDIENS : LES
GLUCOCORTICOÏDES ..................................................... 67
2.2.1. GENERALITES .............................................................. 67
2.2.2 CLASSIFICATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES
STEROÏDIEN ................................................................... 68
2.2.3. PHARMACOCINETIQUE .............................................. 71
2.2.3.1 Voies d’administration.......................................... 71
2.2.3.2. Biodisponibilité et transport plasmatique ............ 73
2.2.3.3 Demi-vie, élimination (formes systémiques) ....... 73
2.2.4. MECANISME D’ACTION .............................................. 74
2.2.5 INDICATION DES AIS ................................................... 76
2.2.5.1 Action anti-inflammatoire ................................... 76
2.2.5.2 Actions anti-allergique et
immuno-suppressive ........................................... 76
2.2.5.3 Actions antimitotique(ou antiproliférative) .......... 76
2.2.6. CONTRE INDICATIONS DES ANTIINFLAMMATOIRES STEROÏDIENS ............................ 77
2.2.6.1. Hypersensibilité à l’un des constituants .............. 77
2.2.6.2. Etat infectieux ...................................................... 77
2.2.6.3. Certaines viroses en évolution ............................. 78
2.2.6.4. Etats psychotiques ............................................... 78
2.2.6.5. Vaccins vivants ................................................... 78
2.2.7. LES EFFETS INDESIRABLES DES AIS ....................... 78
2.2.7.1. Effets métaboliques ............................................. 78
2.2.7.2. Effets sur la réponse immune .............................. 78
2.2.7.3. Effets sur le tractus gastro-intestinal ................... 79
2.2.7.4. Troubles musculosquelettiques............................ 79
2.2.7.5. Effets sur l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien ............................................................ 80
2.2.7.6. Troubles neuropsychiques ................................. 80
2.2.7.7. Troubles cutanés .................................................. 81
2.2.7.8. Troubles oculaires ............................................... 81
2.2.7.9. Complications particulières aux infiltrations ...... 81
2.3. LES ANTI-INFLAMMATOIRES ENZYMATIQUES.......... 82
2.3.1. GENERALITES ............................................................... 82
2.3.2. INDICATIONS ................................................................. 82
2.3.3. CONTRE-INDICATIONS ............................................... 83
2.3.4. EFFETS INDESIRABLES .............................................. 83
3. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES DANS LA
PRATIQUE ODONTOLOGIQUE...................................................... 84
3.1. LESIONS DERMATOLOGIQUES ET LITHIASES
SALIVAIRES .............................................................................. 85
3.1.1. LESIONS DERMATOLOGIQUES DE LA MUQUEUSE
BUCCALE .......................................................................... 85
3.1.1.1. Ulcérations aphteuses .............................................. 85
3.1.1.1.1. Diagnostic .................................................... 85
3.1.1.1.2. Traitement ..................................................... 85
3.1.1.2. Lichen plan .............................................................. 87
3.1.1.2.1. Diagnostic ..................................................... 87
3.1.1.2.2. Traitement ..................................................... 90
3.1.1.3. Pemphigus et pemphigoïde ...................................... 92
3.1.1.3.1 Diagnostic ...................................................... 92
3.1.1.3.2. Traitement ..................................................... 92
3.1.2. LITHIASES SALIVAIRES ................................................ 94
3.2. TRAITEMENT DES DOULEURS AIGUES EN
ODONTOLOGIE ....................................................................... 94
3.2.1. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
POSSIBLE .......................................................................... 94
3.2.2. DIAGNOSTIC POSSIBLE MAIS TRAITEMENT
ETIOLOGIQUE IMPOSSIBLE ........................................ 95
3.2.2.1. Algies inflammatoires aiguës .................................. 95
3.2.2.2. Algies symptomatiques d’une affection
neuropathique aiguë ............................................... 96
3.3. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES
EN PARODONTOLOGIE ....................................................... 96
3.4. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES
EN CHIRURGIE BUCCALE ................................................... 97
3.4.1. LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON
STEROÏDIENS ............................................................... 97
3.4.2. LES CORTICOIDES ...................................................... 99
3.4.2.1 Prévention et traitement des manifestations
Inflammatoires post-opératoires ......................... 99
3.4.2.2. Prise en charge des complications nerveuses et
douleurs neuropathiques postoperatoires ............ 100
3.4.3. LES ENZYMES PROTEOLYTIQUES ......................... 101
3.5. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES
EN ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET EN
ENDODONTIE ......................................................................... 101
3.5.1. CIMENTS D’OBTURATION CANALAIRE
CONTENANT UN ANTI-INFLAMMATOIRE ............ 101
3.5.2. COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS
ENDODONTIQUES ...................................................... 101
3.6. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES
DANS LE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES
DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE
(ATM) ......................................................................................... 103
3.6.1. DEFINITION .................................................................. 103
3.6.2. TRAITEMENT ............................................................... 103
3.7. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN
ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE (ODF)........................... 104
3.8. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN
THERAPEUTIQUE D’URGENCE ........................................ 105
3.8.1. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE
D’ASTHME .................................................................... 105
3.8.1.1. Diagnostic ............................................................. 105
3.8.1.2. Traitement ............................................................ 106
3.8.2. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE REACTION
ALLERGIQUE ............................................................... 106
3.8.2.1. Diagnostic ............................................................. 106
3.8.2.2. Traitement ............................................................ 106
3.8.3. CONDUITE A TENIR DEVANT UN CHOC
ANAPHYLACTIQUE ..................................................... 107
3.8.3.1. Diagnostic ............................................................. 107
3.8.3.2. Traitement ............................................................ 107
3.9. PRECAUTIONS A PRENDRE PAR L’ODONTOLOGISTE
POUR DES PATIENTS AYANT DES PATHOLOGIES
TRAITEES PAR LES ANTI-INFLAMMATOIRES ............ 108
3.9.1. Patients traités par AINS................................................. 108
3.9.2. Patients traités par les corticoïdes ................................... 109
3.9.2.1. Interactions médicamenteuses ............................. 109
3.9.2.2. Risques liés à l’immunodépression ..................... 109
CONCLUSION .......................................................................................... 111
RESUMES.................................................................................................. 114
BIBLIOGRAPHIE
1
I n t r o d u c t io n
2
L
’inflammation est un processus biologique de défense de
l’organisme face aux diverses agressions qu’elles soient
pathologiques ou provoquée par une intervention thérapeutique.
Ainsi, supprimer la réaction inflammatoire ne constitue pas
forcément un acte thérapeutique bénéfique.
Elle se manifeste par des symptômes, décrits dès le premier siècle de
notre ère par Celsius : « tumor » (tuméfaction), « rubor » (rougeur),
« calor » (chaleur), « dolor » (douleur).
Bénéfique pour l’organisme, ce mécanisme universel de défense et de
réparation tissulaire peut être gênant pour le malade en raison de ses
symptômes plus ou moins pénibles locaux et généraux ; ces manifestations
peuvent inciter le praticien à prescrire un anti-inflammatoire.
La thérapeutique anti-inflammatoire est destinée à contrôler l’excès de
réaction aspécifique des tissus et à éviter la transformation de la phase
aigue de l’inflammation en phase chronique.
Les anti-inflammatoires comptent parmi les médicaments les plus
prescrits dans le monde, ils agissent de façons purement symptomatique sur
la réaction aspécifique des tissus face aux différents stimuli phlogogènes
(immuns, infections, microcristaux, traumatismes…).
En odontologie, de nombreuses pathologie bucco-dentaire ainsi
que différents actes pratiqués par le chirurgien-dentiste peuvent provoquer
une inflammation qu’on peut traiter par les Anti-inflammatoires, mais face
à une inflammation, est-il toujours nécessaire de prescrire un antiinflammatoire ou peut-on laisser l’organisme se défendre seul ?
3
Dans ce travail, nous allons donc essayer de répondre aux questions
suivantes :
• Quels sont
les mécanismes mis en jeu dans le processus
inflammatoire ?
• Quelles sont les différentes classes des anti-inflammatoires ?
• Quelles sont
leurs principales indications, contre-indications, et
effets indésirables ?
• Quelle est leur place en odontostomatologie ?
• Et quelles sont les précautions à prendre lors de nos soins chez des
patients traités par ces médicaments pour des pathologies
systémiques ?
4
1. L’inflammation : Physiologie
et physiopathologie
5
1.1. DEFINITION
L'inflammation ou réaction inflammatoire est la réponse des tissus
vivants, vascularisés, à une agression d’origine physique, chimique ou
biologique. (53)
Elle est constituée d’un ensemble complexe de réactions locales et
systémiques mettant en jeu des cytokines, des lymphokines, des
phagocytes, le système du complément et des facteurs hormonaux, dans le
but de limiter les effets de l’agression sur les tissus cibles. (26)
L'inflammation est incontestablement une réaction de défense
bénéfique, ce que démontre l’accroissement du risque et de la gravité des
infections chez les personnes ayant des anomalies génétiques portant sur
l’un des principaux composé du processus inflammatoire. (52)
Parfois l'inflammation peut être néfaste du fait de l'agressivité de
l'agent pathogène, de sa persistance, du siège de l'inflammation, ou encore
de la régulation anormale du processus inflammatoire. (58)
L’inflammation apparaît donc comme une réaction de défense de
l’organisme face à une agression. Elle va se traduire par les 4 signes
cardinaux de CELSE : la rougeur, la chaleur, la tumeur et la douleur.(61)
En fonction de la virulence de l’élément étranger, l’inflammation peut
se dérouler dans des limites raisonnables et l’agresseur est éliminé. Mais
des fois, elle peut être importante et prolongée avec pour conséquence, un
risque d’altération plus ou moins définitive du tissu concerné ; cette
situation s’observe surtout lorsque l’inflammation est consécutive à une
agression microbienne.(61)
6
1.2. NOTIONS D'INFLAMMATION AIGUË ET
D'INFLAMMATION CHRONIQUE
1.2.1. Inflammation aigue
Il s’agit de la réponse immédiate à un agent agresseur, de courte durée
(quelques jours ou semaines). Les inflammations aiguës guérissent
spontanément ou avec une thérapeutique, mais peuvent laisser des
séquelles si la destruction tissulaire est importante.(58)
Ces inflammations correspondent à la mise en jeu des moyens de
défense non spécifiques(barrière cutanéo-muqueuse, phagocytose …)
parfois
associée
à
la
mise
en
jeu
des
moyens
de
défense
spécifiques(réponse immunitaire) pour une courte durée.(53)
1.2.2. Inflammation subaigüe
Cette forme se situe entre la forme aigue et la forme chronique, et
survient quand l’agent causal n’est pas éliminé.
Elle est caractérisée par la formation d’un granulome à partir des
cellules qui composent le foyer inflammatoire.(78)
1.2.3. Inflammation chronique
Il s’agit d’une inflammation n'ayant aucune tendance à la guérison
spontanée et qui évoluent en persistant ou en s'aggravant pendant plusieurs
mois ou plusieurs années(32). On peut distinguer deux types de
circonstances de survenue des inflammations chroniques :
7
• les inflammations aiguës évoluent en inflammations prolongées
subaiguës et chroniques lorsque l'agent pathogène initial persiste
dans les tissus (détersion incomplète) ou lorsqu’une inflammation
aiguë récidive de façon répétée dans le même organe en entraînant
à chaque épisode des destructions tissulaires de moins en moins
bien réparées.(32)
• Les inflammations peuvent parfois se manifester d'emblée sous
une forme apparemment chronique. La phase aiguë vasculoexsudative est passée inaperçue car brève ou asymptomatique.
C'est souvent le cas des maladies auto-immunes, ou d'affections où
les mécanismes dysimmunitaires sont prépondérants (exemple :
hépatite chronique active secondaire à une infection par virus de
l'hépatite B ou C).(58)
1.3. MODALITES D’EXPRESSION DE LA REACTION
INFLAMMATOIRE
En conditions physiologiques, les défenses de l’organisme sont
sollicitées en permanence pour assurer le maintien de l’intégrité du milieu
intérieur : cette réaction d’homéostasie est sans traduction clinique, elle n’a
qu’une traduction morphologique microscopique.
Parfois l'inflammation peut être pathologique : c’est l’inflammation
maladie.(53)
Ce caractère pathologique a comme origine soit :
• l'agressivité particulière de l'agent pathogène,
8
• sa résistance à la mise en jeu des moyens de défense de
l’organisme,
• l’exagération des phénomènes normaux,
• des déficits fonctionnels.
Ce processus comprend :
• des phénomènes généraux, exprimés biologiquement par le
syndrome inflammatoire et cliniquement de façon variable, le
plus souvent par de la fièvre et éventuellement par une
altération de l’état général
• des phénomènes locaux : l'inflammation se déroule dans le
tissu conjonctif vascularisé. Les tissus dépourvus de
vaisseaux (cartilage, cornée) sont incapables de développer
une réaction inflammatoire complète. Les tissus épithéliaux
n'ont pas de rôle actif dans le déroulement de la réaction
inflammatoire mais ils peuvent être altérés par l'agression qui
déclenche l'inflammation puis être réparés au cours de la
phase terminale de l'inflammation. (53)
1.4. DIFFERENTES PHASES DE L’INFLAMMATION
La réaction inflammatoire est un processus dynamique comportant
plusieurs étapes successives :
• La réaction vasculo-exsudative
• La réaction cellulaire (La Diapédèse leucocytaire)
• La détersion
• La phase terminale de réparation et cicatrisation.
9
1.4.1. La réaction vasculo-exsudative
Elle se traduit cliniquement par les quatre signes cardinaux classiques
de l'inflammation aiguë : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur.
Elle comporte trois phénomènes : une congestion active, un œdème
inflammatoire (l'exsudat) et une diapédèse leucocytaire.
1.4.1.1. La congestion active
Il s'agit d'une modification du calibre vasculaire qui apparaît très
rapidement, après une brève vasoconstriction, et consiste en une
vasodilatation artériolaire puis capillaire dans la zone atteinte. Localement,
il en résulte une augmentation de l'apport sanguin et un ralentissement du
courant circulatoire. Les petits vaisseaux sont dilatés et gorgés d'hématies,
bordés d'un endothélium turgescent. La congestion est déclenchée par un
mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs) et l'action de médiateurs
chimiques.(58) (fig.1)
1.4.1.2. Œdème inflammatoire
L’œdème inflammatoire se forme par élévation de la pression
capillaire après ouverture des sphincters pré-capillaires et secondairement
par modification de la perméabilité vasculaire sous l’effet de médiateurs
chimiques, provoquant ainsi le passage dans le tissu conjonctif interstitiel
ou les cavités séreuses d'un liquide appelé exsudat fait d'eau et de protéines
plasmatiques.(53)
10
Figure 1 : Vue microscopique de l’Afflux des polynucléaires
neutrophiles(78)
11
Sa traduction clinique est un gonflement des tissus qui, en comprimant
des terminaisons nerveuses, est responsable de la douleur (également
provoquée
par
certains
médiateurs
chimiques).
Sa
traduction
microscopique est un aspect pâle, peu colorable et distendu du tissu
conjonctif.(58)
Le rôle de cet œdème est :
• l’apport local de médiateurs chimiques et de moyens de
défense (immunoglobulines, facteurs de la coagulation,
facteurs du complément)
• la dilution des toxines accumulées dans la lésion
• la limitation du foyer inflammatoire par une barrière de
fibrine.
1.4.1.3. Diapédèse leucocytaire (Fig. 2)
C'est la migration des leucocytes en dehors de la microcirculation et
leur accumulation dans le foyer lésionnel. Elle intéresse d'abord les
polynucléaires (pendant les 6 à 24 premières heures), puis un peu plus tard
(en 24 à 48 heures) les monocytes et les lymphocytes. Il s'agit d'une
traversée active des parois vasculaires qui comporte plusieurs étapes :
• margination
des
leucocytes
à
proximité
des
cellules
endothéliales, favorisée par le ralentissement du courant
circulatoire.
• adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales, par la mise
en jeu de molécules d'adhésion présentes sur la membrane des
leucocytes et sur l'endothélium.
12
Figure 2 : Diapédèse leucocytaire(78)
13
• passage trans-endothélial des leucocytes. Ils émettent des
pseudopodes qui s'insinuent entre les jonctions intercellulaires
des cellules endothéliales puis les leucocytes traversent la
membrane basale grâce à une dépolymérisation transitoire
provoquée par leurs enzymes.(68)
1.4.2. La détersion (Fig. 3)
Il s’agit de l’élimination des éléments étrangers ou nécrosés qui sont
présents au niveau du foyer inflammatoire.
Elle est réalisée par les polynucléaires neutrophiles(PNN) ayant
migrés jusqu’au site inflammatoire par diapédèse et par les macrophages.
Pour effectuer la détersion, ces cellules utilisent leur capacité de
phagocytose. (53)
La détersion prépare obligatoirement la phase terminale de réparationcicatrisation. Si la détersion est incomplète, l'inflammation aiguë va évoluer
en inflammation chronique.(58)
La détersion s'effectue selon 2 mécanismes :
1.4.2.1. Détersion interne :
Elimination des tissus nécrosés et de certains agents pathogènes
(micro-organismes infectieux, corps étrangers) par phagocytose, tandis que
le liquide d'œdème est drainé dans la circulation lymphatique et résorbé par
les macrophages (pinocytose)
14
Figure 3 : La détérsion( 57)
15
1.4.2.2. Détersion externe
Celle-ci peut s’effectuer soit spontanément ou chirurgicalement :
• spontanément : par liquéfaction de matériel nécrosé (pus,
caséum) et élimination par fistulisation de la peau ou dans un
conduit bronchique, urinaire, ou intestinal.
• chirurgicalement : ce parage est souvent indispensable lorsque
les lésions sont trop étendues ou souillées. (58)
1.4.3. La réparation
Après la détersion, le site inflammatoire est le siège d’une diminution
des réponses vasculaire et cellulaire. Suit une activation du système
fibroblastique avec multiplication cellulaire et synthèse de collagène. La
réparation tissulaire peut prendre deux formes : la régénération et la
cicatrisation. Lorsque la destruction du tissu est partielle, il peut parfois
« régénérer » et retrouver ses fonctions : c’est la régénération.
La cicatrisation, elle, aboutit à un tissu conjonctif néoformé qui
remplace le tissu détruit : la cicatrisation est mutilante. (78)
La phase précoce de la cicatrisation est caractérisée par l'élaboration
de nombreux vaisseaux (angiogénèse).(68)
La réparation tissulaire se déroule en trois étapes qui sont les
suivantes :
1.4.3.1. Le bourgeon charnu
La réparation passe par la constitution d'un nouveau tissu conjonctif
appelé bourgeon charnu qui va remplacer les tissus détruits au cours de
16
l'inflammation. Le bourgeon charnu est formé par 3 constituants présents
en proportion variable au cours du temps :
•
Les leucocytes du tissu de granulation
•
Des fibroblastes et myofibroblastes
•
Des néo-vaisseaux sanguins dont la croissance est dirigée de la
profondeur vers la surface de la lésion.
Ce Bourgeon charnu est constitué de capillaires et d'une matrice
extracellulaire lâche avec quelques leucocytes.
Au début, le bourgeon charnu prend progressivement la place du
granulome inflammatoire : il contient encore de nombreux leucocytes et
possède une matrice extracellulaire lâche, peu organisée, avec une
prédominance de glycosaminoglycanes (dont l'acide hyaluronique), de
collagène de type III et de fibronectine. Puis le bourgeon charnu va
s'enrichir en fibres collagènes de type I, s'appauvrir en fibroblastes, néovaisseaux et leucocytes, et diminuer de volume grâce à l'action contractile
de myofibroblastes. Le bourgeon charnu va progressivement évoluer soit
vers une cicatrice soit vers la reconstitution d'un tissu conjonctif Identique
au tissu préexistant à l'inflammation.(78)
1.4.3.2. Constitution d'une cicatrice
La cicatrice est la marque définitive laissée par le foyer inflammatoire
après la phase de bourgeon charnu. Elle est formée d'un tissu conjonctif
fibreux (prédominance de collagène) prenant la place des tissus
définitivement détruits ; sa structure va se modifier progressivement
pendant plusieurs mois.(58)
17
1.4.3.3. Régénération épithéliale
Elle apparaît parallèlement à la réparation conjonctive. Les cellules
épithéliales détruites sont remplacées par la prolifération des cellules
épithéliales saines situées autour du foyer inflammatoire.(58)
au niveau d'un revêtement (peau, muqueuses), l'épithélium
régénère, depuis la périphérie jusqu'au centre de la perte tissulaire, dès lors
que celle-ci est comblée par le bourgeon charnu. Cette régénération peut se
faire sur un mode métaplasique (exemple : régénération de l'épithélium
cylindrique bronchique sous la forme d'un épithélium malpighien) ou un
mode atrophique avec disparition de certaines fonctions spécialisées
(exemple : disparition de cils vibratiles).(57)
au niveau d'un parenchyme (foie, glandes exocrines, rein...) : la
qualité de la régénération épithéliale dépend d'une part de l'importance de
la destruction initiale du tissu (et notamment de l'intensité de la destruction
de la trame conjonctive de soutien) et d'autre part du pouvoir mitotique des
cellules épithéliales.(58)
1.5. ACTEURS DE LA REPONSE INFLAMMATOIRE
1.5.1. Les cellules de l’inflammation (Fig. 4)
Le
foyer
inflammatoire
s'enrichit
rapidement
en
cellules
provenant :(57)
du sang (polynucléaires, monocytes et lymphocytes) Après
diapédèse, ces cellules quittent le territoire péri-vasculaire et migrent vers
le foyer lésionnel par Chimiotactisme.
18
Polynucléaires neutrophiles
Figure 4 : Vue microscopique des cellules de l’inflammation(58)
19
Les agents chimiotactiques, produits par les tissus altérés, par des
bactéries et par les leucocytes déjà présents dans le foyer inflammatoire
(leucotriène B4, interleukine-8, C5a…), se fixent sur des récepteurs
membranaires des leucocytes, ce qui conduit à l'activation du cytosquelette
et à la mobilisation du leucocyte.
du tissu conjonctif local (fibroblastes, cellules endothéliales,
mastocytes et macrophages résidents) Localement des cellules vont se
multiplier (fibroblastes, lymphocytes, cellules endothéliales, et à un
moindre degré macrophages) et des cellules vont se transformer ou se
différencier :
• Accumulation de polynucléaires dont la durée de vie est courte
(3-4 jours). Leurs enzymes sont libérées dans le foyer inflammatoire.
L'apport de nouveaux neutrophiles doit être soutenu dans les phases
initiales de l'inflammation par une production hématopoïétique accrue.
• Les monocytes deviennent des macrophages activés capables de
phagocytose, de sécrétion de nombreux médiateurs et de coopération avec
les lymphocytes B pour le développement de la réaction immunitaire
(présentation de molécules antigéniques aux lymphocytes). Leur durée de
vie est plus longue que celle des polynucléaires.
• Transformation des lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des
immunoglobulines.
•
Activation
des
lymphocytes
T:
sécrétion
de
nombreux
médiateurs ; acquisition de propriétés cytotoxiques ; coopération avec les
lymphocytes B.
20
• Modification des fibroblastes en myofibroblastes : acquisition de
propriétés contractiles et de synthèse des constituants de la matrice extracellulaire.
La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps :
Les polynucléaires sont le stigmate morphologique de l'inflammation aiguë
mais généralement après quelques jours ou semaines d'évolution, le
granulome inflammatoire contient plus de cellules inflammatoires
mononuclées que de polynucléaires : il s'agit des macrophages et des
cellules de la réponse immune (lymphocytes et plasmocytes), puis
progressivement, sous l'influence de facteurs de croissance, le tissu de
granulation s'enrichit en fibroblastes et en cellules endothéliales formant
des néo-vaisseaux. La composition du tissu de granulation varie aussi en
fonction de la cause de l'inflammation : un type cellulaire peut prédominer
sur un autre.(57)
1.5.1.1. Les polynucléaires neutrophiles (Fig. 5)
Les neutrophiles sont des cellules circulantes qui migrent par
diapédèse, de la microcirculation vers le site inflammatoire. (53)
Ils constituent la première ligne de défense de l’organisme, son rôle
principal est la phagocytose de corps étrangers et de bactéries. Dans le
sang, ils sont repartis en deux secteurs, le secteur circulant et le secteur
marginal où ils adhèrent à l’endothélium vasculaire ; leur séjour intra
vasculaire est bref, puisque 50% d’entre eux ont quitté la circulation au
bout de 12 heures, mais leur présence dans les tissus peut durer une dizaine
de jours.
21
Figure 5:les phases de la phagocytose pour un polynucléaire
neutrophile (79)
22
Depuis les tissus, les polynucléaires neutrophiles (PNN) ne retournent
jamais dans la circulation car ils sont détruits sur place ou dans les
ganglions par les macrophages. (8)
Les PNN ont une fonction de bactéricidie par production de radicaux
libre et d’enzymes bactéricides (lactoferrine, lysozyme).
1.5.1.2. Les monocytes et macrophages
Les monocytes représentent 2 à 10 % des leucocytes. Ce sont des
cellules
jeunes
qui
possèdent
toutes
les
activités
migratoires,
chimiotactiques, phagocytaires et sécrétoires nécessaires à leur fonction.
A terme, ils migrent dans les tissus où ils se différencient en
macrophages tissulaires multifonctionnels (Tableau 1).
Les monocytes et macrophages sont des cellules phagocytaires. Ils
libèrent des espèces réactives de l’oxygène, des enzymes hydrolytiques ou
des protéases qui contribuent à la destruction d’éléments étrangers. Ils
interviennent particulièrement dans l’amplification de l’inflammation par
une libération massive de cytokines inflammatoires (TNF-α, IL-1β, IL-6,
IL-12),
de
facteurs
chimiotactiques
(IL-8),
de
prostaglandines
(Prostaglandine) ou de leucotriènes (LT) (essentiellement PGE2 et LTB4)
qui contribuent au recrutement et à l’activation d’autres cellules
immunitaires. (57)
Par une libération plus tardive de cytokines anti-inflammatoires
comme l’interleukine 10 (IL-10), ils contribuent à rétablir l’homéostasie au
niveau du foyer inflammatoire.
23
Noms de cellules phagocytaires
Localisation
Histyocyte
Thymus, rate et ganglions
Cellule de Kupffer
Foie
Macrophage alvéolaire et interstitiel
Poumons
Cellules microgliales
Système nerveux
Macrophage
Plèvre et péritoine
ostéoclaste
Tissu osseux
Astrocyte
Cerveau
Cellules de langerhans
Peau
Tableau 1 : principales cellules appartenant au système
phagocytaire(8)
24
Les monocytes sont considérés comme les cellules pivots de
l’inflammation chronique. Ils jouent un rôle prépondérant dans la
destruction tissulaire et l’entretien du processus inflammatoire.(57)
1.5.1.3. Les polynucléaires éosinophiles
Les éosinophiles résident essentiellement au niveau tissulaire, tout
particulièrement dans les muqueuses, le tube digestif, les poumons et la
peau. Ils sont considérés comme intervenant principalement dans la
cytotoxicité des parasites et dans les réactions allergiques. De façon
analogue au PNN, les éosinophiles se collent à l’endothélium vasculaire,
par diapédèse pénètrent dans les tissus, où l’interaction avec des cytokines
aboutit à un état d’activation et induit la production et la libération dans le
milieu extracellulaire de nombreux médiateurs comme le facteur
d’activation plaquettaire (PAF) et les leucotriènes B4 (LTB4), une grande
variété de cytokines pro-inflammatoires [IL-1, IL-6, Interféron-γ (IFN-γ),
TNF-α] ainsi que des chimiokines comme l’IL-8 , participant ainsi à la
cytotoxicité, à la phagocytose et à la régulation de la réponse inflammatoire
et immunitaire. (8)
1.5.1.4. Les polynucléaire basophiles et mastocytes
Ces deux types cellulaires sont habituellement regroupés du fait de
leur propriété de stockage de grandes quantités d’histamine et de la
présence à leur surface de récepteurs aux immunoglobulines E (IgE). Leurs
rôle majeur et commun se situe donc dans l’hypersensibilité de type 1 à
IgE : allergie, asthme, anaphylaxie.(8)
25
Les mastocytes se situe principalement dans les tissus proches de
l’extérieur de l’organisme alors que les polynucléaires basophiles sont des
cellules circulantes qui, par diapédèse, traverse la paroi endothéliale pour
atteindre les tissus et accomplir sa fonction.(53)
Le stimulant principal des basophiles est l’IL3. On remarque que le
polynucléaire basophile est le seul leucocyte qui n’est pas stimulé par le
TNF.(8)
Leur activation aboutit à une dégranulation et à la production de
différents médiateurs : PAF, histamine, protéoglycanes, prostaglandines
(PG), leucotriènes (Lk) et cytokines.(8)
1.5.1.5. Les lymphocytes (Fig.6)
1.5.1.5.1. Les lymphocytes T
Ils sont appelés lymphocytes T car ils migrent dans le thymus où
s’effectuent les différentes étapes de leur maturation.(8)
Il existe deux populations principales de lymphocytes T aux rôles bien
différents :
- Les lymphocytes T CD4 auxiliaires ou Helpers qui jouent un rôle
majeur dans le contrôle de la réponse immunitaire qu’elle soit humorale,
par activation de la prolifération et de la différenciation des lymphocytes B
en plasmocytes sécréteurs d’anticorps, ou qu’elle soit cellulaire, par
stimulation des lymphocytes T cytotoxiques ;
- Les lymphocytes T CD8 dits cytotoxiques ou suppresseurs ont pour
rôle d’éliminer les cellules infectées par un agent pathogène notamment
viral.
26
Figure 6 : Vue microscopique des Lymphocytes(78)
27
Ils possèdent à leur surface des récepteurs spécifiques pour la
reconnaissance des antigènes, et une fois actives, sont capables de produire
des cytokines, dont des chimiokines.
1.5.1.5.2. Les lymphocytes B
Les lymphocytes B sont la mémoire de l’immunité acquise. Leur
maturation et différenciation s’effectuent dans la moelle osseuse. Ils sont
caractérisés par la présence d’une immunoglobuline (Ig) membranaire qui
possède une fonction de récepteur pour l’antigène.
Les lymphocytes B sont à l’origine de la réaction immunitaire à
médiation humorale par différenciation, après activation, en plasmocytes
sécréteurs d’anticorps.(8)
D’autres lymphocytes ne sont ni T ni B, ce sont les cellules « naturel
killer » qui ont une action cytotoxique.
1.5.2. Les médiateurs de l’inflammation (Fig. 7)
Leurs caractéristiques principales sont :
• Leur présence dans le plasma sous forme de précurseurs,
• Leurs multiples systèmes à actions complémentaires ou
antagonistes,
• Leur rôle à la fois dans le déclenchement et l’entretien de
l’inflammation.
28
Figure 7: Médiateurs de l’inflammation susceptibles d’activer ou de
sensibiliser les nocicepteurs après une lésion tissulaire(59)
29
1.5.2.1. Le système kininogène-kallicréine -Kinines
Ce sont des Polypeptides à action vasoactive formés à partir du
kininogène plasmatique grâce à l’action d’enzymes : les kallicréines. Le
membre le plus important de cette famille de polypeptides est la
bradykinine. Les kinines sont de puissants vasodilatateurs activés dans la
première heure de la réaction inflammatoire.
Elles augmentent la perméabilité vasculaire et sont la principale cause
de l’œdème lors des réactions inflammatoires. Leur action est puissante
mais brève car leur durée de vie est courte.(53,78)
1.5.2.2. Cytokines et facteurs de croissances
Les cytokines sont des peptides ou des protéines synthétisées
principalement par les monocytes et les macrophages. Les cytokines sont
des protéines de faible poid moléculaire, leur action est essentiellement
locale, Elles agissent par l’intermédiaire de récepteurs membranaires, sur
les cellules qui les produisent (effet autocrine), et sur les cellules proches
(effet paracrine), mais dans certains états inflammatoires, elles passent dans
la circulation systémique et agissent sur des cellules situées à distance
(effet endocrine).(15)
Il s’agit de facteurs de coopération cellulaire qui sont à l’origine de
trois effets principaux : la médiation de l’immunité naturelle (interférons
provoquant une activité antivirale non spécifique), la stimulation de
l’hématopoïèse (colony stimulating factors) et la modulation de l’activité
de nombreuses cellules intervenant dans l’inflammation.(53)
30
1.5.2.3. Facteur d’activation plaquettaire
C’est un phospholipide produit par les polynucléaires basophiles et
éosinophiles ainsi que par les macrophages et les plaquettes.
Le
« PAF »
possède
une
grande
diversité
d’action
dans
l’inflammation: il augmente l’adhérence des leucocytes aux cellules
endothéliales et la perméabilité vasculaire, stimule la libération d’acide
arachidonique et de ce fait la synthèse d’eicosanoides, induit la sécrétion de
prostaglandines et leucotriènes, et provoque la libération de sérotonine et
d’histamine par les plaquettes.(8)
1.5.2.4. Histamine et Sérotonine
Ce sont des amines vasoactives. Les polynucléaires basophiles et les
mastocytes libèrent de l’histamine, les plaquettes libèrent de la sérotonine.
Elles ont une puissante action vasodilatatrice, entraînant ainsi une
augmentation de la perméabilité capillaire.(53)
1.5.2.5. Prostaglandine/Thromboxane/leukotriène
(Fig. 8)
Ce sont des dérivés de l’acide arachidonique, Libérés sous l’influence
de la phospholipase A2, soit par la voie des cyclo-oxygénases en formant
des prostaglandines et des thromboxanes, soit par celle des lipo-oxygénases
qui aboutit à la formation de leukotriènes : (15)
• Prostaglandines: vasodilatateurs puissants favorisant l’augmentation
de la perméabilité vasculaire,
31
Figure 8 : Les dérivés de l’acides arachidonique(8)
32
• Leucotriènes : jouant un rôle dans le chimiotactisme des PNN,
favorisant l’agrégation plaquettaire et ayant un effet vasoconstricteur,
• Thromboxane
A2 :
puissant
agrégant
plaquettaire
et
vasoconstricteur.
1.5.2.6. Le système du complément
Le système du complément est un ensemble de protéines synthétisées
par le foie et qui se comporte comme une cascade d’enzymes plasmatiques,
de protéines régulatrices et de protéines provoquant la lyse cellulaire. (7)
La cascade du complément est activée précocement (1à2 heures après
le traumatisme ou l’agression) et la concentration plasmatique de ses
composants retourne a la normal dans un délai d’une semaine. (15)
Le complément possède une partie plasmatique par ses composants et
une partie cellulaire par ses récepteurs de surface ; La partie plasmatique
comporte une vingtaine de protéines dont l’activation se fait par 2 voies : la
voie classique et la voie alterne, et dont la but est d’obtenir la
fragmentation de C3 en C3a et C3b. (8) (Fig.9)
Le complément possède plusieurs rôles : (8)
• le chimiotactisme des PNN,
• la régulation de la réponse immunitaire
• l’opsonisation des bactéries. Certains facteurs du complément
(C3b…) adhèrent aux bactéries facilitant leur phagocytose par
les PNN et les macrophages,
33
Figure 9 : représentation schématique des voies d’activation
du complément(8)
34
• La vasodilatation (C3a : anaphylatoxine) en entraînant la
dégranulation de mastocytes, de polynucléaires basophiles et la
libération d’enzymes vasodilatatrices (histamine..).
1.5.2.7. Système de coagulation et de fibrinolyse
A l’état normal, Ce système est en équilibre.
La coagulation est activée par les agresseurs : une cascade de
protéolyses aboutit à la production de fibrine à partir du fibrinogène. La
fibrine limite le foyer inflammatoire.
La fibrinolyse est activée par la nécrose cellulaire : la plasmine
dégrade la fibrine en produisant des produits de dégradation de la fibrine
(PDF).(53)
1.6. MOYENS DE DEFENSE DE L’ORGANISME
Ils sont de 2 types :
• Statiques : La peau et les muqueuses
• Mobiles : Les cellules mobiles : polynucléaires (PN),
macrophages, lymphocytes.
1.6.1. Moyens de défense non spécifiques
Leurs caractéristiques sont :
• Mise en jeu rapide (clinique aiguë)
• Déclenchement non sélectif (n’importe quel agent agresseur)
• Absence de reconnaissance immunologique préalable de
l’agresseur
35
• Réponse cellulaire rapide (à polynucléaires)
• Réponse vasculaire rapide (phénomènes vasomoteurs)(53)
Cette défense non spécifique est assurée par :
1.6.1.1. La barrière cutanéo-muqueuse
• protection physique :
- La peau est une barrière très efficace car sa partie
superficielle (épiderme) est constituée de cellules imprégnées
de kératine, qui constituent la couche cornée : Elle rigidifie sa
surface et la rend imperméable à la plupart des microorganismes pathogènes. Cette barrière n’est plus efficace à la
moindre effraction cutanée.
- Les muqueuses sont beaucoup moins efficaces d’où la
fréquence des infections respiratoires, urinaires ou génitales.
• protection biochimique :
- le sébum joue un rôle de film protecteur et les acides gras ont
un effet bactéricide.
- les muqueuses, grâce à leur mucus, elles protègent et
permettent l’élimination permanente des bactéries exogènes
(ex : salive).
• protection biologique : Les muqueuses abritent une importante
flore commensale dont le rôle est de résister à l’infection par :
- Une
stimulation
permanente
du
système
immunitaire
disséminé le long des muqueuses, ex : tube digestif et
muqueuse respiratoire.
36
- L’effet de barrière : cette flore rentre en compétition avec les
bactéries étrangères et sécrète des substances à effet antimicrobien empêchant ainsi l’implantation des bactéries
exogènes.(80)
1.6.1.2. La réaction inflammatoire
La réaction inflammatoire constitue le premier symptôme de
l’infection, elle assure donc une défense de l’organisme lors de
l’introduction d’un élément étranger dans ce dernier par le biais de ses
différentes réactions vasculaires et cellulaires.(81)
1.6.1.3. La phagocytose :
Elle est assurée à la suite de réactions inflammatoires locales, par
différentes cellules : polynucléaires, macrophages tissulaires…
Les antigènes exercent un chimiotactisme sur les polynucléaires
grâces aux substances chimiques qu’ils émettent. Les polynucléaires
passent alors du sang vers les tissus par diapédèse et vont ainsi pouvoir
phagocyter les antigènes. Leurs actions sont relayées par celles des
macrophages tissulaires.(81)
1.6.1.4. Le complément :
Le complément possède un
rôle bactériolytique, ainsi qu’une
capacité d’attirer les polynucléaires en facilitant la diapédèse et en
favorisant la phagocytose.(80)
37
1.6.1.5. La fièvre :
Son rôle est d’inhiber la multiplication bactérienne en diminuant la
disponibilité de certains oligo-éléments comme le fer ou le zinc qui sont
nécessaires aux bactéries. Elle favorise également la prolifération des
lymphocytes.(80)
1.6.2. Moyens de défense spécifiques
Leurs caractéristiques sont : (61)
• Mise en jeu plus tardive et de plus longue durée (clinique
chronique)
• Sensibilisation préalable et mise en jeu d’une réaction
immunitaire
• Réponse
cellulaire
lente :
macrophages,
lymphocytes,
plasmocytes, fibroblastes
• Réponse vasculaire lente : néoangiogenèse
Cette défense est assurée par tous les leucocytes. Ils sont répartis en 2
familles :
• les polynucléaires : neutrophiles, éosinophiles et basophiles.
Ces cellules rentrent en contact avec le germe et assurent sa
phagocytose, quand ces cellules meurent, elles forment le pus.
•
les mononucléaires : les lymphocytes et les monocytes. Les
lymphocytes vont organiser le combat en fabriquant des
médiateurs chimiques.
On distingue classiquement 2 types de réponses immunitaires :
• la réponse immunitaire à médiation humorale (RIMH)
38
• la réponse immunitaire à médiation cellulaire (RIMC)
Les deux réponses immunitaires s’expriment en synergie dans
l’organisme, mais selon la nature de l’allergène, l’une des deux sera la
mieux adaptée et donc la plus efficace.(80)
1.7. CAUSES DE L’INFLAMMATION EN ODONTOLOGIE
L’inflammation peut être d’origine pathologique ou être consécutive à
un acte effectué par le praticien.
En odontostomatologie, elle peut toucher les muqueuses de la cavité
buccale, la pulpe dentaire, l’os alvéolaire et le desmodonte.(11)
L'inflammation peut être causée par des agressions physiques,
chimiques, ou infectieuses.
1.7.1. Inflammation d’origine pathologique
1.7.1.1 Causes physiques
Il s’agit essentiellement des causes traumatiques ; les traumatismes
dentaires, de la contusion à la fracture dentaire avec exposition pulpaire,
peuvent être source d’inflammation pulpaire.
Les tissus parodontaux peuvent également être touchés par des
traumatismes.
D’autres causes peuvent générer une inflammation à noter : les chocs
thermiques ou électriques, les radiations, les brûlures, et la pénétration de
corps étrangers.(58)
39
1.7.1.2. Causes chimiques
L’ingestion de produits toxiques va créer une inflammation de la
muqueuse buccale.
1.7.1.3. Causes infectieuses
Certaines bactéries présentes dans la plaque dentaire sont à l’origine
du processus carieux qui provoque une inflammation pulpaire dés le début
de l’atteinte carieuse. On notera en particulier l’action de Streptococcus
mutans dans l’initiation de la carie, puis celle de Lactobacillus casei dans
son évolution.
L’inflammation pulpaire est causée par la diffusion de produits
bactériens à travers les tubuli dentinaires. Cette pulpite est réversible si la
lésion carieuse est traitée suffisamment tôt.
Quand
la carie évolue, l’inflammation devient irréversible puis
s’ensuie la nécrose. A ce stade, l’inflammation gagne les tissus périapicaux avec la formation d’un abcès.
D’autres bactéries de la flore buccale, des bactéries Gram
négatif,
comme
Porphyromonas
gingivalis
et
Actinobacillus
actinomycetemcomitans, ont une action sur les tissus parodontaux et sont à
l’origine d’une inflammation gingivale qui peut évoluer ensuite en
parodontite en l’absence de traitement.(72)
40
1.7.2. Inflammation d’origine iatrogène
1.7.2.1. Causes physiques
Les actes de chirurgie buccale porte atteinte à l’intégrité des tissus
parodontaux, provoquant ainsi une réponse inflammatoire aigue au niveau
du site d’intervention.
Certains actes d’odontologie conservatrice, s’ils sont mal menés,
peuvent également induire une inflammation, tel un traitement radiculaire
insuffisant ou dépassant l’apex.
De
plus,
nos
manœuvres
instrumentales
sont
génératrices
d’inflammation pulpaire : température trop élevée, pression trop importante
et vibrations causées par l’utilisation d’instruments rotatifs.
La radiothérapie ou la chimiothérapie lors du traitement des cancers
sont aussi incriminées dans la genèse d’une inflammation des muqueuses
buccales. Ces mucites sont très fréquentes lors de ces traitements.(58,59)
1.7.2.2. Causes chimiques
Les produits caustiques, notamment l’hypochlorite de sodium utilisé
comme solution d’irrigation en endodontie, peuvent générer une
inflammation au niveau des tissus péri apicaux quand ils diffusent au-delà
de l’apex, et surtout lorsque leur concentration est trop élevée.(58)
41
2 . L e s a n t i-in f l a m m a t o ir e s
42
2.1. LES ANTI-IFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS
2.1.1. Généralités
Médicaments dépourvus de noyau stéroïde, ce sont des Acides
faibles ; Liposolubles, et de faible poids moléculaire ce qui facilite leur
absorption par la muqueuse digestive. (24)
Il en existe de très nombreuses molécules. Ces médicaments sont
l’une des classes thérapeutiques les plus utilisées dans le monde. Leur
bénéfice thérapeutique est cependant limité par la survenue d’effets
indésirables potentiellement graves. (59)
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont comme principal
mode d’action l’inhibition de la synthèse des prostaglandines (PG) par
inhibition d’une enzyme : la cyclo-oxygénase (COX).(10)
2.1.2. Classification générale
Les AINS regroupent en fait trois classes thérapeutiques inhibant la
COX : les salicylés, les AINS classiques et les coxibs.
2.1.2.1. Les salicylés (Fig 10)
Ce sont des dérivés de l’acide acétylsalicylique, ils sont représentés
par l’aspirine à faible dose (inférieure ou égale à 300 mg/j). (10)
Les salicylés inhibent la synthèse du thromboxane A2(TxA2) en
bloquant irréversiblement et sélectivement l’activité de la COX1
plaquettaire.
Cette action est prolongée (une semaine), car les plaquettes sont
anucléés et ne synthétisent pas de nouvelle COX1. (68)
43
Acide niflumique
Ibuprofène
Piroxicam (oxicam)
Phénylbutazone (pyrazolés)
Figure 10 : structures chimiques de quelques familles d’AINS(57)
44
2.1.2.2. Les AINS classiques (Fig 10)
Les AINS classiques inhibent l’activité des deux isoformes COX1 et
COX2 sans sélectivité significative. (68)
2.1.2.2.1. Les dérivés Arylcarboxyliques :
Cette famille est représentée par les dérivées propioniques ou acétates
(ibuprofène, acide tiaprofénique, fénoprofène, kétoprofène, et naproxène).
(59)
Ils sont utilisés dans les lombalgies, les rhumatismes, les traumatismes
de l’appareil locomoteur.
L’ibuprofène est inscrit sur la liste des médicaments essentiels de
l’organisation mondiale de la santé (OMS).(18)
2.1.2.2.2. Les dérivés oxicams :
Cette famille comporte le Meloxicam, le Piroxicam et le Tenoxicam.
Ils inhibent la migration cellulaire dans le foyer inflammatoire et
l’agrégation plaquettaire. Leurs indications restent restreintes au traitement
de la douleur et de l’inflammation rhumatismale.(18)
2.1.2.2.3. Les fénamates :
Ces médicaments ont pour principe actif l’Acide niflumique
(NiflurilR) et l’acide méfénamique. Ils sont prescrits dans les algies
neuromusculaires.(59,18)
45
2.1.2.2.4. Les indoliques et dérivés :
Comprennent l’Indometacine et le Sulindac, qui sont prescrits aux
doses orales quotidiennes de 75à 150mg dans les affections rhumatismales,
polyarthrite rhumatoides, la goute… (18)
2.1.2.2.5. Les pyrazolés :
Leur principe actif le Phenylbutazone qui est très actif dans les
affections rhumatismales sur les symptômes articulaires, l’œdème,
l’hyperthermie et l’hyperesthésie. (18)
2.1.2.2.6. Nimésulide :
Le Nimesulide est commercialisé sous le nom de AULIN.
2.1.2.3. Les inhibiteurs sélectifs de la COX -2 ou
coxibs (Tableau 2)
Ces molécules ont pour spécificité d’inhiber exclusivement la COX-2
sans affecter significativement l’activité COX1, mais elles perdent
partiellement cette sélectivité aux doses thérapeutique les plus élevées.(64)
Les coxibs auraient une efficacité équivalente aux autres AINS au
niveau antalgique et anti-inflammatoire.
En effet, si ces molécules permettent de limiter les complications
digestives en préservant la COX1, ce qui est parfois contesté, elles
semblent avoir des actions sur l’agrégation plaquettaire. (59)
46
DENOMINATION COMMUNE
AINS
SPECIALITES
INTERNATIONALE
SALICYLES
DERIVES
ARYLCARBOXYLIQUES
ACIDE ACETYLSALICYLIQUE
ANTIGRIPPINE,ASAFARM,ASPIRI
NE(PROMOPHARM ET VITAMINEE
TAMPONEE), ASPRO,
CATALGINE,CEPHYL, PARASPHAN,
SEDERGINE, SORBALCA
LYSINE
ACETYLSALICYLIQUE
ASPEGIC,LISASPIN,KARDEGIC
ACECLOFENAC
ACIDE TIAPROFENIQUE
ALMINOPROFENE
DICLOFENAC
AIRTAL
TIAGAM, SURGAM, MOLGAM
MINALFENE
VOLTARENE, XENID, ARTOTEC,
CATAFLAM, CLOFENE,
DICLOBREL, DICLOMAX,
DICLOPHARMA, DIFAL, FENAC,
PHARMAFLAM
FLURBIPROFENE
IBUPROFENE
OCUFEN, CEBUTID
AGIFENE, ALGANTIL, ANALGYL,
ANTARENE, BRUFEN, DOLGIT,
IBUPHIL, INTRALGIS, NOFENE,
RHUMIX, TRIFENE
KETOPROFENE
FLEXEN, KETOFLEX, KETUM,
PROFENID, BI-PROFENID,
ORUVAIL, TOPREC
LES DERIVES OXICAMS
NAPROXENE
MELOXICAM
PIROXICAM
FENAMATES
TENOXICAM
ACIDE NIFLUMIQUE
INDOMETACINE
ALGIXENE, NAPROSYNE
MOBIC
BREXIN, FELDENE, OXIDEN,
PIROXAM, REMOX, RIACEN,
ROXAM, SOLICAM, ZILDAM,
ZOFORA,
DOXICAN, TILCOTIL
NIFLURIL, RHEUMON
IDOL, INDOBIOTIC, INDOLAN,
INDOLIQUES ET
DERIVES
PYRAZOLES
NIMESULIDE
COXIBS
INDOPHARM
ACEMETACINE
RANTUDIL (FORT ET RETARD)
PHENYLBUTAZONE
NIMELUSIDE
ALPHA-KADOL, BUTAZOLIDINE
CELECOXIB
CELEBREX, VOXCIB
AULIN
Tableau 2 : Les différents AINS (Dénomination commune
internationale (DCI) et spécialités).(39)
47
2.1.3. Pharmacocinétique
Les propriétés pharmacocinétiques des AINS sont directement liées à
leur caractère acide faible et à la liposolubilité de leur forme non ionisée.
2.1.3.1. Résorption
Entérale :
On privilégie la voie orale parce qu’elle assure une résorption
pratiquement complète du principe actif. La prise d’AINS pendant le repas
ralentit leur vitesse d’absorption, sans affecter leur biodisponibilité, et
améliore parfois leur tolérance digestive fonctionnelle, sans diminuer leur
effet ulcérogène.
Après administration orale, les AINS ont une bonne biodisponibilité
(de l’ordre de 70 à 80%).
L’absorption digestive des AINS du fait de la liposolubilité de leur
forme non ionisée est rapide et complète. (70)
La voie rectale permet en outre une résorption plus lentement et
irrégulière que la voie orale conventionnelle et peut entrainer une anorectite
(inflammation de l'anus et du rectum).(65)
Parentérale :
Celle-ci offre également une absorption rapide et complète des AINS.
La voie intramusculaire est caractérisée par une grande rapidité
d’action, elle est ainsi destinée aux situations d’urgence. Son emploi réitéré
expose aux nécroses musculaires.
48
La voie intraveineuse est parfois nécessaire ou souhaitable dans
certaines situations, du fait de sa rapidité et son efficacité, notamment en
postopératoire. (65)
2.1.3.2. Diffusion et distribution tissulaire (Tableau 3)
Les AINS diffusent largement dans la plupart des tissus et fluides de
l’organisme où ils exercent leurs effets, et ceci grâce à leur caractère acide
faible, De même ils traversent le placenta et diffusent dans le lait
maternel.(70) La fraction ionisée des AINS est liée à plus de 95% à la
sérumalbumine, elle entre en compétition avec des médicaments partageant
les
mêmes
sites
de
liaison,
et
augmente
leur
fraction
libre
pharmacologiquement actives ce qui peut entraîner des effets indésirables.
Le volume de distribution des AINS est faible (0,1 à 0,2 ml par kg),
en raison de leur caractère acide faible. (65)
2.1.3.3. Biotransformations
La dégradation des AINS est essentiellement hépatique dans la les
microsomes du foie. Les AINS peuvent subir des réactions d’oxydation,
d’hydrolyse
ou
de
conjugaison :
principalement
des
glucurono-
conjugaisons et mercapto-conjugaisons.(65)
Les réactions d’hydrolyse se déroulent dans la muqueuse digestive, le
plasma, le liquide synovial et le foie.
Les métabolites qui proviennent de ces dégradations sont dans la
majorité des cas, dépourvus d’activité anti-inflammatoire, à l’exception de
certains, comme l’acide salicylique. (70)
49
2.1.3.4. Elimination
La principale voie d’élimination des AINS est la voie rénale. Elle se
fait soit par filtration glomérulaire, soit par excrétion tubulaire. Les vitesses
d’élimination sont différentes en fonction des composés utilisés. Les demivies plasmatiques de chaque molécule déterminent alors la fréquence
d’administration du médicament. Certains AINS, comme l’indométacine et
les fénamates, ont une élimination biliaire et subissent un cycle entérohépatique. (65) En somme toute, les AINS ont donc les caractéristiques
pharmaco-cinétiques suivantes :
• Absorption digestive totale et rapide
• Un faible volume de distribution
• Des biotransformations essentiellement hépatiques provoquant
l’inactivation du médicament
• Une élimination principalement rénale
2.1.3.5. Classification pharmacocinétique des AINS
La classification chimique des AINS s’avère peu utile sur le plan de la
prescription pratique courante. Il est en effet plus important de connaître
leur demi-vie d’élimination qui conditionne directement leur fréquence
d’administration (Tableau 3).
2.1.4. Mécanisme d’action des AINS (Fig.11)
Les AINS représentent une classe médicamenteuse très hétérogène
d’un point de vue chimique mais particulièrement homogène d’un point de
vue pharmacologique (mécanisme d’action, effets indésirables, contreindications…).
50
Classe des AINS
Molécules
AINS à demi-vie courte <6h
ibubrofène, Kétoprofène,
Imposant 2à3 administrations
flurbiprofène, Diclofénac, acide
journalières.
niflumique, Indométacine
AINS à demi-vie intermédiaire
Naproxène, Sulindac,célécoxib
(entre 6 à 24 heures)
AINS à demi-vie longue (>
Phénylbutazone, Oxicams
24heures)
ne nécessitant qu’une seule prise
Tableau 3 : Classification pharmacocinétique des AINS.(6)
51
Figure 11 : Mode d’action pharmacologique des AINS(3)
52
Leur principale propriété pharmacodynamique consiste à inhiber
l’activité des cyclooxygénases (COX) indispensable à la synthèse des
prostaglandines. Les cyclooxygénases (ou prostaglandine G/H synthétases)
sont des protéines bifonctionnelles, possédant une première action
cyclooxygénase
sur
l’acide
arachidonique
qu’elle
transforme
en
prostaglandine G2, puis une activité d’hydroperoxydase (HOX) permettant
la conversion de la prostaglandine G2 en prostaglandine H2. (59)
En fonction du tissu et du type cellulaire où les prostaglandines
primaires sont produites, elles sont métabolisées par des isomérases et des
synthétases spécifiques du tissu en différentes formes de prostaglandines et
en tromboxane A2. (Fig 12)
Deux isoformes de la COX (COX-1 et COX-2) ayant une structure, un
schéma d’expression et une fonction différents ont été mises en évidence :
une isoforme dite “constitutive”, la COX1 et une isoforme dite
“inductible”, la COX2.(Tableau 4)
• La COX1 est présente dans la plupart des tissus, elle catalyse la
formation de prostgalnadines, la thromboxaneA2, et la prostacycline PGI2
Elle intervient dans de nombreux processus physiologique :
vasodilatation artérielle, agrégation plaquettaire, diminution de l’acidité
gastrique, augmentation de la sécrétion du mucus gastrique. (59)
• La COX2 est principalement exprimée lors des processus
inflammatoires, où elle permet la synthèse de PGE2. (59)
Elle est présente au sein des plaques d’athérome, sur les membranes
des macrophages et des cellules musculaires lisses. Elle conduit à la
libération de prostaglandines ayant un rôle pathologique : fièvre, douleur,
inflammation, prolifération cellulaire…etc.(10)
53
Figure 12 : Synthèse des différentes prostaglandines à partir de l’acide
arachidonique (COX : cyclooxygènase, HOX : hydroperoxydase)(59).
54
Caractéristiques
Cox 1
Cox 2
Localisation
Chr 9
Chr 1
ARN messager
2,8 Kb
4,5Kb
Homologie au sein
60%
60%
constitutive
inductible
chromosomique
de la même espèce
Régulation
- Cytokines (IL1,TNF,IL6..)
Agent inducteur
- Facteur de croissance
(EGF, TGF) -Sérotonine
(TXA2, PAF)
- Forces de
cisaillement (Shear stress)
Fonction
- Production
- Production stimulée de PG
physiologique de
- Inflammation
PG - Homéostasie
Tableau 4 : Principales différences entre les isoformes
des cyclo-oxygénases(57)
55
2.1.5. Indications des AINS (Tableau 5)
Les AINS possèdent quatre
l’action antalgique, l’action
actions, l’action anti-inflammatoire,
antipyrétique et l’action anti-agrégante
plaquettaire (propre aux salicylés).
2.1.5.1. Propriété anti-inflammatoire
Cette action porte principalement sur la composante vasculaire de la
réaction inflammatoire, responsable de la classique tétrade : œdème,
douleur, rougeur, chaleur.
Cependant, L’action anti-inflammatoire requiert généralement des
posologies d’AINS plus élevées ou des administrations plus prolongées que
celles nécessaires dans les autres variétés de douleurs ou dans la fièvre.(10)
2.1.5.2. Propriété analgésique
Les AINS sont efficaces sur un large éventail de syndrome douloureux
par excès de nociception :
• aigus : douleurs dentaires, postopératoires, post-traumatiques,
céphalées ou migraines, coliques néphrétiques, pathologie ORL,
etc ;
• chronique : affection rhumatologique dégénératives, douleurs
néoplasiques.
Ils forment ainsi avec le paracétamol le premier palier de la stratégie
thérapeutique préconisée par l’OMS. (10)
56
Action anti-
Action
Action
inflammatoire
antalgique
antipyrétique
Salicylés
++
+++
+++
Pyrazolés
+++
+
++
Fénamates
++
++
+
Indométacine
+++
+
+++
Tableau 5: Propriétés pharmacologiques de quelques AINS (48)
57
Cette dernière classe la douleur en trois paliers auxquels
correspondent trois niveaux d’antalgique :
• Palier I : douleurs d’intensité faible a modérée (de 1 a 3 sur
l’échelle visuelle analogique EVA). Les antalgiques de choix
dans ce cas sont des non opioïdes : paracétamol, AINS et
noramidopyrine.
• Palier II : douleurs modérées à fortes (de 4 à 7 sur l’EVA). Les
antalgiques de choix sont alors des opioïdes faibles pour le
palier IIa (codéine, déxtropropoxyphène) ou des opioïdes
moyens
pour
le
palier
IIb
(tramadol
nalbuphine,
bubrénorphine).
• Palier III : douleurs intenses et non diminuées par les
antalgiques de paliers inférieurs. Les antalgiques de choix sont
alors des opioïdes forts (morphine, fentanyl).
Les AINS exercent donc une action antalgique propre, à des doses en
moyenne 2 à 3 fois plus faibles que les doses anti-inflammatoires (de
l’ordre de 3g par jour pour les salicylés et de 1200 mg par jour pour
l’ibuprofène).(48) (Tableau 6 )
2.1.5.3. Propriété anti-pyrétique
Les AINS diminuent la fièvre quelle qu’en soit l’origine : infectieuse,
inflammatoire ou néoplasique. (10)
Cet effet est obtenu avec des posologies identiques a celles qui
induisent un effet antalgique.
58
Tableau 6 : Liste des AINS possédant une AMM
avec une indication antalgique (Vidal 2008)
59
2.1.5.4. Propriété anti-agrégante plaquettaire
Cette action est propre aux salicylés, et elle est obtenue à de très faible
dose (entre 75 à 300 mg par jour). (10)
2.1.6. Contre indications
2.1.6.1. Ulcère gastroduodénal
En cas d’Ulcère gastroduodénal en évolution ou antécédent d’ulcère
gastroduodénal récent (moins de 6 mois) ou compliqué, la prescription
d’AINS s’avère contre indiquée.(59)
2.1.6.2. Hypersensibilité ou allergie aux AINS
Une hypersensibilité avérée à un AINS ou en cas d’asthme déclenchés
par sa prise interdit son emploi ultérieur, voire celle de tout AINS si cette
réaction entre dans le cadre d’un syndrome de Vidal. (10,51)
2.1.6.3. Insuffisance hépatique sévère
Le métabolisme des AINS étant essentiellement hépatique, leur
administration à des patients présentant une insuffisance hépatique sévère
est contre indiquée, car une diminution de leur métabolisation engendrerait
une augmentation de leur concentration plasmatique, provoquant ainsi un
risque de toxicité. (48)
60
2.1.6.4. Insuffisance rénale sévère
Les AINS sont essentiellement excrétés par les reins (métabolites et
fractions non métabolisées), Ils sont donc contre indiqués chez les patients
présentant une insuffisance rénale sévère.
2.1.6.5. Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée
Les AINS sont contre indiqués dans ce cas car ils peuvent être à
l’origine d’une aggravation de la pathologie. (59)
2.1.6.6. Grossesse et allaitement
Les AINS passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il
convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite.
La prescription d’AINS est contre-indiquée chez la femme enceinte à
partir du 5ème mois de grossesse révolu. Il existe un véritable risque de
toxicité fœtale et/ou néonatale grave après la prise d’un AINS par la mère
en fin de grossesse : mort fœtale in utero, mort néonatale, atteinte rénale
et/ou cardio-pulmonaire néonatale. Ce risque existe même si la prescription
d’AINS est brève (1 jour), à une posologie usuelle, surtout si elle est faite
juste avant l’accouchement, dans des indications non-obstétricales au cours
d’une grossesse normale, mono-fœtale ou à terme.
Les atteintes décrites chez le fœtus et/ou le nouveau-né, exposé in
utero aux AINS, sont consécutives à l’inhibition de la synthèse des
prostaglandines fœtales et néonatales.
61
Cette inhibition peut être responsable d’effets vasoconstricteurs sur les
organes suivants :
Les reins entraînant une insuffisance rénale fœtale et/ou néonatale,
transitoire ou définitive, pouvant aboutir au décès.
L’appareil cardio-pulmonaire avec constriction in utero du canal
artériel pouvant provoquer :
une mort fœtale in utero,
une insuffisance cardiaque droite et/ou une hypertension
artérielle pulmonaire parfois mortelle chez le nouveau-né.
Sans que cela soit une contre-indication officielle, il faut être
particulièrement prudent avec l’utilisation des AINS chez les femmes
enceintes dés le début de la grossesse. En effet, de plus en plus de fausses
couches sont signalées suite à la prise d’AINS dans les premiers mois.
Ainsi, il semble raisonnable de contre-indiquer la prescription de ces
médicaments tout au long de la grossesse.(59)
2.1.6.7. Autres contre-indications
Certaines voies d’administration sont contre indiquées, notamment les
injections intramusculaires en cas de troubles de coagulation, et la voie
rectale en cas d’antécédent de rectorragie ou rectite. (4)
D’autres cas proscrivent les AINS : (28)
• Sujets de plus de 65 ans,
• Maladies inflammatoires chroniques intestinales,
62
2.1.7. Effets indésirables
2.1.7.1. Effets gastroduodénaux
Ils sont largement dominés par les troubles fonctionnels (gastralgies,
nausées,
dyspepsie),
ceux-ci
peuvent
aussi
induire
un
ulcère
gastroduodénal, parfois révélé par une complication (saignement ou
perforation). Ces accidents surviennent avec toutes les formes systémiques
d’AINS, quelle que soient leur voie d’administration (orale, rectale ou
parentérale) et leur formulation galénique (gélules ou comprimés
ordinaires, solubles, enrobés, à délitement entérique ou à libération
prolongée). Mais le risque individuel varie sensiblement selon le terrain
physiopathologique (Tableau7) : le grand âge, des antécédents d’ulcère ou
d’hémorragie intestinale, la prise conjointe d’un corticoïde, d’aspirine à
visée antithrombotique ou d’un anticoagulant constituent, avec une forte
posologie de l’AINS, les facteurs favorisants les mieux établis.(3)
Ces manifestations sont réduites avec les coxibs mais elles persistent
tout de même.(45)
2.1.7.2. Effets rénaux
Les effets rénaux les plus communs sont précoces, dose-dépendantes
et consécutives à l’inhibition de la synthèse de prostaglandines qui jouent
un rôle important dans la régulation de la fonction rénale. (21)
Les AINS peuvent donc induire :
Une insuffisance rénale aigue, celle-ci survient quelques jours après
l’institution du traitement et est réversible deux à sept jours après l’arrêt du
traitement,
63
Facteurs avérés
- Terrain physiopathologique : âge>65ans,
antécédents d’ulcère gastroduodénal ou de
complications ulcéreuses
- Posologie élevée de l’AINS
- Administration concomitante d’aspirine à visée
anti thrombotique, d’anticoagulants ou de
corticoïdes
Facteurs controversés
ou incertains
- Associations morbides : diabète, rhumatisme
inflammatoire, maladie cardiovasculaire,
dénutrition, infection par Helicobacter pylori
- Habitus : alcoolisme, tabagisme
- Durée du traitement AINS
Tableau 7 : Facteurs favorisant les complications gastroduodénales
(ulcère, hémorragie, perforation) des AINS classiques (3)
64
Elle est plus fréquente chez les patients âgés ou à risque (insuffisance
cardiaque, déshydratation, traitement diurétique, syndrome néphrotique, et
la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’antagonistes de
l’angiotensine II) (21)
• Une hyperkaliémie qui est une complication peu fréquente sous
traitement par les AINS en dehors de la présence de facteurs de
risque (diabète, insuffisance rénale, héparine, diurétique, sels
de K+) (30)
• Une rétention hydro-sodée qui est impliquée dans la survenue
d’œdèmes des membres inférieurs, dans l’augmentation de la
pression artérielle et dans la décompensation d’une cardiopathie
congestive. (21)
Les coxibs n’apportent pas d’avantages particuliers par rapport aux
AINS classiques en ce qui concerne l’incidence des effets indésirables
rénaux.(21)
2.1.7.3. Toxicité sur l’intestin grêle, le colon et le
rectum
La toxicité digestive des AINS n’est pas limitée à l’estomac et au
premier duodénum mais s’exerce également au niveau de l’intestin grêle,
du côlon et du rectum.
La prise d’AINS au long cours induit chez la majorité des patients
une entéropathie caractérisée par une augmentation de la perméabilité
intestinale et une inflammation entraînant ainsi un saignement distillant
65
chronique et des pertes protéiques à l’origine d’une anémie ferriprive et
d’une hypoalbuminémie. (67)
Les AINS provoquent également des lésions ulcérées de l’intestin
grêle, des colites, des rectites, des rectocolites hémorragiques ou encore la
maladie de Crohn.
Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 sont moins entérotoxiques que
les inhibiteurs non sélectifs mais ne mettent pas totalement à l’abri des
complications intestinales. (67)
2.1.7.4. Réactions cutanéo-muqueuses
Il s’agit essentiellement de prurit, d’urticaire et/ou angio-œdème ;
viennent ensuite des réactions respiratoires (rhinite et/ou asthme) et,
beaucoup plus rarement, des réactions anaphylactiques ou des œdèmes de
Quincke.
Elles sont l’expression d’une hypersensibilité spécifique (allergie) à la
molécule, ou non spécifique (intolérance). (51)
2.1.7.5. Risque de favoriser le développement d’une
fasciite nécrosante
La fasciite nécrosante est une infection rare, mais potentiellement
grave, pouvant engager le pronostic vital et fonctionnel. Elle se définit par
l’infection des tissus cellulaires sous-cutanés.
Dans le domaine de l’odontologie, cette infection peut faire suite à un
abcès radiculaire, une péricoronarite ou un problème parodontal et toucher
la face ou le cou.
66
Certains facteurs peuvent favoriser leur apparition ou leur
développement défavorable comme le diabète, le SIDA, l’hypertension,
l’immunodépression ou encore un cancer évolutif.
Des études ont également montré que la prise d’AINS favorisait
l’évolution d’une cellulite nécrosant, soit en masquant les premiers signes
de l’infection, soit en favorisant la prolifération microbienne, notamment si
leur prise a lieu au début de la maladie.(55)
2.1.7.6. Risques cardio-vasculaires
Les études suggèrent que tous les AINS (hors l’aspirine à faible dose),
majorent le risque thrombotique artériel; ce risque serait plus faible pour le
naproxène ; Mais plus élevé avec le rofécoxib comparé au célécoxib et aux
AINS classique lorsque la dose utilisée de rofécoxib est supérieure à
25mg/jour. (21)
Les AINS peuvent également entrainer une élévation de la pression
artérielle ou une insuffisance cardiaque.(59)
2.1.7.7. Effets hépatiques
Les AINS ont aussi été incriminés dans la survenue de quelques
manifestations hépatiques notamment: l’augmentation transitoire des
transaminases et de très rares cas d’hépatite cholestatique, cytolitiques ou
mixte.(3)
La tolérance hépatique des coxibs ne se démarque pas de celle des
AINS classique (41)
67
2.1.7.8. Effets sur le système nerveux central
Les AINS peuvent parfois provoquer des troubles neurosensoriels à
type de céphalées ; de vertiges et d’acouphènes, en particulier avec les
dérivés indoliques aux posologies usuelles, ou encore avec l’aspirine en cas
de surdosage. (10)
2.1.7.9. Complications gynéco-obstétricales
En inhibant la cox-2, les AINS exercent une activité tocolytique et
exposent le fœtus à une fermeture prématurée du canal artériel, une
insuffisance rénale, et ils favorisent les hémorragies fœtales et néonatales à
partir du sixième mois de grossesse. (10)
2.2 LES ANTI-INFLAMMATOIRES STEROÏDIENS : LES
GLUCOCORTICOÏDES
2.2.1. Généralités
Les corticostéroïdes naturels, synthétisés par les glandes surrénales,
présentent soit une activité glucocorticoïde prédominante comme le
cortisol, soit une activité minéralocorticoïde prédominante comme
l’aldostérone.
À partir du cortisol, des dérivés glucocorticoïdes ont été synthétisés :
leur durée d’action est plus longue, leur activité anti-inflammatoire plus
importante et leur activité minéralocorticoïde plus faible que celles de la
molécule mère (cortisol).(59)
68
Ces corticoïdes ont une activité hormonale sur les métabolismes
glucidique, protidique, lipidique, entraînent la mise au repos des surrénales
par un mécanisme de freination hypothalamohypophysaire et inhibent
toutes les phases de la réaction inflammatoire (vasculaire et cellulaire).
(40)
Les glucocorticoïdes présentent une homogénéité de structure. Ce sont
des hormones stéroïdiennes à 21 atomes de carbone ; Ils sont
essentiellement utilisés en thérapeutique pour leurs propriétés antiinflammatoires et immunosuppressives.
Les autres propriétés sont responsables en général de leurs effets
indésirables.(59)
2.2.2. Classification des anti-inflammatoires stéroïdiens
Les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) peuvent être classés selon 2
façons, soit :
• En fonction de leur voie d’administration et de leur rapidité
d’action (Tableau 8), ou
• En fonction de leur durée d’action (Tableau 9)
69
LA CLASSE
DCI
SPECIALITES
AIS
VOIE
BETAMETHASONE
DIPROSTENE,
PARENTERALE
ACTION
IMMEDIATE
DEXAMETHASONE
DEXAMETHASONE MERCK,
ORADEXON
METHYLPREDNISOLONE
SOLUMEDROL,
DEPO-MEDROL,
CELESTENE
METHYLPREDNISOLONE
MERCK,
METILBETAZONE
AIS
VOIE
PARENTERALE
ACTION
PROLONGEE
AIS
VOIE ORALE
BETAMETHASONE RETARD
CELESTENE CHRONODOSE,
DIPROSTENE
HYDROCORTIZONE
HYDROCORTIZONE LEURQUIN
METHYLPREDNISOLONE
RETARD
DEPO-MEDROL,
TRIAMCINOLONE RETARD
KENACORT RETARD
TETRACOSACTIDE
SYNACTHENE RETARD
BETAMETHASONE
BETASTENE,
CELESTENE
DEXAMETHASONE
METHYLPREDNISOLONE
DECADRON, ORADEXON
MEDROL
PREDNISOLONE
COTIPRED,
EFFIPRED,
HOSTACORTIN,
ISOLONE,
ORAPRED, PREDNI,SOLUPRED
PREDNISONE
CEKACORT,CORTANCYL,ISONE
METHYLPREDNISOLONE
MERCK,
METILBETAZONE,
SOLUMEDROL
Tableau 8 : classification des AIS (DCI et spécialités) (39)
70
Glucocorticoïdes
Action courte <12h
Cortisol
Cortisone
Action intermédiaire 12-36h
Prednisone
Prednisolone
Méthylprednisolone
Triamcinolone
Action longue >36h
Paraméthasone
Bétaméthasone
Dexaméthasone
Potentiel antiinflammatoire
Dose équivalent
approximative (mg)
1
0.8
20
25
4
4
5
5
5
5
4
4
10
25
25
2
0.75
0.75
Tableau 9: classification des corticoïdes selon leur durée d'action(40)
71
2.2.3. Pharmacocinétique
2.2.3.1 Voies d’administrations
Voie orale
L’administration de glucocorticoïdes par voie orale permet une
absorption complète et rapide. Cependant cette voie nécessite une
administration répétée de manière à maintenir une concentration
plasmatique suffisante. (59) (Tableau 10)
Voie intraveineuse(IV)
On peut réaliser des administrations intraveineuses avec des esters
hydrosolubles de l’hydrocortisone pour obtenir des concentrations
plasmatiques élevées.
La voie IV présente un intérêt clinique immédiat sur la douleur,
l’œdème et le trismus mais elle nécessite par la suite une réadministration
de glucocorticoïdes par voie intramusculaiere (IM) ou per os.
Voie intramusculaire(IM)
Des injections intramusculaires peuvent être aussi utilisées dans un
but de prolonger la durée des effets thérapeutiques.
Autres voies
Le nombre important des effets indésirables liés à leur administration
systémique, a conduit à L’élaboration de formes galéniques utilisables pour
des traitements locaux ou locorégionaux.
72
Tableau10 : Caractéristiques pharmacologiques des principaux
corticoïdes destinés à la voie orale.(10)
73
Ainsi, on trouve des corticoïdes inhalés dans le traitement de
l’asthme, des crèmes pour des utilisations dermatologiques, des collyres
ophtalmiques ou des solutions pour pulvérisations nasales.
Il est à noter que, du fait de leur grande lipophilie, les glucocorticoïdes
traversent aisément la peau. Une application cutanée prolongée ou sur une
grande surface pourra donc exposer le patient à des effets systémiques y
compris à une inhibition de son axe hypothalamo-hypophysaire.
Il existe aussi des formes locorégionales telles que le cortivazol
utilisables pour des administrations intra articulaires, péri-articulaires ou
épidurales.
2.2.3.2. Biodisponibilité et transport plasmatique
La biodisponibilité des AIS dépend des caractéristiques chimiques
intrinsèques de la molécule (polarité, liposolubilité, taille, etc.)(38)
Les glucocorticoïdes naturels et de synthèse sont bien absorbés après
administration orale. Ils se retrouvent dans la circulation sanguine où ils
peuvent soit, comme le cortisol, être transportés par la CBG (Corticosteroid
Binding Globulin) soit, comme la dexaméthazone, circuler dans le plasma
sous forme libre(46)
2.2.3.3 Demi-vie, élimination (formes systémiques)
Les glucocorticoïdes sont métabolisés et inactivés dans le foie avant
d’être glucurono- ou sulfoconjugués pour être éliminés par voie rénale.
La demi-vie d’élimination des divers produits naturels et de synthèse
est variable et on distingue des drogues à durée d’action courte, moyenne
74
ou longue. Il faut cependant noter que le mécanisme d’action de ces
substances implique leur rétention intracellulaire et la durée des effets
biologiques dépassera toujours celle de la demi-vie plasmatique.(46)
Quelques exemples sont donnés dans le tableau suivant : (Tableau11)
2.2.4. Mécanisme d’action
Sur les cytokines
L’expression de nombreux gènes impliqués dans la réaction
inflammatoire (cytokines, enzymes, récepteurs….) est inhibée par les AIS,
ces derniers se fixent sur les récepteurs cytosoliques ,aboutissant à
l’augmentation de la transcription des gènes codant pour les protéines antiinflammatoires incluant la Lipocortine 1, l’interleukine 10, antagonistes de
récepteur d’interleukine 1 .
Les cytokines modulent l’expression des molécules d’adhésion
cellulaire (cadhérines, intégrines, sélectines, immunoglobulines). En
inhibant l’expression des gènes des cytokines, les corticoïdes inhibent
également leur activité modulatrice sur l’expression des molécules
d’adhésion cellulaire. (68)
Sur l’acide arachidonique
Les AIS en stimulant la lipomoduline inhibent l’activité des
phospholipasesC réduisant ainsi la production de l’acide arachidonique
et,par conséquence, la synthèse des prostaglandines et celle des
leukotriènes.(68)
75
Tableau 11 : comparaison entre Demi-vie plasmatique
et Biologique de certains glucocorticoïdes(46)
76
2.2.5 Indication des AIS
Les AIS possèdent des propriétés utilisées en thérapeutique dont la
plus importante est l’action anti-inflammatoire.
2.2.5.1 Action anti-inflammatoire
L’activité anti-inflammatoire des corticoïdes s’exerce sur les
différentes phases de la réaction inflammatoire et se manifeste dès les
faibles doses (de l’ordre de 0,1 mg/kg/j d’équivalent prédnisone).
L’importance de cette propriété varie selon le dérivé, parallèlement à la
durée de l’effet freinateur de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou
la demi-vie biologique. En l’absence d’un processus inflammatoire, les
corticoïdes (contrairement aux AINS) n’ont pas d’effet antalgique. (10)
2.2.5.2 Actions anti-allergique et immuno-suppressive
Ces deux propriétés requièrent habituellement des posologies plus
élevées que celles nécessaires à l’activité purement anti-inflammatoire.
Les AIS possèdent donc une activité immunosuppressive utile dans le
traitement de pathologie faisant intervenir le système immunitaire (eczéma
par exemple).(38)
2.2.5.3 Actions antimitotique(ou antiproliférative)
Les glucocorticoïdes ont également été employés comme agents
antiprolifératifs et cytotoxique dans le traitement de certains cancers (75) ;
ou encore en dermatologie, par exemple dans les cicatrices chéloïdes (effet
atrophiant dermique recherché.(38)
77
Les
corticoïdes
sont
indiqués
alors
pour
le traitement
de
maladies inflammatoires (arthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de
Bowel), de maladies immunologiques (lupus érythémateux systémique,
érythème polymorphe, lichen érosif), de l’asthme, et comme traitement
substitutif de l’insuffisance surrénalienne caractérisée par une production
insuffisante
des
corticoïdes
endogènes
(maladie
d’Addison).
Ils sont également indiqués dans la prévention du rejet de greffe d’organe
et des prothèses articulaires. En odontologie, les corticoïdes sont utilisés
pour la réduction de la douleur, l’œdème et le trismus après une chirurgie
buccale ou après un traitement endodontique et pour le traitement des
aphtoses et du lichen plan buccal. (40)
2.2.6. Contre indications des anti-inflammatoires
stéroïdiens
2.2.6.1. Hypersensibilité à l’un des constituants
L’administration
d’antécédent,
des
d’allergie
AIS
ou
doit
être
contre-indiquer
d’hypersensibilité
à
l’un
en
de
cas
leurs
constituants.(59)
2.2.6.2. Etat infectieux
Toute infection non contrôlée doit contre-indiquer la prise des AIS , a
l’exclusion des indications spécifiques (choc septique, méningite
bactérienne…).
Toutefois, cette contre-indication peut devenir relative si le praticien
estime contrôler l’infection.(59)
78
2.2.6.3. Certaines viroses en évolution
Les corticoïdes sont contre indiqués en cas d’hépatite, d’herpes, de
varicelle ou de zona.(48)
2.2.6.4. Etats psychotiques
Un trouble psychotique non contrôlé par un traitement contre indique
la prescription des corticoïdes. (38)
2.2.6.5. Vaccins vivants
Il est préférable d’utiliser un vaccin inactif ou de reporter la
vaccination si la corticothérapie a déjà débuté. L’administration d’un virus
vivant et d’un corticoïde risque de provoquer la survenue d’une maladie
généralisée pouvant être mortelle. (59)
2.2.7. Les effets indésirables DES AIS
Les effets indésirables des AIS sont étroitement liés aux propriétés
pharmacologiques de ces derniers.
La gravité de ces effets indésirables est proportionnelle à la posologie
et à la durée du traitement, et il existe par ailleurs une grande variabilité
interindividuelle.
2.2.7.1. Effets métaboliques
Effet sur le métabolisme hydrominéral
Il se traduit par une rétention du Na+ associée à une hypokaliémie
ainsi qu’une alcalose ou encore une hypertension artérielle.
79
Effet sur le métabolisme glucidique
L’emploi des AIS retentit sur le métabolisme des glucides et provoque
une augmentation de la néoglucogenèse et donc de la glycémie. (10)
Les AIS diminuent la tolérance au glucose et peuvent révéler un
diabète latent.(68)
Effet sur le métabolisme lipidique
L’utilisation des AIS au long cours induit une augmentation et une
mobilisation des réserves lipidiques vers la face et le tronc provoquant
ainsi une obésité faciotronculaire (syndrome de cushing : face lunaire).(68)
Effet sur le métabolisme calcique :
Les AIS diminuent l’absorption duodénale du Ca²+ aboutissant ainsi à
une hypocalcémie.(68)
2.2.7.2. Effets sur la réponse immune
L’inhibition du système immunitaire et du processus inflammatoire
représentent deux éléments centraux de l’action des glucocorticoïdes. Il en
découle l’aggravation d’une infection existante ou l’activation
d’une
infection latente et l’accroissement de la susceptibilité à l’infection. De
plus, l’action des AIS masque en partie les signes de l’infection, ce qui peut
en retarder le diagnostic.(68)
2.2.7.3. Effets sur le tractus gastro-intestinal
Les AIS sont toxiques pour la muqueuse digestive, ils augmentent la
survenue des ulcères gastroduodénaux (UGD), des perforations et des
80
hémorragies digestives. Cependant, ce risque est plus élevé avec les AINS.
(64)
2.2.7.4. Troubles musculosquelettiques
Liés à l’augmentation du catabolisme protidique et aux modifications
du métabolisme calcique, provoquant ainsi une Atrophie musculaire avec
faiblesse, ostéoporose chez l’adulte, ostéonécrose aseptique de la tête du
fémur, tassements vertébraux. Les AIS peuvent aussi causer un rachitisme
chez l’enfant. (48)
2.2.7.5. Effets sur l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien
La cortisolémie matinale est très élevée (5fois plus que la nuit) et
provoque, de ce fait, par un mécanisme de « feed back » négatif, la mise au
repos des glandes surrénales ; lorsque la cortisolémie diminue (vers minuit)
il ya de nouveau la reprise de l’activité surrénalienne. En cas de
corticothérapie
prolongée,
la
survenue
d’une
insuffisance
corticosurrénalienne est une réalité par le biais d’une inhibition de l’axe
hypothalamo-hypophyo-surrénalien.(68)
2.2.7.6. Troubles neuropsychiques
En plus de leur effet orexigène, les corticoïdes exercent une action
insomniante et excitatrice chez certains patients. Aux posologies élevées,
généralement supérieures à 40 mg/j d’équivalent prédnisone, ils peuvent
provoquer des troubles psychiatriques (dépression, délire, hallucinations,
agitation maniaque) de survenue précoce.(10)
81
2.2.7.7. Troubles cutanés
Ceux-ci sont divers et les plus fréquents sont : purpura ecchymotique,
retard de cicatrisation, vergetures, acné induite, aggravation d’une rosacée.
(38)
2.2.7.8. Troubles oculaires
La cataracte postérieure sous-capsulaire est une complication tardive,
mais commune (> 10 %) des corticoïdes même à faible dose. Longtemps
asymptomatique, elle est dépistée par la surveillance ophtalmologique
annuelle recommandée lors d’une corticothérapie prolongée, notamment
chez le sujet âgé. Les glaucomes sont bien plus exceptionnels et se
rencontreraient surtout sur un terrain prédisposé (diabète, myopie,
antécédent familial de glaucome).(10)
2.2.7.9. Complications particulières aux infiltrations
Les infiltrations de corticoïdes exposent à des effets généraux liés à
la diffusion systémique du médicament. Certains sont particuliers à cette
voie
:
«flush»
(bouffée
vasomotrice,
céphalées)
et
réactions
d’hypersensibilité immédiate (éruption, œdème de Quincke, voire choc) –
parfois dues à des conservateurs (sulfites) présents dans des préparations
injectables.
Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes en suspension se
compliquent rarement d’une arthrite aiguë microcristalline, qui se déclare
dans les 24 heures suivant le geste et s’estompe en 1-2 jours. Les arthrites
septiques sont exceptionnelles (< 1/10 000 infiltrations) quand on respecte
82
les contre-indications et précautions d’asepsie. Leur délai d’apparition est
plus long (supérieur à 24 heures) .
Des ruptures tendineuses et des atrophies cutanées localisées sont
possibles après une infiltration. La corticothérapie générale peut aussi
conduire à une fragilisation tendineuse (tendons d’Achille surtout). (10)
2.3. LES ANTI-INFLAMMATOIRES ENZYMATIQUES
2.3.1. Généralités
Les
anti-inflammatoires
enzymatiques
sont
des
enzymes
protéolytiques, qui peuvent être classé suivant leur principe actif et leur
source :
• Enzymes d’origine animale (blanc d’œuf) : Lysozyme (lyso-6®)
• Enzymes d’origine végétale (ananas) : Bromelaines(Extranase®)
• Enzymes d’origine bactérienne (Bacillus subtilis) : Alpha-amylase
(Maxilase®). (48)
2.3.2. Indications
Les enzymes possèdent une action anti-inflammatoire modeste,
cependant elles sont utilisées dans le traitement des œdèmes posttraumatiques
ou
l’oropharynx.(48,16)
post-chirurgicaux
et
des
états
congestifs
de
83
2.3.3. Contre-indications
La principale contre-indication est l’hypersensibilité à ces molécules,
à leurs conservateurs ou excipients.
Elles sont également contre-indiquées chez l’enfant de moins de six
ans.
Par mesure de précaution, Il est préférable de ne pas les utiliser
pendant la grossesse. (48)
2.3.4. Effets indésirables
Ces enzymes n’induisent pas d’effets indésirables, en dehors du risque
de développement d’une hypersensibilité. (61)
84
3. Utilisation des
anti-inflammatoires dans la
pratique odontologique
85
3.1. LESIONS DERMATOLOGIQUES ET LITHIASES
SALIVAIRES
3.1.1. Lésions dermatologiques de la muqueuse buccale
Les anti-inflammatoires sont indiqués dans le traitement de certaines
lésions de la muqueuse buccale. C’est un traitement symptomatique qui ne
permet pas d’éliminer la lésion,
Le traitement est généralement local, mais il peut être nécessaire
d’avoir recours à la voie systémique dans les cas les plus sévères.
3.1.1.1. Ulcérations aphteuses
3.1.1.1.1. Diagnostic
Un aphte est une ulcération très douloureuse, de forme arrondie à fond
jaunâtre entourée d’un liseré rouge (Fig. 13).
On parle alors d’aphtose quand il s’agit d’aphtes à poussée fréquente
et importante. (60)
3.1.1.1.2. Traitement
Le traitement est généralement local, il consiste en l’application sur la
lésion d’anesthésiques locaux (Xilocaine ® visqueuse) ou d’antiinflammatoires.(60)
Les corticoïdes sont à utiliser en bain de bouche (dexamethasone et
prédnisolone) ou, à appliquer directement sur l’ulcération (fluocinonide et
clobetasol), à effectués trois fois par jour.(49)
86
Figure 13: Deux aphtes sur le versant muqueux de la lèvre(60)
87
Les corticoïdes par voie systémique sont indiquées en cas d’aphtose
géante ou d’aphtose récidivante à raison de 1mg/kg/j de la prédnisolone
(Solupred®).pendant trois a cinq jours.(60)
L’acide acétylsalicylique (catalgine®, Aspégic®) est prescrit en bain
de bouche (250 à 500mg dans un demi-verre d’eau, quatre ou cinq fois par
jour). (49)
3.1.1.2. Lichen plan
3.1.1.2.1. Diagnostic
Le lichen plan est une dermatose
inflammatoire chronique
généralement bénigne, caractérisée par un trouble de kératinisation et dont
les aspects cliniques sont polymorphes.(17)
Il regroupe trois formes cliniques suivant l’évolution de la pathologie:
• La forme réticulée (Fig 14 a et 14b) :c’est la forme la plus
facilement reconnaissable, elle a l’aspect de
lésions
blanchâtres confluant en nappe, en réseaux ou en plaques.
• Le lichen plan érosif (Fig 15a et 15b) : érosions douloureuses
rouge vif, vernissées, au fond oedematié, de taille variable, de
forme arrondie ou ovalaire ou irrégulière, légèrement en
saillie.
A ce stade, la lésion est douloureuse et le patient est gêné dans son
alimentation.
88
Figure 14a : Lichen plan réticule sur la face dorsale
de la langue(17)
Figure 14b : Lichen plan réticulé sur la muqueuse
jugale(17)
89
Figure 15a : Lichen plan érosif sur le sillon pelvilingual (17)
Figure 15b Lichen plan érosif sur les bords latéraux
de la langue(17)
90
• Le lichen atrophique (Fig 16) : c’est une forme d’évolution d’un
lichen plan ancien. Elle se traduit cliniquement par une atrophie donnant
un aspect lisse et déprimé de la muqueuse.(17)
3.1.1.2.2. Traitement
La corticothérapie locale est indiquée pour traiter la phase
symptomatique du lichen plan, c’est-à-dire les formes érosives.
La prescription la plus efficace est le clobetasol (Dermoval®) associé
à une pâte adhésive type Orobase® ou Corega® à appliquer deux fois par
jour pendant au moins six mois.(17)
D’autres alternatives sont proposées mais sont moins efficaces, tels :
le bétamethasone topique (Betneval buccal®) , le prédnisolone en bain de
bouche.(49)
Si la régression des lésions est inférieure à 50% après 15 jours de
traitement ou si la symptomatologie douloureuse est trop importante, une
corticothérapie générale (Cortancyl® à raison de 1mg/kg/j) est utilisée de
façon dégressive sur un mois puis avec une corticothérapie locale en relais.
Dans les formes localisées et résistantes aux corticoïdes locaux, une
corticothérapie mixte peut être utilisée. La corticothérapie mixte consiste
en des injections sous-lésionnelles de corticoïdes à effet retard (Kenacort®
retard, Dilar®). (17)
91
Figure 16 : Lichen plan atrophique sur la langue(17)
92
3.1.1.3. Pemphigus et pemphigoïde
3.1.1.3.1 Diagnostic
Ce sont des maladies auto-immunes qui touchent la muqueuse et la
peau (Fig.17). Ses différentes formes sont :
• Pemphigus vulgaire : caractérisé par un début progressif,
localisé le plus souvent, avec des érosions à fond rouge très
foncé, sans dépôt fibrineux, persistantes et
douloureuses,
entourées d’une muqueuse en voie de décollement ;
• Pemphigus bulleuse : se présente sous la forme de bulles, c’est
la forme la plus fréquente,
• Pemphigoïde cicatricielle : siège préférentiellement au niveau
de la gencive attachée, se confond avec la gingivite
desquamative.(63)
3.1.1.3.2. Traitement
Le traitement des formes peu actives de pemphigus consiste en
l’administration de doses modérées de prédnisone (0.5mg/kg/j), on peut
éventuellement associer à ce traitement une corticothérapie locale.
Les formes sévères sont traitées dans un premier temps par de fortes
doses de corticoïdes : prédnisone per os (1 à 2 mg/kg/j) ou
methylprednisolone en intraveineuse (1g/j). Dès le début de la rémission, le
traitement adopté sera celui des formes peu actives.
93
Figure 17 : Erosion buccale de pemphigus vulgaire(63)
94
Les formes les moins sévères de la pemphigoide, sont traitées par des
corticoïdes locaux, en application ou en bain de bouche (fluocinonide ou
clobetasol).
Cependant
pour les formes les plus sévères, une corticothérapie
générale à forte dose s’avère nécessaire. (11,50)
3.1.2. Lithiases salivaires
Les lithiases salivaires sont des calculs obstruant les canaux salivaires
excréteurs.
Leur traitement est essentiellement chirurgical.
Les
anti-inflammatoires
trouvent
leur
place
dans
traitement
symptomatique dans l’attente de l’intervention chirurgicale et ceci en cas
d’inflammation importante. On utilise dans ce cas un corticoïde en cure
courte, par exemple de la prédnisolone : Solupred® à raison de 60 mg/j
pendant trois a cinq jours.
3.2. TRAITEMENT DES DOULEURS AIGUES EN
ODONTOLOGIE
3.2.1. Diagnostic et traitement étiologique possible
En odontologie, la douleur accompagnant la majorité de pathologie
(pathologies dentinaires, pulpites aigues, parodontites apicales primaires
avancées), peut être supprimée par une intervention thérapeutique. (19)
Pour cela, Devant toute douleur, il convient en premier lieu de
diagnostiquer sa cause. Le traitement de cette cause est souvent le moyen le
95
plus efficace pour traiter cette
douleur (pulpectomie, mise en sous-
occlusion, avulsion d’une dent mobile…).
Avant la réalisation du traitement étiologique, Aucune prescription
antalgique n’est nécessaire, Cependant l’utilisation d’une anesthésie locale
ou loco-régionale est souvent indispensable pour mener à bien ce
traitement.(54)
3.2.2. Diagnostic possible mais traitement étiologique
impossible
Les anti-inflammatoire trouvent une place importante en ododntologie
dans le soulagement des douleurs intenses dans certaines situations où le
traitement étiologique ne peut être réalisé immédiatement pour différente
causes : problèmes médicaux (patients à risques), échec de l’anesthésie…
3.2.2.1. Algies inflammatoires aiguës
Ce type de douleurs est rencontré en cas des douleurs des cellulites
faciales non collectées pour lesquelles l’avulsion de la dent causale est
indiquée mais différée, ou encore en cas d’échec de l’anesthésie lors d’une
intervention endodontique sur des molaires mandibulaires.(19)
Dans ces cas le traitement combine un anti-inflammatoire et un
antalgique pur quand le risque infectieux est prévenu, traité et maîtrisé.(12)
L’alternative est donc ouverte entre les AINS et les corticoïdes.
Les AINS peuvent cependant aggraver ou provoquer la diffusion de
cellulites infectieuse cervico-faciales d’origine dentaire en présence d’une
96
antibiothérapie inefficace, et leurs contre- indications digestives ne sont pas
négligeables.(59)
Egalement, dans ce type d’affections, la douleur est essentiellement
due à l’existence d’une réaction inflammatoire aigue, et l’activité antiinflammatoire des AIS est supérieure à celle des AINS. (59)
Devant une algie inflammatoire aigue, il est
recommandé donc
d’utiliser un corticoïde administré en cure courte associé à une
antibiothérapie qui peut lui être associée en cas de risque infectieux.(54)
3.2.2.2. Algies symptomatiques d’une affection
neuropathique aiguë
Les corticoïdes sont prescrits dans le traitement symptomatique d’une
affection neuropathique aigue, on peut rencontrer ce type d’affection
notamment après la mise en place de ciment d’obturation canalaire au
contact du nerf alvéolaire inférieur.(59)
Le traitement symptomatique est délivré
dans l’attente d’une
intervention chirurgicale en urgence afin de libérer le nerf.
Ce traitement est une association d’un corticoïde et un antalgique
puissant de type carbamazepine (TegretolR) ou morphinique.(54)
3.3. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN
PARODONTOLOGIE
Les maladies parodontales sont d’origine multifactorielle, leur prise en
charge repose avant tout sur le contrôle de la plaque dentaire, parfois
associé à une antibiotérapie suivant la gravite de la maladie.
97
L’inflammation parodontale est due principalement aux bactéries dites
parodontopathiques, mais également aux cellules immunitaires de l’hôte
qui, en présence de facteurs bactériens, produisent des médiateurs de
l’inflammation (cytokines, prostaglandines, leucotriènes…).
Des études ont démontré que ces médiateurs étaient impliqués dans la
destruction osseuse. (72)
En effet, la prise d’AINS provoque une diminution de la perte
osseuse, mais la plupart des publications rapportent l’absence d’effet
favorable sur la profondeur de poche, l’indice gingival et le taux
d’accumulation de la plaque dentaire entre les patients traités et non traités
par des AINS.
Le recours aux anti-inflammatoires dans le traitement des maladies
parodontales est donc contre indiqué vu que les effets favorables sont
négligeables devant les effets indésirables que peut engendrer leur
administration. (72)
Cependant, la médication anti-inflammatoire peut être utile après une
intervention de chirurgie parodontale pour leurs propriétés antalgiques.
3.4. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN
CHIRURGIE BUCCALE
3.4.1. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
La chirurgie buccale engendre un traumatisme tissulaire qui déclenche
localement un processus inflammatoire aigu révélant ainsi des douleurs
postopératoires qui sont d’une intensité inattendue. Leur contrôle passe
98
principalement par la prescription de molécules anti-inflammatoires et
antalgiques.
Les AINS sont dotés d’un effet antalgique supérieur à celui du
paracétamol, cependant ils ne possèdent pas une efficacité supérieure sur
les autres manifestations inflammatoires (œdème, trismus) à celle du
paracétamol.(59)
Ainsi, en chirurgie buccale, Les AINS doivent être utilisés
uniquement comme antalgiques car ils sont dénués d’effets sur l’œdème et
le trismus.
Il est recommandé d’utiliser les AINS ayant une AMM obtenue pour
l’indication antalgique, Tous Ces derniers possèdent une efficacité
équivalente.
L’administration par voie orale doit être privilégiée pour les
interventions sous anesthésie locale ou locorégionale.(59)
La prise doit être préventive et se faire à heure fixe, la prescription
« en cas de douleur »n’est pas recommandée.(33)
La prise initiale doit tenir compte du délai d’action de la molécule
(environ 1 heure pour une prise per Os) pour obtenir une efficacité avant la
fin prévisible de l’anesthésie. (33)
La durée optimale du traitement à visée antalgique est de trois jours,
la persistance de la douleur au delà de 5 jours sans diminution d’intensité
doit conduire à une réévaluation du cas.(59)
Hors, en raison des faibles risques d’effets secondaires qu’il entraîne,
le paracétamol reste tout de même le traitement de premier choix dans le
contrôle des douleurs postopératoires.(33)
99
3.4.2. Les corticoïdes
3.4.2.1. Prévention et traitement des manifestations
inflammatoires postopératoires
Les AIS ont de puissants effets anti-inflammatoires qui sont très
recherchés en odontostomatologie, surtout l’action contre l’œdème et le
trismus. Lorsque la dose d’AIS est suffisante, on observe une diminution
considérable de l’œdème postopératoire, cependant les résultats obtenus sur
la diminution du trismus ne sont pas significatives.(16)
Toutefois, les AIS doivent être réservés à des indications particulières
où la chirurgie peut engendrer un traumatisme tissulaire important
(avulsion de dents de sagesses incluses profondément, extractions multiples
avec ostéoplastie).(16)
Leur activité antalgique se révèle modeste et elle est toujours
inférieure à celle des AINS, ce qui justifie la prescription associée
d’antalgiques.
L’association avec un AINS est déconseillée par certains auteurs,(59)
Les spécialités les plus utilisées sont : (16)
• la déxaméthasone
• la méthylprédnisolone
• la prédnisolone
• la prédnisone
Pour des raisons pharmacocinétiques (biodisponibilité, demi-vie
biologique), Il parait préférable d’utiliser la prédnisone.
100
Pour toute acte sous anesthésie locale ou locorégionale, la voie
d’administration à privilégier est la voie orale, l’injection intramusculaire
est à éviter en raison du risque infectieux lié à l’injection.(59)
Afin d’obtenir une efficacité avant le début de l’intervention, la prise
initiale se fait classiquement le matin de la veille de l’intervention.(1)
La posologie conseillée est de 1mg/kg/j en une seule prise, le matin,
pendant trois à cinq jours. Le traitement est interrompu sans avoir à
diminuer progressivement la dose.
En chirurgie buccale, La relation entre la prise de corticoïdes en cure
courte et l’augmentation du risque infectieux n’est pas établie, la
prescription ainsi d’antibiotiques conserve ses indications indépendamment
de la prescription d’AIS.
3.4.2.3. Prise en charge des complications nerveuses et
des douleurs neuropathiques postopératoires
Au cours d’une intervention chirurgicale, le nerf passant à proximité
de la zone opérée,(nerf dentaire inférieur, nerf lingual, nerf mentonnier),
peut être lésé involontairement générant ainsi des pertes de sensibilité et
des douleurs au niveau des zones innervées par le nerf en question.
Le traitement de ce type de lésion repose sur une corticothérapie
associée à la prescription de vitamines (B1, B6).
101
3.4.3. Les enzymes protéolytiques
Ces médicaments peuvent être utilisés dans la prévention ou le
traitement des œdèmes post opératoires ou post-traumatiques. Leur action
anti-inflammatoire est limitée.
Ils sont peu employées en chirurgie buccale.(16)
3.5. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET EN
ENDODONTIE
3.5.1. Ciments d’obturation canalaire contenant un antiinflammatoire
En endodontie, certains ciments canalaires utilisés, contiennent dans
leur formule, un anti-inflammatoire: l’acétate d’hydrocortisone (ex :
Cortisomol®, EndomethasoneR, Zial®).
Cependant l’utilisation de ce type de ciment est déconseillée lors de
nos traitements endodontiques, car ils augmentent considérablement la
nécrose des tissus périapicaux environnants.
3.5.2. Complications des traitements endodontiques
Un traitement endodontique peut se compliquer par :
• Une inflammation réactionnelle suite à un franchissement apicale et
inoculation septique du periapex ou encore, suite à une solution d’irrigation
qui dépasse le seuil de toxicité acceptable.(73)
102
Dans ce cas, une médication antalgique et anti-inflammatoire est
prescrite associée ou non à une reprise de traitement selon la qualité de ce
dernier et l’intensité de la réaction inflammatoire.(73)
• Une lésion du nerf alvéolaire inférieure, en particulier lorsque le
trajet de celui-ci se situe à proximité de l’apex de la dent.
Cette lésion peut survenir pour différentes causes :
• causes mécaniques : une surinstrumentation apicale ne
respectant pas la longueur de travail, ou un dépassement du
matériau d’obturation.
• Causes chimiques : en cas d’irrigation au contact direct du
nerf ou par diffusion des composants du ciment d’obturation
canalaire.
Cette lésion se manifeste par une douleur vive, perçue lors de la
palpation en regard de l’apex de la dent. Une insensibilité de la lèvre
inférieure et des otalgies peuvent également être observés.
Le traitement consiste à soulager immédiatement le patient en retirant
le matériau dépassant l’apex. Si ce geste est impossible, il faut soulager le
patient par un traitement symptomatique dans l’attente d’une intervention
chirurgicale.
Ce traitement consiste en une association corticoïde/ carbamazepine
ou corticoïde/antalgique de niveau trois.
103
3.6. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES DANS LE
TRAITEMENT DES PATHOLOGIES DE L’ARTICULATION
TEMPORO-MANDIBULAIRE(ATM)
3.6.1. Définition
Les désordres, algies et dysfonctionnements de l’articulation temporomandibulaire, sont des pathologies souvent d’origine multifactorielles,
caractérisées par des douleurs et une gêne de fonctionnement de l’appareil
manducateur.
Les désordres de l'ATM sont divisés en deux catégories :
1. Désordres musculaires ou syndrome myofascial ;
2. Désordres articulaires ou dérangement interne ;
Ces pathologies sont caractérisées par :
• Des douleurs et spasmes au niveau du muscle masséter, uni ou
bilatérale
• Des douleurs au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire
et/ou des muscles de la région temporale,
• Une limitation d’ouverture buccale,
• Des bruits articulaires. (14)
3.6.2. Traitement
Les objectifs du traitement sont : (31)
• soulager la douleur ;
• améliorer les fonctions de la manducation ;
• favoriser la cicatrisation tissulaire (articulaire et/ou
musculaire),
104
Le traitement comporte : (14)
• Un traitement médicamenteux,
• Une physiothérapie et gouttière de libération occlusales
• Un Traitement chirurgical (si nécessaire)
L’inflammation
de
l’articulation
temporo-mandibulaire
résulte
souvent de parafonctions; il faut donc traiter l’étiologie de cette
inflammation pour éviter la réapparition des symptômes à l’arrêt du
traitement médicamenteux.(31)
En cas de douleurs faibles a modérées Les AINS sont prescrits en
première intention durant deux à trois semaines, en association avec des
myorelaxants, un traitement comportementale, et une gouttière de
reconditionnement neuromusculaire.
En cas de douleurs modérées à sévères ne cédant pas aux AINS, une
corticothérapie en cure courte par voie orale peut s’avérer nécessaire.
Les AIS peuvent être infiltrés directement dans la capsule articulaire
(ex : Celestene®, Depomedrol®) si la douleur récidive ou est réfractaire au
traitement.
3.7. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN
ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE (ODF)
Les anti-inflammatoires sont rarement prescrits en orthopédie dentofaciale et leur indication dans cette discipline est essentiellement
antalgique, afin de soulager les douleurs qui apparaissent dans les jours
suivants la mise en place de l’arc.(61)
Un antalgique de niveau 1 peut donc être suffisant.
105
Parailleur, il a été prouvé que les AINS et les corticoïdes inhibent le
mécanisme
d’apposition/résorption
permettant
le
mouvement
orthodontique ; et parfois même provoquent une inversion de ce cycle,
Pour cela, le choix de prescription antalgique doit se porter sur le
paracétamol et non pas sur un AINS, et pour la même raison
il est
préférable de retarder le début du traitement orthodontique chez les patients
traités par corticothérapie.
3.8. UTILISATION DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN
THERAPEUTIQUE D’URGENCE
Certains accidents allergiques graves peuvent survenir en cabinet
dentaire, ces réactions peuvent être traitées par les corticoides grace à leur
action immono-supressive et anti-allergique.
Il est donc fortement conseillé à chaque praticien de posséder ce type
de médicaments dans la trousse d’urgence du cabinet dentaire.(70)
3.8.1. Conduite à tenir devant une crise d’asthme
3.8.1.1. Diagnostic
La crise d’asthme se manifeste par une bradypnée expiratoire sifflante
d’installation rapide.
Cette crise s’accompagne dune polypnée, d’anxiété, d’agitation, de
sueurs, de tachycardie et parfois d’une cyanose.
106
3.8.1.2. Traitement
Le traitement de première intention consiste en une double
insufflation de β-2 stimulant renouvelable après cinq minutes si persistance
des signes : salbutamol (Ventoline®), terbutaline (Bricanyl®) ou feneterol
(Betorec®).
En cas de persistence des signes après quatre à six insufflations, on
doit utiliser une corticothérapie à forte dose (1 mg/kg) : comprimés de
prédnisolone
(Solupred®)
ou
injection
de
méthylprédnisolone
(Solumedrol®) en intra-musculaire ou en intra-veineuse lente.
Si la crise est d’emblée grave, le traitement est le suivant : β-2
stimulant par voie sous-cutanée et en spray, corticoïdes à forte dose et si
possible une oxygénothérapie.
Il est aussi important d’alerter.(70)
3.8.2. Conduite à tenir devant une réaction allergique
3.8.2.1. Diagnostic
Une réaction allergique peut se manifester différemment :
• manifestations cutanées (urticaire, rash)
• manifestations cutanéo-muqueuses (œdème de Quincke)
• manifestations respiratoires (bronchospasme)
3.8.2.2. Traitement
Il faut d’abord arrêter la prise du médicament soupçonné.
107
Ensuite On administre une association de corticoïde (prédnisolone :
Solupred®)
à
raison
de
1
mg/kg/j
et
un
anti-histaminique
(dexchlorpheniramine : Polaramine® ou mequitazine : Primalan®).(70)
3.8.3. Conduite à tenir devant un choc anaphylactique
3.8.3.1. Diagnostic
Le choc anaphylactique est l’expression clinique majeure de
l’hypersensibilité immédiate. Il peut être mortel en l’absence de traitement
d’urgence.
Sa survenue fait suite à une injection médicamenteuse, surtout
intraveineuse, ou à une piqûre d’hyménoptère.
Les
signes cliniques de sa forme aigue sont : malaise général,
urticaire, prurit plus ou moins généralisé, frissons, sueurs, nausées ou
vomissements, sensation de mort imminente et parfois, perte de conscience
et arrêt cardiaque.
3.8.3.2. Traitement
Le traitement doit se faire
impérativement et immédiatement, il
consiste en : (70)
• Une injection d’adrénaline (Adrénaline® : ampoule de 1mg) à
raison de 0,01 mg/kg, la moitié par voie sous cutanée et la
moitié en intramusculaire. L’injection est à répéter selon l’état
tensionnel après 15 minutes.
• Une Injection de corticoïdes en intramusculaire : 2 ampoules de
40 mg de methylprédnisolone (Solumedrol®),
108
• Une injection d’anti-histaminique:5 mg de dexchlorpheniramine
(Polaramine®) ou 50 mg de promethazine (Phenergan®),
• En cas d’oedème de Quincke, réaliser une pulvérisation buccopharyngée et une inhalation d’adrénaline (Dyspne-Inhal®),
• En cas de crise d’asthme associée, administrer des β-2
stimulants en spray ou par voie sous-cutanée,
• Mettre si possible le patient sous oxygènation,
• Alerter le SAMU
3.9. PRECAUTIONS A PRENDRE PAR L’ODONTOLOGISTE
POUR DES PATIENTS AYANT DES PATHOLOGIES
TRAITEES PAR LES ANTI-INFLAMMATOIRES
Indépendamment des précautions liées à la pathologie elle-même, il
est nécessaire de prendre certaines précautions chez un patient traité par
anti-inflammatoires, ceci étant valable pour nos actes ou pour nos
éventuelles prescriptions médicamenteuses.
3.9.1. Patients traités par AINS
L’association des AINS entre eux est déconseillée.
En effet, les deux molécules agissant suivant le même mécanisme, le
risque de voir apparaître des effets indésirables (ulcère, hémorragie
digestive) est majore : il y a synergie additive.
De plus cette association peut provoquer la survenue d’une
hyperkaliémie.
109
Il est donc préférable, si un traitement antalgique est nécessaire chez
ces patients, d’utiliser du paracétamol.
En cas de douleurs rebelles au paracétamol, on passera alors à un
antalgique de palier II qui est généralement associe à un antalgique de
palier I
• Codeine + paracetamol (Codoliprane®, Efferalgan codeine®,
Dafalgan codeine®),
• Dextropropoxyphene+paracetamol (Di-antalvic®, Propofan®),
• Tramadol seul (Topalgic®),
• Tramadol + paracétamol (Ixprim®). (43)
3.9.2. Patients traités par les corticoïdes
3.9.2.1. Interactions médicamenteuses
L’association d’un AINS avec des corticoïdes augmente également le
risque d’ulcération et d’hémorragie gastro-intestinale. Ce risque est donc à
prendre en compte lors d’une telle association.
3.9.2.2. Risques liés à l’immunodépression
Les corticoïdes entraînant une immunodépression, il y a un risque
d’infection locale et/ou générale lors d’atteintes des tissus dentaires et
parodontaux ou suite à des actes buccodentaires invasifs chez les patients
qui utilisent ces médicaments au long cours.(40)
Une antibiothérapie est donc recommandée par accord professionnel
chez ces patients pour les pathologies suivantes :
110
• Complication aigue de la pathologie pulpaire (abcès
périapical)
• Nécrose pulpaire
• Traumatismes
alveolo-dentaires
compliqués
avec
effraction de la muqueuse et/ou osseuse associée
• Gingivite ulcéro-nécrotique
• Parodontites agressives, chroniques et réfractaires
• Abcès parodontal
• Péricoronarite sur dent permanente
• Cellulites
• Alvéolite suppurée, ostéite, ostéoradionécrose
• Stomatites bactériennes
• Infections bactériennes des glandes salivaires
• Péri-implantite
Une antibioprophylaxie est recommandée pour les actes invasifs
suivants, car ils comportent un risque significatif de saignement, et donc un
risque infectieux :
• Soins endodontiques (dent à pulpe vitale, non vitale et
reprise de traitement)
• Soins prothétiques à risque de saignement
• Tous les actes chirurgicaux (43)
111
C o n c lu s i o n
112
E
n raison de leur capacité de prévenir et de réduire
l’inflammation, la prescription des anti-inflammatoires (AINS,
AIS, enzymes protéolytiques) en odontostomatologie est
courante.
Un interrogatoire médical du patient, à la recherche de pathologie
systémique, de traitements médicamenteux en cours, et d’antécédents
médicaux et chirurgicaux, reste
indispensable afin de prescrire la
médication la plus convenable et de prendre les précautions nécessaires au
cours du traitement.
Le choix de l’anti-inflammatoire doit tenir compte de l’effet
recherché, du terrain physiopathologique du patient et du rapport
bénéfice/risque de la molécule à prescrire.
Les AINS, sont des médicaments symptomatiques, qui peuvent être
prescrits en odontostomatologie essentiellement pour leur effet antalgique
mais aussi pour leurs effets anti-inflammatoire
et antipyrétique,
Cependant, ils exposent à des complications communes (principalement
digestives et rénales), pour cela il est conseillé de leur préférer le
paracétamol qui est la molécule antalgique et antipyrétique de référence.
Les coxibs qui sont des AINS inhibiteurs sélectifs de Cox2, se
différencient des AINS classiques par leur moindre risque ulcérogène
gastroduodénal, cet avantage est toutefois compromis par une éventuelle
coprescription d’aspirine à visée anti-thrombotique.
113
Les AIS sont de très puissants anti-inflammatoires, leur supériorité sur
les AINS en termes d’efficacité est clairement démontrée. Le rapport
bénéfice / risque est en faveur des corticoïdes qui peuvent être employés
par les odontostomatologistes dans le traitement et la prévention de toute
inflammation.
L’odontologiste peut prescrire les corticoïdes en toute sérénité sous
réserve du respect : des contre indications ; du choix d’un produit à demie
vie intermédiaire (prédnisolone) ; du moment de son administration (toute
la dose en une seule prise matinale) ; de la durée du traitement (courte : 4/5
jours) et de la modalité d’interruption du traitement qui doit être brutale.
Les enzymes sont des anti-inflammatoires d’efficacité modeste,
utilisés surtout comme anti-œdémateux, peu employées dans notre
discipline.
Cependant, en raison des risques d’effets secondaires, des interactions
médicamenteuses, des précautions d’emploi et des contre-indications de ces
médicaments, il est nécessaire de conseiller aux patients de ne pas pratiquer
d’automédication, mais de consulter un chirurgien dentiste qui sera à même
de réaliser, si nécessaire, une prescription adaptée.
Et enfin, il ne faut jamais oublier que les traitements antiinflammatoires sont des traitements symptomatiques et non étiologiques.
La prise en charge de la cause est le premier objectif du traitement,
notamment dans le cas de processus septique.
114
R é su m é s
115
RESUME
En
Odontostomatologie,
de
nombreux
actes
ou
pathologies
provoquent, ou participent à la genèse d’une réaction inflammatoire. Celleci est responsable de douleur, de chaleur, d’érythème et d’œdème qui sont à
l’origine d’une gêne pour le patient.
En dépit du caractère physiologique de cette réponse inflammatoire, le
praticien peut rechercher à contrôler et prendre en charge ces désagréments.
La prescription des anti-inflammatoires peut permettre d’atteindre cet
objectif.
Cependant pour parvenir à utiliser efficacement, et en toute sécurité,
cette classe médicamenteuse, il est indispensable de connaitre ces
molécules, leurs indications, contre indications et effets secondaires, et
aussi d’apprécier le rapport bénéfice / risque de la prescription des deux
familles d’anti-inflammatoires, les anti-inflammatoires stéroïdiens(AIS) et
les anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS), sans exclure la possibilité
de prescrire des enzymes protéolytiques.
La prescription de ces médicaments est donc recommandée en
prévention ou en thérapeutique et elle doit être de courte durée au regard
des effets indésirables potentiels de ces molécules.
116
SUMMARY
In dentistry, many acts or pathology cause or contribute to the genesis
of an inflammatory reaction. It’s responsible for pain, warmth, erythema
and edema which are the source of discomfort for the patient.
Despite the physiological nature of this inflammatory response, the
practitioner may have to control and take care of these troubles.
Prescription of ant-inflammatory drugs can help to achieve this purpose.
However, to achieve efficient and safe use of this drug class, it is
essential to know these molecules, their indications, their against
indications and their side effects, and also to assess the risk / benefit ratio
of prescribing two anti-inflammatory families : steroidal anti-inflammatory
(AIS) and nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID), without excluding the
possibility of prescribing proteolytic enzymes.
The prescription of these drugs is can be recommended for prevention
or treatment, this prescription should be done for a short duration because
of the potential secondry effects of these drugs.
117
LMNO
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WEBOGRAPHIE
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79. www.ecosociosystemes.fr
80. www.etudiant-podologie.fr
81. www.jpbosert.eu
A n n exe s
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Vue microscopique de l’Afflux des polynucléaires
neutrophiles ................................................................................. 10
Figure 2 : Diapédèse leucocytaire .............................................................. 12
Figure 3 : La détérsion ............................................................................... 14
Figure 4 : Vue microscopique des cellules de l’inflammation .................. 18
Figure 5 : Les phases de la phagocytose pour un polynucléaire
neutrophile
......................................................................... 21
Figure 6 : Vue microscopique des Lymphocytes....................................... 26
Figure 7: Médiateurs de l’inflammation susceptibles d’activer ou de
sensibiliser les nocicepteurs après une lésion tissulaire ............. 28
Figure 8 : Les dérivés de l’acides arachidonique ....................................... 31
Figure 9 : représentation schématique des voies d’activation du
complément ................................................................................. 33
Figure 10 : structures chimiques de quelques familles d’AINS ................ 43
Figure 11 : Mode d’action pharmacologique des AINS ............................ 51
Figure 12 : Synthèse des différentes prostaglandines à partir de l’acide
arachidonique ............................................................................ 86
Figure 13: Deux aphtes sur le versant muqueux de la lèvre ...................... 88
Figure 14a : Lichen plan réticule sur la face dorsale de la langue ............ 88
Figure 14b : Lichen plan réticulé sur la muqueuse jugale ......................... 89
Figure 15a : Lichen plan érosif sur le sillon pelvilingual ..........................
Figure 15b : Lichen plan érosif sur les bords latéraux de la langue ........ 89
Figure 16 : Lichen plan atrophique sur la langue ...................................... 91
Figure 17 : Erosion buccale de pemphigus vulgaire .................................. 93
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : principales cellules appartenant au système phagocytaire ..... 23
Tableau 2 : Les différents AINS (Dénomination commune internationale
(DCI) et spécialités). ................................................................. 46
Tableau 3 : Classification pharmacocinétique des AINS. ....................... 50
Tableau 4 : Principales différences entre les isoformes des cyclooxygénases ................................................................................ 54
Tableau 5: Propriétés pharmacologiques de quelques AINS .................... 56
Tableau 6 : Liste des AINS possédant une AMM avec une indication
antalgique ................................................................................. 58
Tableau 7 : Facteurs favorisant les complications gastroduodénales
(ulcère, hémorragie, perforation) des AINS classiques ........... 63
Tableau 8 classification des AIS (DCI et spécialités) ............................... 69
Tableau 9: classification des corticoïdes selon leur durée d'action ........... 70
Tableau 10 : Caractéristiques pharmacologiques des principaux
corticoïdes destinés à la voie orale. .......................................... 72
Tableau 11 : comparaison entre Demi-vie plasmatique et Biologique
de certains glucocorticoïdes ...................................................... 75
EL BAGHDADI (Dounia) : LES ANTI-INFLAMMATOIRES
STÉROÏDIENS ET NON STÉROÏDIENS EN ODONTOSTOMATOLOGIE
Par : EL BAGHDADI (Dounia) : SL : SN, 2013-117F : ill : 27cm
Rubrique de classement : BMF
Mots clés : Inflammation, AIS, AINS, Odontologie
En Odontostomatologie, de nombreux actes ou pathologies provoquent, ou
participent à la genèse d’une réaction inflammatoire. Celle-ci est responsable de
douleur, de chaleur, d’érythème et d’œdème qui sont à l’origine d’une gêne pour le
patient.
En dépit du caractère physiologique de cette réponse inflammatoire, le praticien
peut rechercher à contrôler et prendre en charge ces désagréments. La prescription des
anti-inflammatoires peut permettre d’atteindre cet objectif.
Cependant pour parvenir à utiliser efficacement, et en toute sécurité, cette classe
médicamenteuse, il est indispensable de connaitre ces molécules, leurs indications,
contre indications et effets secondaires, et aussi d’apprécier le rapport bénéfice /
risque de la prescription des deux familles d’anti-inflammatoires, les antiinflammatoires stéroïdiens(AIS) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS),
sans exclure la possibilité de prescrire des enzymes protéolytiques.
La prescription de ces médicaments est donc recommandée en prévention ou en
thérapeutique et elle doit être de courte durée au regard des effets indésirables
potentiels de ces molécules.
MESH : Inflammation, AIS, NSAID, Odontology
Jury :
Président
:
Mr.
Le Professeur RIFKI C.
Assesseurs
:
Mme. Le Professeur KISSA J.
Mme. Le Professeur ZAIM N.
Mr. Le Professeur ANDOH A.
Adresse de l’auteur : Bd Souhaib Erroumi, Mansour 1, n°48, Bernoussi - Casa