orientation diagnostique et conduite a tenir devant une cétonurie
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XX - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CÉTONURIE Il faut distinguer des situations cliniques très différentes : - celle d'un diabète jusque-là méconnu - celle du patient diabétique de type 1 traité par insuline de manière conventionnelle ou par injection souscutanée continue à l'aide d'une pompe portable - celle du patient diabétique de type 2. 1 - Problèmes posés par la découverte d’une cétonurie chez un patient non connu diabétique. Il s’agit d’authentifier l’hyperglycémie concomitante (signes cliniques d’hyperglycémie, voire d’insulinopénie évoluant depuis quelques jours ou semaines, et dosage de la glycémie), afin de dédouaner une éventuelle cétose de jeun chez un patient n’ayant pas de trouble de la glycorégulation (il s’agit alors d’une cétonurie peu marquée -traces à une croix-) ou un faux positif de la bandelette urinaire (traitement par captopril, N-acétylcystéine). En cas de découverte d’une hyperglycémie avec cétonurie/émie, un dosage du pH artériel et de la réserve alcaline est à effectuer, afin de s’orienter vers la prise en charge d’une décompensation cétosique simple ou d’une céto-acidose. Ce mode de découverte est plus en faveur du diagnostic de diabète de type 1. En cas d’éléments discordant pour ce diagnostic, un dosage des anticorps anti-ilôts de Langerhans et anti-GAD est préconisé. La prise en charge ne diffère pas de celle du patient diabétique connu. La présence d’une cétonurie positive signe la carence absolue en insuline. Une insulinothérapie doit être initiée en urgence avec comme premier objectif la disparition des corps cétoniques par injection d’insuline rapide en sous-cutané en cas de cétose simple ou par voie intraveineuse en cas d’acido-cétose. 2 - Problèmes posés chez le diabétique de type 1. 2-1- Patient traité par multi-injections sous-cutanées. Découverte d’une cétonurie positive au domicile. La prévention de l'acidocétose passe avant tout par l'éducation qui doit être considérée actuellement comme un des moyens à part entière dans le traitement des patients diabétiques. Le patient doit être informé du risque létal en cas d’interruption de l’insulinothérapie. Cette éducation aura pour but, la pratique d'une auto-surveillance glycémique pluri-quotidienne et d'une connaissance de l'adaptation du traitement en fonction de cette auto-surveillance. L'apparition d'une hyperglycémie anormalement élevée ( > 2,5 g/l) doit inciter à la recherche de corps cétoniques dans les urines. La connaissance par le patient des signes cliniques évocateurs de cétose est nécessaire : symptômes liés à l’hyperglycémie (polyurie, polydipsie, asthénie) et à la présence de corps cétoniques (signes digestifs, douleurs abdominales, nausées, anorexie, haleine caractéristique). Enfin, les circonstances déclenchantes des décompensations cétosiques doivent être discutées avec les patients diabétiques. Les circonstances entraînant une augmentation des besoins en insuline doivent être connues, qu'il s'agisse d'une pathologie intercurrente (tout type d’infection++, infarctus du myocarde, chirurgie, hyperthyroïdie,…) ou de l'utilisation de certaines médications hyperglycémiantes rendues indispensables par d'autres affections (corticoïdes, β-mimétiques). Comment traiter à domicile une cétose débutante annonciatrice d'une acidocétose? Quelles que soient les circonstances et la cause déclenchante, il existe un retard dans les doses d'insuline administrées. Des suppléments d'insuline d'action courte (analogue rapide -Humalog, Novorapid, Apidraou insuline ordinaire -Actrapid- ) devront être effectués par voie sous-cutanée : 4 unités par croix d’acétonurie, réitérées toutes les 2 heures en cas de persistance de l’acétonurie. La glycémie sera contrôlée de façon horaire avec prise de collations ou re-sucrages en fonction. Une bonne hydratation est recommandée, par exemple sous forme d’eau de Vichy. Les suppléments d'insuline d'action courte sont poursuivis jusqu'à la disparition totale de la cétonurie. Il est important que le patient poursuive son schéma habituel d'insulinothérapie en parallèle. La recherche, par ailleurs, d'une cause déclenchante, devra permettre au médecin traitant d'éviter une récidive à court terme. Cette attitude n'est envisageable à domicile que si une alimentation est possible, c'est-à-dire en l'absence de troubles digestifs, à type de vomissements. Le patient doit prendre l’avis d’un médecin au minimum après 3 rajouts d’insuline rapide inefficaces. 2-2- Problèmes posés chez les patients diabétiques de type 1, hospitalisés dans un service non spécialisé en diabétologie pour une pathologie associée (cardiologique : nécrose myocardique, infectieuse, traumatologique ou autre ...). Si le dépistage d'une acidocétose débutante ne devrait plus poser aucun problème, cette prévention passe néanmoins par une surveillance glycémique, qui doit être systématique chez tout patient diabétique hospitalisé, au rythme de 3 à 4 contrôles minimum par jour. La pratique d'une recherche d'acétonurie en cas d'hyperglycémie supérieure à 2,50g/l doit s'imposer. Par ailleurs, il faut respecter chez ces patients les schémas d'insulinothérapie jusque-là suivis en ambulatoire et abandonner les schémas d'insulinothérapie, longtemps utilisés en milieu hospitalier, et qui consistaient en l'injection d'insuline d'action courte toutes les 4 à 6 heures, en fonction des glycémies. Dans le cas d'une acidocétose avérée associant cétonurie confirmée à ++ ou +++ et une baisse de la réserve alcaline au dessous de 17 mmol/l, il convient alors de mettre en route une insulinothérapie continue à la seringue électrique, soit avec un débit de l’ordre de 8 unités/heure. Cette insulinothérapie continue ne sera interrompue que quand deux conditions seront remplies : - disparition complète de la cétonurie - horaire habituel d'une injection d'insuline d'action intermédiaire (Insulatard) ou d’un analogue lent (Lantus, Levemir) Cette insulinothérapie doit toujours s'accompagner d'une prescription hydro-électrolytique dont le but est triple : - éviter la survenue d'une hypokaliémie ou la corriger - corriger la déshydratation extra-cellulaire - le cas échéant, compenser l'hypoglycémie secondaire à l'insulinothérapie intensive. En cas de jeûne prolongé, rendu nécessaire pour la réalisation d'un examen paraclinique ou une intervention chirurgicale, nous conseillons le schéma thérapeutique suivant : - administration de glucosé à 10%, à raison de 500 cc toutes les 6 heures en moyenne. Le débit sera adapté, en fonction de la surveillance glycémique capillaire, effectuée toutes les 2 heures. - poursuite des injections d’insuline basale. 2-3 - Cas particulier du patient traité par pompe à insuline externe. Un des problèmes posés par l'insulinothérapie sous-cutanée continue en ambulatoire, est celui du risque d'apparition d'acidocétose grave, se développant rapidement en l'espace de quelques heures. Cette rapidité d'apparition de l'acidose est liée à la rapidité avec laquelle la carence profonde en insuline pourra s'installer. L'insuline d'action courte utilisée dans les pompes externes va rapidement faire défaut, lorsque l'insulinothérapie est interrompue, avec une absence de couverture en insuline lente comme c’est le cas dans les schémas en multiinjections. En cas de cétose chez un patient traité par pompe, cette dernière doit être incriminée en premier (obstruction ou désinsertion de cathéter, oubli du remplissage du réservoir en insuline,...), bien que de nombreuses sécurités et alarmes existent sur les pompes. Tout patient porteur d'une pompe à insuline, doit mesurer régulièrement sa glycémie (avec un minimum de 4 contrôles requis / jour) et l'on conseille un contrôle de la cétonurie (ou de la cétonémie à l’aide des lecteurs MediSense Optium) lorsque la glycémie est supérieure ou égale à 2,50 g/l, et de manière systématique le matin au réveil et au coucher. En cas de cétonurie/émie positive, le patient doit « contourner » sa pompe, faire des rajouts d’insuline rapide sous forme d'injections sous-cutanées conventionnelles et changer le cathéter. 3- Problèmes posés chez les diabétiques de type 2 La survenue d'une acidocétose chez un patient diabétique de type 2 est une situation relativement rare. En effet, les diabétiques de type 2 vont garder la plupart du temps une insulinosécrétion suffisante pour éviter que ne se déclenche un processus d'acidocétose. L'insulinorésistance au niveau du foie et des tissus périphériques n'est jamais suffisante à elle seule pour qu'une acidocétose se développe. Tous les diabétiques de type 2 ont cependant une diminution progressive de leur capacité d'insulinosécrétion. L'évolution de leur maladie et le déficit insulino-sécrétoire peuvent être alors tels, que ce diabète devient insulino-requérant, une acidocétose pourra se développer. 3-1- Diagnostic de l'insulino-requérance chez un diabétique de type 2 C'est l'association d'un amaigrissement rapide (plusieurs kilos en quelques semaines), en l'absence d'un régime hypocalorique sévère, et d'une hyperglycémie accompagnée d'une forte cétonurie, qui permettra d'évoquer ce diagnostic. La mise en évidence d'une baisse de la réserve alcaline inférieure à 17 mmol/l permet de conclure à l'accumulation des corps cétoniques responsables de l'acidose métabolique. La découverte de cette décompensation acidocétosique, chez un diabétique de type 2, doit inciter à rechercher tout particulièrement une pathologie intercurrente grave : infectieuse, vasculaire et en particulier la pratique d'un électrocardiogramme systématique, en l'absence de toute symptomatologie d'insuffisance coronarienne, est indispensable. Ce tableau d'acidocétose peut être la traduction d'une insulino-dépendance définitive ou transitoire. La survenue d’une décompensation cétosique, chez un patient étiqueté diabétique de type 2, doit faire évoquer le diagnostic de diabète de type 1 et réaliser un dosage d’anticorps anti-GAD. 3-2- Diagnostic différentiel Il faut bien distinguer de la décompensation acidocétosique vraie, le tableau très fréquent du diabétique de type 2 en hyperglycémie parfois sévère et chez qui on découvre la présence de corps cétoniques dans les urines. Le plus souvent la quantité de corps cétoniques est modérée. Cette cétose étant la traduction : - d'un jeûne prolongé - d'un amaigrissement modéré induit par une diététique hypocalorique 3-4- Prévention de l'acidocétose chez le diabétique de type 2 : - en ambulatoire : l’autosurveillance glycémique, ainsi que la recherche de corps cétoniques dans les urines chez tout patient diabétique de type 2 présentant une altération de l'état général avec amaigrissement inexpliqué, doit conduire au diagnostic précoce d'une acidocétose et à la mise en route d'une insulinothérapie permettant de prévenir un déséquilibre métabolique majeur. - en milieu hospitalier : tout diabétique de type 2, hospitalisé pour une pathologie intercurrente sévère, doit faire l'objet d'une surveillance glycémique régulière et en cas de stress infectieux, traumatique ou chirurgical important, ou lors d’une corticothérapie, la mise en route d'une insulinothérapie transitoire, de quelques semaines, est la garantie la plus sûre, dans la prévention d'une décompensation acidocétosique.
