ÉTAT DES CONNAISSANCES SUR L

état des connaissances
sur l’observance aux
traitements chez
les personnes âgées
Analyse croisée des principales
études publiées
La non-observance concerne toutes les tranches d’âge mais
davantage les personnes âgées à cause de la poly-médication
L’observance est un problème complexe, difficile à résoudre et fait
l’objet de recherches depuis au moins 40 ans. Une analyse des
publications internationales fait apparaître que l’observance
thérapeutique a fait l’objet de plus de 250 études depuis
l’année 2000 portant sur des aspects très variés. La préoccupation
pour l’observance est donc une réalité universelle.
L’ensemble des études convergent vers les conclusions suivantes :
• I l faut remettre en cause le paradigme actuel et penser autrement le comportement d’adhésion
du patient au traitement médicamenteux ;
• L es meilleurs résultats viennent de la compréhension du style de vie du patient, associée à
une éducation thérapeutique et un support de distribution de médicaments adapté. Il faut veiller
à intégrer le « monde des médicaments » à la vie du patient et non l’inverse ;
• Le patient, tout spécialement la personne âgée, doit être mis au centre de la réflexion. à ce titre,
nous avons pu constater que les recherches portent sur différents maillons de la chaîne de
l’observance. De nombreuses études ont analysé le rôle du médecin, quelques-unes se sont
penchées sur celui du pharmacien, d’autres encore sur le patient face à son traitement à domicile.
Il n’existe pas d’étude transversale analysant le patient tout au long de la chaîne de l’observance
depuis la perception des symptômes, la consultation, la dispensation en pharmacie jusqu’au retour
au domicile face au traitement.
Qu’est-ce que l’Observance ?
Dans une définition simple, les chercheurs appellent observance « le degré d’application
des prescriptions médicales par le malade : posologie, nombre de prises quotidiennes, horaires
des prises, durée du traitement, recommandations corrélées1 ». Dans toutes les études, il existe
un consensus autour du fait qu’un patient est considéré comme observant s’il prend au moins 80 %
de son traitement.
Une exploration anthropologique a montré que l’observance est un mot technique qui ne fait pas
partie du vocabulaire courant et n’est jamais utilisé par les patients1 qui pour en parler vont
simplement dire « On est sérieux », ou « On se soigne1 ».
La non-observance est un problème de santé publique
10 % des hospitalisations, chez les personnes âgées de plus de 70 ans, sont imputées aux erreurs
dans la prise des médicaments2, soit un défaut d’observance.
La plupart des études démontrent qu’un bon niveau d’observance (80 %) est rarement atteint.
L’évaluation de l’observance est plus complexe qu’on ne l’imagine
Une des premières difficultés liées à l’évaluation de l’observance est sa quantification, sa mesure.
De nombreux travaux se sont intéressés uniquement à ce sujet : les méthodologies de mesures
varient beaucoup que ce soient la déclaration de prise de médicaments par le patient, le suivi
de l’achat de médicaments, le comptage des comprimés au domicile, ou le suivi électronique
des prises3… On pourra aussi mesurer le nombre de comprimés pris ou le nombre de jours où
le traitement est bien pris, et cela de façon prospective ou rétrospective. Ces méthodologies très
différentes mènent bien évidemment à des estimations hétérogènes de l’observance qui vont varier
selon la pathologie, l’âge du patient, son niveau socio-économique, la durée du traitement et bien
d’autres facteurs.
Par exemple, selon quatre études de 2006 à 2009, le niveau d’observance pour l’hypertension varie
entre 40 %4 et 72 %5 au bout d’un an. Selon une étude américaine de 2006, 54 % des patients sont
observant à 4 classes de médicaments : aspirine, béta-bloquant, IEC et statines au bout d’un 1 an6.
Pour les traitements antidiabétiques ou cardiovasculaires, il manque 30 % de jours de traitement et
seuls 59 % des patients atteignent le seuil de 80 % de jours de traitement sur 12 mois5.
D’une manière générale les études sur les traitements antihypertenseurs et les hyperlipidémies,
constatent que la diminution de l’observance se fait sur les 6 premiers mois pour se stabiliser
ensuite et que l’observance à deux traitements concomitants, définie par une couverture de 80 %
des prises ne dépasse pas 45 % à 3 mois pour chuter à 36 % à 12 mois4.
Les études, qui ont mesuré le niveau d’observance, ont aussi mesuré l’amélioration des signes
cliniques comme la tension, certaines ont même essayé de mesurer le bénéfice santé pour le
patient. Un objectif qui s’est révélé particulièrement complexe. Elles concluent très majoritairement
à un effet positif d’une bonne observance thérapeutique. Par exemple pour le diabète, une bonne
observance réduit de 25 % les hospitalisations4.
L’essentiel aujourd’hui n’est plus de mesurer, toutes les études montrent que le niveau
d’observance thérapeutique est bas et donc préoccupant. L’amélioration du niveau
d’observance pourra bénéficier tant au patient qu’à la société dans son ensemble.
Il est essentiel de mieux comprendre les facteurs liés à une faible observance, sensibiliser
l’ensemble des acteurs et agir.
Quand peut-on parler de non-observance ?
Les recherches sur les comportements ont permis d’identifier de nombreuses formes de non prise
du médicament.
Les études dissocient les « comportements primaires » des « comportements secondaires ».
« Comportements primaires » : le patient n’achète pas son médicament (14 % des
médicaments prescrits ne sont pas achetés4) ou le patient ne commence pas son traitement
(13 % des médicaments achetés ne sont jamais pris4).
« Comportements secondaires » : le patient commence son traitement mais ne le suit pas
correctement.
Les comportements secondaires ont été explorés dans une étude anglo-saxonne qui a identifié
sept types de profil de patients7 :
•L
e docile : Il suit scrupuleusement son traitement.
•L
e démissionnaire précoce : Celui-ci arrête prématurément le traitement parce qu’il se sent
moins bien (8,6 %8 des patients) ou parce qu’il se sent mieux (6,4 %8 des patients) ou parce qu’il
ne pense pas que c’est utile (7,4%8 des patients) ;
•L
’intérimaire : Il prend ses médicaments moins fréquemment que prescrits, il lui arrive d’oublier
son médicament (62 %8 des patients), de sauter une prise parce que celle-ci ne l’arrange pas ou
parce qu’il n’a plus de médicament (37 %8 des patients).
•L
’intermittent : Il consomme les médicaments de manière irrégulière, sans doute en lien avec
la récurrence des symptômes. Il a changé la dose de son traitement pour l’adapter à son besoin
(14,4 % des patients)8, baisse la dose pour éviter les effets secondaires ou prend plus de
médicaments que prescrits si les symptômes continuent ou s’aggravent. Le patient ignore
les indications et les instructions de prises (mauvais horaire).
•L
e joueur : Il est conscient des bénéfices du traitement, mais tente quand même sa chance en
arrêtant le médicament.
• Le distrait, lui, a d’autres préoccupations et oublie les conseils de prise.
•L
e rebelle s’oppose à tout ce qui lui est proposé.
D’autres attitudes sont susceptibles d’influencer l’observance du traitement : le retard dans
les rendez-vous de suivi avec le médecin, la non-réalisation des examens prescrits ou encore la prise
de médicaments non prescrits comme l’aspirine, un anti-inflammatoire ou un laxatif.
Pourquoi la non-observance aux traitements concerne-t-elle davantage
les personnes de 65 ans et + ?
Après 65 ans, on est plus concerné par les maladies chroniques.
Celles-ci touchent 57 % des personnes âgées de 65 à 74 ans et
environ 70 % des 75 ans et +9.
à 75 ans, les personnes déclarent avoir eu 5,8 maladies différentes
au cours de l’année hors troubles visuels et problèmes dentaires10.
Ces maladies chroniques entraînent une poly-médication que l’on peut définir comme « l’usage
concomitant de trois voire cinq molécules différentes11 ». Chaque mois, plus des 2/3 des
personnes au-delà de 65 ans prennent des médicaments alors que ce chiffre n’est que de
1/3 pour les moins de 65 ans. L’enquête PAQUID menée auprès de 3 800 personnes, montre qu’à
domicile les personnes âgées consomment 4,5 médicaments par jour12 et chacune de leurs
ordonnances comprend en moyenne 3,4 spécialités distinctes13.
Une étude faite en Région Parisienne en 2012 montre que les personnes âgées de plus de 75 ans
à domicile qui prennent 8,03 médicaments par jour consomment 3,74 médicaments à visée
cardiovasculaire, 1,38 médicament agissant sur le système nerveux central, 0,47 à visée
endocrinienne et 0,43 à visée rhumatologique, suivis des IPP, vitamines et autres digestifs14.
L’analyse des recherches menées a pu montrer qu’il n’existe pratiquement aucune étude sur
l’observance dans des cas de poly-médication de plus de trois traitements. Les recherches se
limitent à aborder le problème sous l’angle d’une, voire deux pathologies au maximum ou d’un seul
type de médicaments.
Or, le fait d’avoir plus de 3 traitements est un facteur aggravant reconnu du point de
vue de l’inobservance4.
Observance aux traitements par les personnes de 65 ans et +,
au domicile
Les causes de la non-observance sont multiples
et les acteurs qui peuvent contribuer à son amélioration
sont nombreux.
La non-observance n’est pas de la seule responsabilité du patient,
c’est un phénomène très complexe qui fait intervenir plusieurs
acteurs. On peut parler de la chaîne de l’observance,
de la consultation à la prise du médicament au domicile.
Le rôle du médecin, du diagnostic à l’ordonnance
La relation médecin-patient est critique dans la mise en œuvre de la bonne observance du
traitement. Une étude conclut que 55 % des patients n’adhèrent pas à leur prescription,
de façon non intentionnelle, en raison d’une communication inadéquate avec les professionnels
de santé15.
La sociologie et l’anthropologie se sont penchées sur les formes que cette relation pouvait prendre.
Il y a l’attitude du “bon malade” que le patient pense devoir adopter devant son médecin quand
il aborde le sujet de l’observance en opposition à celle du « mauvais malade » qu’il reconnaît être
quand il ne suit pas exactement les directives médicales1.
La relation médecin-patient peut se construire sur un « modèle paternaliste ou directif » dans
lequel le médecin adopte une position de maître ou au contraire sur un « modèle de décision
partagée » dans lequel médecin et patient discutent du traitement. Ces formes de relation, vécues
de manière plus ou moins satisfaisante par le patient, le conduise à ressentir souvent une
insatisfaction liée au manque d’information sur les médicaments ou sur leurs effets indésirables.
Alors que le médecin s’intéresse à la maladie, le patient âgé est essentiellement préoccupé par
les effets secondaires, le délai d’action du médicament et son coût16.
Le besoin d’avoir confiance dans le médecin est essentiel et l’effet du médicament semble
étroitement lié à la confiance portée au médecin17.
L’âge du patient accentue les difficultés de communication dans cette relation. Une forte baisse
d’audition, une perte de vision mal corrigée ou simplement la fatigue vont rendre beaucoup plus
difficile la compréhension des explications du médecin. Cette difficulté spécifique des personnes
âgées tend à être sous-estimée par les praticiens et n’a pas fait l’objet d’étude spécifique à ce jour.
Au-delà du vieillissement, les autres obstacles à une communication efficace entre le médecin et
le patient concernant les médicaments reposent sur un manque de gestion du temps, l’utilisation
d’un vocabulaire trop technique, un style communicationnel dominant de la part du praticien en
laissant peu de place à la participation du patient18, ou la difficulté éprouvée par les médecins
d’aborder la question du risque.
Une étude américaine a évalué que de 40 à 80 % des informations données pendant la consultation
sont oubliées immédiatement et que la moitié de ce dont la personne se souvient est incorrecte19.
La capacité du soignant à donner de la valeur à l’expérience, au vécu du patient avec sa maladie,
à valoriser les succès du patient aura un impact sur l’adhésion du patient à son traitement
médicamenteux.
La relation patient-pharmacien
Longtemps ignorée du champ de recherche sur l’observance, la relation patient-pharmacien a un rôle
essentiel dans l’observance thérapeutique. Il est le référent au quotidien pour toutes les questions
que se posent les patients vis-à-vis des médicaments. Il peut contribuer activement à son éducation
thérapeutique et à améliorer sa compréhension du traitement.
Il est intéressant de noter que le pharmacien a intégré plus tardivement les équipes d’éducation
thérapeutique20 mais que la convention signée entre trois syndicats de pharmaciens et la Caisse
Nationale d’Assurance Maladie en 2012 leur reconnaît désormais ce rôle et le rémunère.
Une étude de 2008 auprès de l’ensemble de la population montre que ce rôle est reconnu et valorisé
par les patients. En effet, pour 87 % des Français « le pharmacien n’est pas seulement commerçant,
c’est d’abord un professionnel de santé ». 92 % des personnes considèrent que son rôle est très
utile ou plutôt utile « pour vous donner des conseils sur la façon de bien prendre vos médicaments :
combien de fois par jour, à quel moment… », 90 % pour « vous alerter sur d’éventuels effets
secondaires21 ».
L’éducation thérapeutique assurée par les pharmaciens est, selon différentes recherches, l’une des
opportunités d’améliorer le niveau d’observance sous réserve qu’elle soit pratiquée en collaboration
avec les autres professionnels de santé.
Le patient au domicile
Beaucoup d’études portent sur le patient et les facteurs de l’observance. Certaines ne s’intéressent
qu’à certains groupes de patients comme les adolescents, les enfants, les ethnies, les catégories
socio-professionnelles, et peu s’intéressent spécifiquement aux personnes âgées. Les recherches ont
exploré par exemple à propos du patient, les facteurs prédictifs de décrochage (âge, sexe, CSP),
l’impact du stress ou de la dépression, l’impact de la culture et des croyances, ou l’impact de
l’autoconsommation et des médecines parallèles.
Les recherches montrent que les comportements du patient vis-à-vis de son traitement peuvent être
influencés par de nombreux facteurs : des facteurs cognitifs (savoirs, savoir-faire, compétences,
expérience personnelle), des facteurs métacognitifs (prise de conscience par rapport aux
connaissances, compétences, actions réalisées), des facteurs psychosociaux (croyances, vécus,
représentations, ressentis), des facteurs sanitaires (état de santé, diagnostic, pronostic), culturels
(éducation familiale, culture de référence, religion) ou sociaux (revenu, statut, lieu de vie)18.
Certains travaux portent aussi sur l’évolution de l’observance dans le temps identifiant les différentes
phases de l’observance et sur les moments de décrochage de l’observance comme la sortie d’hôpital.
Le dernier maillon clé de la chaîne de l’observance est le moment où le patient poly-médiqué se retrouve
face à la complexité de son traitement : de nombreuses boîtes de médicaments et une ordonnance.
Les médicaments doivent être choisis en fonction des capacités des patients pour l’ouverture
du sachet, la découpe des comprimés, l’application d’un patch, d’une crème, l’utilisation d’un spray
nasal… L’explication de leur usage comme le bon maniement des dispositifs d’administration
des médicaments doit être claire et simple.
Conclusion
L’analyse croisée de toutes ces études permet de conclure que les 3 facteurs essentiels de la bonne
observance pour le patient sont :
1 - Bien Comprendre
Il faut que le patient comprenne sa pathologie, le rôle des médicaments et des modalités de prises
et pour cela l’ordonnance est un support clé.
2 - Bien Connaître
Il est essentiel que le patient connaisse chacun de ses médicaments : emballage, forme galénique.
Or une étude de 2012 portant sur des personnes âgées de 75 ans et + a montré que seule la moitié
des patients peut citer le nom ou la fonction de 4 de leurs traitements ou plus (40 % connaissent
bien leur traitement puisqu’ils sont capables de citer le nom et la fonction de 5 de leurs
médicaments)11.
3 - Adhérer
Le malade sera acteur de l’observance s’il collabore à la proposition thérapeutique que le médecin
définit en fonction de son style de vie propre.
Aucune action isolée ne permettra de faire évoluer de manière
significative le niveau d’observance, il faut repenser l’ensemble
de la chaîne de l’observance.
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