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Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 5, septembre/octobre 2005
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Deuxième partie : urgences métaboliques
Acidocétose diabétique
Diabetic ketoacidosis
S. Salem, J.F. Gautier*
Définition
La cétose et l’acidose constituent
deux modalités d’aggravation du
diabète. Elles sont secondaires à une
carence insulinique, absolue ou rela-
tive, grave. Elles se définissent par
l’association d’une hyperglycémie
(> 2,5 g/l), d’une cétonémie positive
ou d’une cétonurie supérieure à ++,
d’un pH sanguin artériel inférieur à
7,3 ou de bicarbonates plasmatiques
inférieurs à 15 mEq/l, et d’une aug-
mentation du trou anionique
(> 18 mEq/l).
L’acidocétose se rencontre surtout,
mais non exclusivement, chez le
diabétique de type I. Elle est égale-
ment caractéristique de la décom-
pensation du diabétique type IB.
Chez ces patients, d’origine le plus
souvent africaine ou tropicale, la
durée de l’insulinopénie est relati-
vement courte et est suivie d’une
récupération significative de la
fonction pancréatique endogène qui
permet l’arrêt de l’insulinothérapie.
Le diabétique de type II est protégé
de ce risque par sa sécrétion rési-
duelle d’insuline : la cétose modérée
y est fréquente, l’acidose rarissime.
Cadre de survenue
Étiologie
L’acidocétose est la conséquence
d’un déficit absolu ou relatif en
insuline.
✓Déficit absolu : dans 20 à 40 % des
cas, c’est la manifestation inaugu-
rale du diabète, surtout chez l’en-
fant. Une autre cause de carence
absolue en insuline est représentée
par l’omission volontaire ou non de
l’injection d’insuline. Cela peut être
lié à un mauvais fonctionnement
d’un stylo injecteur d’insuline, à la
défaillance mécanique d’une pompe à
insuline utilisant la voie sous-cutanée,
à sa désinsertion ou à l’obstruction
de son cathéter.
✓Déficit relatif : dû à l’adjonction
d’un facteur hyperglycémiant tel
qu’une infection, un stress majeur
(infarctus du myocarde, trauma-
tisme, gangrène artéritique), une
hyperthyroïdie, un hypercorticisme
(endogène ou iatrogène), ou un
phéochromocytome.
Dans 20 à 25 % des cas, la cause
déclenchante demeure indéterminée.
Physiopathologie
✓Métabolisme glucidique : le déficit
en insuline induit une hyperglycé-
mie. Elle résulte à la fois d’une
accélération de la glycogénolyse,
d’une production hépatique accrue
de glucose à partir de précurseurs
non glucidiques (acides aminés, lac-
tates, glycérol), et d’une diminution
de l’utilisation périphérique du glu-
cose, surtout au niveau musculaire.
✓Métabolisme lipidique : la lipolyse
est très fortement accrue avec accu-
mulation dans le sang d’acides gras
libres qui favorisent l’apparition
d’une insulinorésistance. Dans le
foie, ces acides gras sont transfor-
més en acétyl-coA, puis en corps
cétoniques, principalement en acides
acéto-acétique et ß-hydroxybu-
tirique qui sont libérés en quantité
excessive dans le sang (augmen-
tation de 200 à 300 fois), puis dans
les urines. Ces acides provoquent
une acidose lorsque l’hyperventila-
tion ne parvient pas à assurer une
compensation et que les capacités
de tampon du plasma sont dépas-
sées. La décarboxylation non enzy-
matique de l’acide acéto-acétique
produit de l’acétone (acétonurie
et odeur de “vernis à ongle” de l’ha-
leine). Le glycérol résultant de
la lipolyse contribue à la gluconéo-
genèse.
✓Métabolisme protidique : la
carence insulinique prolongée est
responsable d’une perte de tissu
musculaire, traduction de la protéo-
lyse. Elle est caractérisée par une
libération d’importantes quantités
d’acides aminés qui contribuent à la
gluconéogenèse.
✓Métabolisme hydro-ionique : des
vomissements et une diurèse osmo-
tique (due principalement à l’hyper-
glycémie) entraînent des pertes
hydriques de l’ordre de 50 à
150 ml/kg (jusqu’à 10 % du poids
corporel), de même qu’une perte
électrolytique. Une déshydratation
intracellulaire s’ensuit par passage
d’eau du compartiment intracellu-
laire vers le compartiment extracel-
lulaire pour maintenir l’isotonicité.
Les pertes en sodium peuvent
atteindre 7 à 10 mEq/kg (1 g de
NaCl = 17 mEq) avec hypovolémie et
insuffisance rénale fonctionnelle. Les
pertes potassiques par fuite rénale et
vomissements peuvent atteindre 3 à
12 mEq/kg (1 g de KCl =13 mEq).
* Service d’endocrinologie et de diabétologie,
hôpital Saint-Louis, Paris.

Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 5, septembre/octobre 2005
✓Rôle des hormones de contre-régu-
lation :
●
Le glucagon : c’est le rapport insu-
line/glucagon (I/G) qui détermine
l’orientation métabolique du méta-
bolisme hépatique vers un état ana-
bolique (I/G élevé) ou catabolique
(I/G bas). Dans l’acidocétose, le
rapport I/G est bas.
●
Le cortisol : son action inclut une
stimulation de la lipolyse, de la
protéolyse avec une augmentation
des acides aminés circulants pré-
curseurs de la gluconéogenèse,
l’induction des enzymes hépatiques
de la gluconéogenèse et l’inhibition
de l’utilisation périphérique du
glucose.
L’acidocétose s’installe rarement en
quelques heures (enfant, pompe),
mais le plus souvent en 2 à 3 jours.
Clinique
Cétose
Le tableau clinique comporte un
symptôme cardinal : l’amaigrisse-
ment. S’y associent quelquefois des
troubles visuels. Les signes digestifs
évocateurs de cétose sont également
présents (nausées, vomissements,
crampes abdominales, anorexie,
etc.). Le diagnostic de cétose diabé-
tique est établi sur la présence d’une
hyperglycémie associée à une céto-
némie ou à une cétonurie positive.
Le pH sanguin reste normal.
Acidocétose
En cas d’acidocétose, les manifesta-
tions cliniques de la cétose sont plus
marquées. On constate une dyspnée
de Küssmaul caractérisée par une
respiration ample, profonde,
bruyante, et assez rapide (30 à
45/mn). L’état de conscience est
quelquefois normal (20 %), le plus
souvent stuporeux, avec parfois
confusion, mais rarement coma
hypotonique calme, sans signe de
localisation (10 % des cas). La
déshydratation est le plus souvent
extracellulaire (pli cutané, hypotonie
des globes oculaires, hypotension
artérielle). Une déshydratation mixte
est assez fréquente avec une note
intracellulaire (sécheresse des
muqueuses). Le syndrome abdomi-
nal est le plus souvent secondaire à
l’acidocétose mais, dans de rares cas,
il peut masquer une lésion digestive
primitive (parfois à l’origine de la
décompensation acidocétosique).
Les critères biologiques sont les sui-
vants :
✓ glycémie entre 3 et 7 g/l ;
✓ bicarbonates veineux inférieurs à
15 mEq/l ;
✓ pH artériel inférieur à 7,30 ;
✓ cétonémie et/ou cétonurie (> ++) ;
✓ hypocapnie (par hyperventilation) ;
✓ kaliémie variable ;
✓ parfois pseudo-hyponatrémie. Pour
calculer la natrémie corrigée avec
expression de la glycémie en g/l : Na
corrigée = Na mesurée + 1,6 x (gly-
cémie-1). Si la glycémie est expri-
mée en mmol/l : Na corrigée = Na
mesurée + 0,3 x (glycémie-5) ;
✓ hyperlipémie majeure ;
✓ déficit en calcium, phosphore et
magnésium (importance pratique
limitée) ;
✓ trou anionique augmenté propor-
tionnellement à l’acétonémie (il est
dû aux anions imposés ß-hydroxy-
butyrate et acéto-acétate) ;
✓ hyperleucocytose (en l’absence
d’infection) ;
✓ insuffisance rénale fonctionnelle ;
✓ augmentation des enzymes pan-
créatiques, hépatiques et cardiaques
en l’absence d’atteinte spécifique de
ces organes.
La recherche d’un facteur déclen-
chant est primordiale (radio du tho-
rax, ECG, hémoculture, NFS,
ECBU, etc.).
Conduite à tenir
Insulinothérapie
Une insulinothérapie à action rapide
est administrée par voie intravei-
neuse continue à la dose de
0,1 U/kg/h, tant que la glycémie est
supérieure à 2 g/l. Passé ce cap, les
besoins en insuline diminuent en
moyenne de moitié et la dose est
généralement réduite à 0,05 U/kg/h
jusqu’à la correction de la déshydra-
tation et de la cétose. Le relais est
ensuite pris par un schéma multi-
injections sous-cutanées d’insuline
par jour pendant 24 à 72 heures.
Réhydratation
Le volume à perfuser doit tenir
compte de la perte du poids (si elle est
connue) à laquelle il faut ajouter les
besoins journaliers de base (1,5 à
2l/j). Le volume total (4 à 7 l) est à
passer pour moitié sur les 8 premières
heures et pour moitié sur les 16 heures
suivantes. Ce volume est réajusté en
cours de réanimation en fonction de la
tolérance clinique. En cas d’hyperos-
molarité associée, ou chez les sujets
âgés, il est prudent d’étaler l’apport
volumique sur une plus longue
période allant de 48 à 72 heures.
Correction électrolytique
L’apport de sodium par perfusion de
sérum physiologique est en général
suffisant. Celui en potassium doit
être initié précocement, dès le début
de l’insulinothérapie si la kaliémie
est inférieure à 4 mmol/l. La quan-
tité à administrer est adaptée à
l’évolution de la kaliémie, mesurée
toutes les 2 à 4 heures.
Les bicarbonates
L’apport de bicarbonate intravei-
neux n’est indiqué que si le pH est
inférieur à 7,0.
Traitement de la cause
déclenchante
Il est un préalable à l’efficacité des
autres traitements.
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Urgences
en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques
en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques

Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 5, septembre/octobre 2005
Surveillance, évolution
et complications
Surveillance
La surveillance clinique, essentielle,
est effectuée toutes les heures pen-
dant 8 heures, puis toutes les
2heures. Elle inclut : rythme car-
diaque, pression artérielle, ausculta-
tion pulmonaire et diurèse. Glycémie
et acétonémie sont surveillées au
même rythme. Le monitoring de
l’ECG, incluant fréquence cardiaque
et pression artérielle est souhaitable.
L’ionogramme sanguin doit être éva-
lué aux temps 3, 6, 12, et 24 heures.
Les critères de retour à l’insulinothé-
rapie sous-cutanée sont les suivants :
✓ patient conscient pouvant s’ali-
menter ;
✓ glycémie stabilisée entre 2 et 2,5 g/l ;
✓ ionogramme sanguin normalisé
avec, en particulier, une réserve
alcaline atteignant 25 mEq/l.
Une cétonurie modérée peut persis-
ter quelques heures.
Évolution
L’évolution est défavorable dans
4% des cas, surtout chez les sujets
âgés. Infarctus du myocarde et
infection peuvent être méconnus.
Complications
Il faut avant tout redouter les com-
plications suivantes :
✓ fausses routes ;
✓ collapsus par déshydratation ;
✓ œdème cérébral dont les princi-
pales causes sont : apport de liquide
hypotonique, hyperhydratation, cor-
rection trop rapide de la glycémie et
de l’hyperosmolarité plasmatique ;
✓ hypoglycémie ;
✓ hypokaliémie ;
✓ accident thromboembolique ;
✓ infection (cathéters, sonde uri-
naire, etc.) ;
✓ détresse respiratoire. .../...
(p. 180)
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Deuxième partie : urgences métaboliques
Levemir®
Le laboratoire Novo Nordisk a le
plaisir de vous informer de la mise
à disposition de sa nouvelle insuline
détémir, analogue de l’insuline
d’action prolongée d’origine recom-
binante.
Levemir®est indiqué dans le traite-
ment du diabète comme insuline
basale en association avec une insu-
line d’action courte ou rapide admi-
nistrée lors des repas. Levemir®a
une durée d’action pouvant aller jus-
qu’à 24 heures (1). Ses caracté-
risques pharmacodynamiques et
pharmacocinétiques font de Leve-
mir®une insuline innovante. La
variabilité du profil d’action de l’in-
suline détémir est significativement
moins importante que l’insuline
NPH (1) .
Les autres avantages de Levemir®
sont les suivants :
✓l’obtention d’un contrôle glycé-
mique comparable à celui obtenu
sous NPH ;
✓la réduction du nombre d’hypo-
glycémies nocturnes par comparai-
son avec la NPH chez les diabé-
tiques de type I (2) ;
✓une moindre prise de poids ;
✓une à deux injections par jour en
fonction des besoins du patient sans
remise en suspension.
Levemir®est une solution limpide,
neutre, et est disponible sous deux
formes pharmaceutiques :
Levemir®FlexPen®100 U/ml,
solution injectable en stylo prérem-
pli jetable de 3 ml, boîte de cinq sty-
los, CIP 365 119,8 – Prix public :
67,49 €–Liste II – Remboursement
Sécurité sociale à 65 % – Agréé aux
collectivités.
Levemir®Penfill®100 U/ml, solu-
tion injectable en cartouche de 3 ml,
boîte de cinq, CIP 365 118,1 – Prix
public : 67,49 €– Liste II – Rem-
boursement Sécurité sociale à
65 % – Agréé aux collectivités – Car-
touche utilisable avec toute la
gamme des stylos injecteurs d’insu-
line Novo Nordisk.
Références
1. Résumé des Caractéristiques du Produit.
2. Avis de la Commission de la Transparence –
30 mars 2005.
Nouvelles
de l’industrie
Communiqués publicitaires des conférences
de presse, symposiums, manifestations,
organisés par l’industrie pharmaceutique