18 octobre 2013 Labbé Justine L3 Appareil Respiratoire
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Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil 18 octobre 2013 Labbé Justine L3 Appareil Respiratoire Remplaçant professeur CHANEZ 12 pages Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil Plan A) Généralités I. Mécanisme de la dyspnée II. Analyse sémiologique de la dyspnée III. Ventilation : analyse sémiologique IV. Signes associés B) Dyspnée aiguë I. Dyspnée aiguë inspiratoire II.Auscultation normale III.Auscultation bronchique IV.Asthme aigu grave (AAG) IV. Auscultation parenchymateuse : crépitants V. Auscultation asymétrique C) Dyspnée chronique I, Les grands cadres nosologiques : II, Caractéristiques D) toux I. Explication II. Anamnèse/examen III. Analyse sémiologique IV, Causes fréquentes de toux E) bronchites chroniques I.Analyse sémiologique II. Bronchectasies ou dilatation des bronches F) Syndrome d’apnée obstructif du sommeil SAOS A) Généralités Objectifs pour les dyspnées : ✔ Identifier les signes de gravité devant une dyspnée aiguë ✔ Stratégie diagnostique de la dyspnée aiguë en fonction de l’anamnèse (ensemble des renseignements fournis au médecin par le patient ou son entourage sur l'histoire d'une maladie), des co-morbidités, des signes cliniques et des examens paracliniques d’obtention rapide ✔ Conduite à tenir, thérapeutiques, gestes à pratiquer et surveillance de l’évolution ✔ Évaluation de la dyspnée chronique ✔ Éléments d’orientation du diagnostic devant une dyspnée chronique 1/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil Points clés Motif fréquent : rigueur diagnostique requise Jamais banal /!\Anamnèse et examen clinique orientent les examens paracliniques Causes : respiratoires, cardiovasculaires puis neuro musculaires et métaboliques En Aigu : évaluation de la gravité et traitement avant recherches étiologiques En aigu : Radio thorax, ECG, gaz du sang En chronique : Imagerie thorax, échographie cardio et EFR (Exploration Fonctionnelle Respiratoire) Devant une dyspnée chronique, il faut savoir évoquer SAOS (Syndrome d'apnée obstructif du sommeil) Dyspnée signe materia est un diagnostic rare, d'élimination et qui doit être réévalué Dyspnée : sensation subjective de difficulté pour respirer : gène, soif d’air, etc. Anomalie objective de la ventilation : FR Patient à inflammation obstruction à symptôme à verbalisation à médecin \Perception/ I) Mécanisme de la dyspnée La dyspnée correspond à un essoufflement. Elle provient de la cage thoracique ou du poumon, les nerfs envoient au tronc cérébral des signaux afin de lutter contre cette dyspnée en augmentant par exemple la FR. II) Analyse sémiologique de la dyspnée Motif fréquent de consultation Aigu : détresses respiratoire = URGENCE Chronique : aggravation progressive Modifications de la ventilation ATCD et co-morbidités Circonstances de survenue Signes associés et examen clinique III) Ventilation : analyse sémiologique Inspiration active/ expiration passive = Temps I/ Temps E = ½ è Dans l'asthme ce rapport est de 1/3 FR normale = 12 à 16 cycles /min Tachypnée > 25, bradypnée <15 Polypnée : augmentation ventilation/min Hypopnée : diminution ventilation/min Dysrythmies : modification du rythme I/E La respiration dite de Küssmaul se retrouve chez l'insuffisant rénal chronique et est caractérisée par des phases d’hyperventilation et d'apnée dans le but de compenser l’acidose métabolique (= apnée central de l’insuffisant rénal) La respiration dite de Cheynes Stockes est caractéristique de l'insuffisant cardiaque qui alterne en permanence, et davantage encore la nuit, phases d'hyperventilation puis d'apnée (=apnée central de l’insuffisant cardiaque) 2/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil Dyspnée inspiratoire : ✔ augmentation du temps inspiratoire ✔ Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (tirage) ✔ Obstacle extra-thoracique ++ (tumeurs ORL) Dyspnée Expiratoire ✔ Augmentation du temps expiratoire ✔ Obstructions de voies aériennes (sibilants) ✔ Diminution du calibre des bronches ✔ Contraction des muscles abdominaux (ex : asthme, BPCO etc) Horaire : nocturne (asthme) Position : Orthopnée (i.e. En position allongée) => cardiopathie Platypnée (i.e. En position debout) => HTAP Facteurs aggravants et déclenchants o Exposition allergènes o Exposition au travail, tabac, etc o Arrêt du régime sans sel Echelle de dyspnée de SADOUL Stade 0 : pas de dyspnée Stade 1 : Dyspnée à l’exercice (montée de 2 étages) Stade 3 : dyspnée en montant une côte à marche normale Stade 4 : dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d’un accompagnateur Stade 4 : dyspnée à son propre pas Stade 5 : dyspnée lors des gestes simples de la vie quotidienne IV) Signes associés ➢ Examen clinique Respiratoire : Syndrome de condensation (matité à la percussion : pleurésie), syndrome pleural, atélectasie, souffles et râles ➢ Signes de gravité : Respiratoires : cyanose, tirage, Mouvement vésiculaire (MV) aboli Cardiovasculaires : Fréquence Cardiaque , tension artérielle Neurologiques : difficulté à parler – coma ➢ Signes extra-thoraciques : fièvre ; signes articulaires, cutanés, digestifs Atélectasie : Obstruction d’une bronche, le territoire en aval qui n'est alors plus ventilé se condense. Radio : aspect blanc, percussion matité, auscultation : murmure vésiculaire modifié, vibrations vocales conservées 3/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil B) Dyspnée aiguë Règles simples : • Recherche de critères de gravité • Examen clinique répété fondamental • Télescopage diagnostic et traitement • Peu d’examens complémentaires • Réponse à réévaluer attentivement • Futur du patient dès l’entrée : retour domicile ou séjour aux urgences prolongé ou hospitalisation/réanimation Embolie pulmonaire : caillot au niveau de l’artère pulmonaire à problème d’oxygénation Tamponnade : épanchement péricardique Examens paracliniques : • Imagerie thoracique : radio de face / TDM • Gaz du sang • ECG • Autres en fonction du contexte clinique et des résultats initiaux : o Echographie o TDM thoracique o Bilan BIO : BNP, D-dimères o Fibroscopie bronchique 4/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil I) Dyspnée aiguë inspiratoire ● Obstacle haut situé ● Bradypnée, cornage (bruit particulier anormal accompagnant la respiration), dysphonie ● Tumeurs ORL: larynx, carrefour, épiglotte (tabac, alcool) Le nombre de patients atteints de goitre thyroïdien est supérieur à celui des tumeurs malignes ● Infections : souvent chez l’enfant Epiglottite, laryngite, croup (diphtérie laryngienne) ● Corps étranger : asphyxie brutale, cyanose, corps étrangers dans les cordes vocales ● Anaphylaxie avec œdème laryngé ● Œdème de Quincke : alimentaire, médicamenteux, hyménoptère II) Auscultation normale : ➢ cardiovasculaire Embolie pulmonaire : facteurs de risques (néoplasie, alitement, ATCD) + stratégie de décision Cardiopathie rythmique aiguë : FC, auscultation, ECG Épanchement péricardique : Auscultation, ECG, échographie, radio ➢ Métabolique Anémies aiguës : Hémorragie / hémolyse aiguës Acidose métabolique : hyperventilation, acidocétose diabétique, acidoses lactiques, Insuffisance rénale aiguë, diarrhée aiguë (liées pertes de HCO3) ➢ Neurologique Accidents Vasculaires Cérébraux : atteinte des centres respiratoires Neuropathies périphériques : Guillain Barré Maladies neuromusculaires : myasthénie ➢ Psychogène : sine materia = diagnostic d' ELIMINATION III) Auscultation bronchique Exacerbation des maladies bronchiques : Asthmes aigu grave : asthme connu ou inaugural Bronchiolite du jeune enfant (contexte épidémique) Exacerbation de BPCO : sujet plus âgé, tabac, hypoventilation alvéolaire Insuffisance cardiaque aiguë « asthme cardiaque » Facteurs de risques cardiovasculaires, HTA, sujet âgé 5/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil IV) Asthme aigu grave (AAG) Signes de détresse respiratoire : polypnée respiration paradoxale, difficulté pour parler ou tousser, tirage avec une mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sus-claviculaires), épuisement respiratoire, cyanose. Signes hémodynamiques : tachycardie > 120 battements par min (btm), majorée par le traitement Signes d’alarme annonçant l’arrêt respiratoire imminent : troubles de la conscience, sueurs et agitation (en général liées à l’hypercapnie), silence auscultatoire, bradycardie et hypotension L'hypoventilation alvéolaire entraîne une normocapnie puis une hypercapnie qui entraîne une acidose respiratoire L’hypoxie est fréquente mais rarement dramatique. V) Auscultation parenchymateuse : crépitants Insuffisance cardiaque aiguë : Facteurs de risque cardiovasculaires, cardiopathie ischémique, tableau OAP alvéolaire bilatéral Pneumonies aiguës infectieuses bactériennes Syndrome infectieux, fièvre, toux, expectoration, syndrome de condensation, syndrome alvéolaire Pneumonies infiltratives diffuses • Exacerbation de fibrose pulmonaire idiopathique • Pneumonies d’hypersensibilité : contact professionnel chez le fermier • Pneumonies médicamenteuses « rechercher le coupable » • Hémorragies intra-alvéolaires (maladies systémiques) VI) Auscultation asymétrique ➢ Syndrome pleural : Liquidien : douleur, syndrome pleural clinique, matité, abolition des Vibrations Vocales (VV) et diminution du MV, souffle pleurétique, opacité à la radio avec concavité vers le haut Gazeux : douleur souvent brutale, jeune, syndrome pleural, tympanisme, diminution MV, asymétrie auscultation, souffle amphorique (souffle expiratoire de timbre métallique). Hyperclarté à la radio ➢ Syndrome d’atélectasie : Aspect imagerie = opacité et attraction Super aiguë : corps étranger souvent chez l’enfant Aiguë tumorale complète d’une voie aérienne principale Une opacité systématisée, rétractile En rapport avec un collapsus ou atélectasie Déplacement des scissures et des hiles pulmonaires Attraction du médiastin et de la coupole diaphragmatique 6/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil B) Dyspnée chronique Apprécier l’importance de la dyspnée Anamnèse importante : tabac, ATCD, Comorbidité, exposition professionnelle Examen clinique respiratoire et cardiaque + Examens paracliniques D’abord GDS, ECG, imagerie, Hb Puis échographie cardiaque, TDM, etc en fonction de l’orientation clinique I) Les grands cadres nosologiques : ✔ Les maladies chroniques pulmonaires : Maladies chroniques des voies aériennes (Asthme, BPCO, DDB, mucoviscidose) Maladies infiltratives diffuses ✔ Les maladies cardiaques chroniques : Cardiopathies ischémiques rythmiques, HTA conduisant à une insuffisance cardiaque, HTAP ✔ Les anomalies du transport de l’Hb : quantité dans les anémies chroniques / qualité MetHb, COHb ✔ Les anomalies des muscles striés squelettiques ✔ Les anomalies de la commande : syndrome d’hyperventilation II) Caractéristiques : Motif fréquent de consultation Bonne analyse des symptômes Contexte du patient et de son environnement, comorbidités, symptômes Examen clinique Imagerie EFR, ECG Test à l'effort si doute Diagnostic précis Suivi +++++++++++++ 7/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil C) Toux Motif fréquent de consultation mais toujours y être attentif Automédication ++++ Couts majeurs société ++ /!\ Tabac n’est pas une cause Toux chronique en cas de médecine générale RGO, Asthme, Rhino-sinusite allergique I) Explication Docteur je tousse !!!! La toux est un acte réflexe au cours duquel se succèdent une inspiration, une fermeture brève de la glotte puis, immédiatement après la mise en pression de la cage thoracique, une ouverture soudaine de la glotte, ce qui conduit à la secousse de toux. Cette secousse de toux correspond en fait à une expiration a débit rapide ; quand les secousses de toux se succèdent, elles réalisent la quinte de toux. Le point important tient à la grand richesse des terminaisons nerveuses sensitives dans les voies aériennes, supérieures, les bronches et la plèvre qui contrastent avec la pauvreté des informations nociceptives en provenance du tissu pulmonaire lui-même. Une inflammation discrète du pharyngo-larynx est tussigène ; une volumineuse tumeur pulmonaire respectant la plèvre et le médiastin ne l’est pas. II) Anamnèse/examen Circonstances de survenue Les ATCD/ comorbidité Facteurs de risques allergiques et respiratoires Prise de médicaments (ex : inhibiteur de l’enzyme de conversation entraînant la toux chez certains patients) Examen physique orienté et complet III) Analyse sémiologique • • • • • • Aiguë (récente) ou chronique > 6 semaines Sèche ou productive (expectorations) Quintes, timbre chant du coq (coqueluche chez enfant) Circonstances de survenue Primo-décubitus/au réveil Nocturne/diurne D’effort Circonstances déclenchantes : liées au patient, à l’environnement Signes associés Facteurs aggravants/calmants Les complications peuvent aller jusqu’à la fracture de côtes Nécessite toujours une stratégie diagnostique Toux = symptôme banal Jamais anodin même si tabac Toujours rechercher une cause Pas de traitement sans justification !!!!!! 8/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil Imagerie thoracique +++ Radio de face et de profil IV) Causes fréquentes de toux • • • • • • • • • Maladies infectieuses : virales, Rhumes, Grippe influenza Bactériennes, pneumonies , TB, coqueluche Maladies chroniques des bronches : Asthme, BPCO, Dilatation Des Bronches (DDB), mucoviscidose Mécaniques : corps étranger, tumeurs Maladies Infiltratives diffuses : sarcoïdose, fibrose pulmonaire idiopathique Médicaments : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine RGO ORL Cardiopathies : rythmiques, ischémiques, insuffisances cardiaques Toux sine materia dite psychogène, toujours à évoquer en dernier et toujours réévaluer la situation +++ Docteur je crache !!! Si l’expectoration accompagne la toux Elle peut être aigue ou chronique Chronique elle caractérise la plupart des maladies chroniques des voies aériennes : BPCO, asthme, DDB et mucoviscidose Sa traduction à l’auscultation est le râle bronchique dit ronchus 9/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil D) La bronchite chronique La toux et l’expectoration traduisent une hyperproduction de mucus qui peut provenir de l’ensemble de l’arbre bronchique y compris les voies aérienne distale (VAD) Le phénotype toux et expectoration est observé tôt dans l’histoire naturelle de certaines BPCO là où l’atteinte des VAD est déjà présente. Le phénotype toux et expectoration est inconstant dans le temps : il n’est persistant que chez 40 à 60% des sujets Son incidence est fortement liée au tabagisme C’est un facteur prédictif indépendant du risque de développer une BPCO I) Analyse sémiologique Aiguë (récente) ou chronique Bronchite chronique : toux et expectoration plus de trois mois par an depuis au moins deux ans Quantité : bronchorrhée, vomique, « toilette des bronches matinal » chez patients atteints de mucoviscidose (hmmm miam miam) Qualité coloration blanc, jaune vert Muqueuse, muco purulente, hie Difficultés à expectorer II) Bronchectasies ou dilatation des bronches Bronchectasies : augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches Dont les fonctions sont altérées : hypersécrétion bronchique ✔ Infections répétées +/- expectorations de sang ✔ Insuffisance respiratoire ✔ Handicap social Prévalence mal connue ✔ Foyers particuliers : difficultés d’accès aux soins, taux élevé d’infection dans l’enfance, avènement d’un traitement anti-tuberculeux efficace, vaccinations (coqueluche, rougeole…) E) Bronchorrhée Ancienne ? ➢ Souvent depuis l’enfance ou adolescence ➢ Parfois depuis infection bronchique ou pulmonaire sévère Quotidienne Variable quantitativement et qualitativement ➢ Du simple « crachat » à plusieurs centaines de ml/j ➢ Sédimentant en plusieurs couches Spumeuse supérieur Muqueuse intermédiaire Purulente inférieure avec des débris 10/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil I) Causes fréquentes de toux et d’expectoration = toux productive ➢ Maladies infectieuses aiguës des voies aériennes basses Bronchites et pneumonies aiguës : bactériennes, mycobactérie, TUBERCULOSE, Virale, parasitaire, fongiques ➢ Maladies chroniques des bronches à l’état stable ou lors des exacerbations BPCO, DDB, Mucoviscidose, Asthme ➢ ORL : Rhino-sinusites chroniques (sécrétions d’origine ORL) ➢ Cardiopathies : rythmiques, ischémique, insuffisance cardiaque aiguë « expectoration mousseuse saumonée de l’OAP » F) Syndrome d’apnée obstructif du sommeil SAOS Facteur de risque : surpoids Infiltration de la graisse au niveau cervical Lors du sommeil les muscles se relâchent et certains patients ont leurs muscles laryngés qui se relâchent aussi ce qui obstrue la cavité laryngé à apnée de 10 s environ Symptômes : ➢ somnolence puisque pour arrêter une apnée il faut se réveiller, mauvais sommeil car nombreux microéveils au cours de la nuit pour respirer. ➢ Nycturie ➢ Ronflements ➢ Entourage qui remarque l'apnée Traitement : ✔ Pression Positive Continue (PPC) : machine qui pousse de l’air afin de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes Diagnostic : toujours anamnèse+++ Obésité, somnolence diurne, nycturie, ronflements, troubles de la libido Et/ou questionnaires de vigilance type Epworth Enregistrement nocturne De la respiration : polygraphie respiratoire De la respiration et du sommeil : polysomnographie Morbidité-mortalité du SAOS – HTA car l'apnée augmente la FC – Diabète – AVC – Maladies coronariennes causées par les variations du rythme cardiaque – Mort subite – Troubles du rythme – Syndrome métabolique 11/12 Appareil Respiratoire – Dyspnées, Toux, Expectoration Sommeil 12/12
