L`observance au cours des traitements antirétroviraux de l`infection à
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L’observance au cours des traitements antirétroviraux de l’infection à VIH Dossier documentaire Avril 2003 M ars ei ll e : 18 , r u e S t an is l as tor r e nts 1 3 00 6 M ar s ei l l e – T é l . : 04 91 5 9 8 3 8 3 – F ax : 0 4 91 59 8 3 9 9 Ni ce : 6 , r u e de S u is s e 0 6 00 0 N ic e – T él . : 04 9 2 1 4 4 1 20 – F ax : 0 4 9 2 14 4 1 2 2 Code APE : 913 E – N° SIRET : 391 262 508 00032 – Association Loi 1901 SOMMAIRE Introduction......................................................................................................... 02 Problématique..................................................................................................... 02 Enquêtes et études sur l’observance ............................................................... 03 AIDES .......................................................................................................... 03 APROCO...................................................................................................... 04 MANIF 2000 ................................................................................................. 05 IPPOTHES ................................................................................................... 05 Les résultats et leurs limites ............................................................................. 06 La mesure de l’observance................................................................................ 06 Les difficultés de l’observance ......................................................................... 08 Les causes externes .................................................................................... 08 Les causes internes ..................................................................................... 08 Ebauche de solutions ........................................................................................ 09 Stratégies axées sur le patient : .................................................................. 09 Stratégies axées sur l'équipe soignante : .................................................... 10 Stratégies axées sur le schéma thérapeutique : ......................................... 10 L’observance dans les pays du sud ................................................................. 11 Conclusion .......................................................................................................... 12 Bibliographie....................................................................................................... 13 1 Introduction Initialement désignée par les mots anglo-saxons de « compliance » qui signifie soumission, puis « d’adhérence », l’observance ou adhésion à un traitement peut être définie comme le suivi exact par un patient des modalités de prise d’un traitement. Les chercheurs en sciences sociales en rejetant le mot de compliance et en préférant adhérence (adhésion thérapeutique) ont voulu rompre avec le stéréotype du mauvais patient qui ne veut pas ou ne peut se soumettre aux prescriptions médicales. Ils ont voulu redonner leur place aux processus d’interaction, aux attitudes et actions de patients dont la désobéissance est parfois rationnelle et fondée sur des données pertinentes. C’est également la position des praticiens français qui veulent jeter les bases d’une clinique de l’observance en établissant un dispositif d’écoute et de repérage de la place que le sujet vient occuper dans une relation thérapeutique. L’observance se rapporte avant tout au respect des prescriptions, à l’application dépouillée de toute dimension subjective des consignes du traitement. Avec la compliance, l’accent se porte beaucoup plus sur le rapport intersubjectif, c’est à dire qu’il s’agit presque de se plier aux exigences et aux consignes du médecin afin de lui complaire. Avec le terme d’adhésion, on insiste sur la capacité du patient à adopter une démarche active, à faire sien le traitement. Les termes utilisés suscitent donc un premier débat et montrent une évolution sensible des concepts de référence en témoignant d’un infléchissement sinon d’une rupture dans les représentations sociales et médicales des processus en cause. Problématique Dans le cadre de l'infection à VIH, ces dernières années ont été marquées par des progrès dans l'efficacité des thérapeutiques avec des traitements antirétroviraux hautement actifs visant la suppression profonde et durable de la réplication virale. Pour agir de façon optimale sur le plan virologique et clinique, un médicament antiVIH doit être absorbé au niveau digestif et correctement métabolisé de façon à atteindre et maintenir des concentrations plasmatiques et intracellulaires de sa forme active suffisantes pour inhiber le virus. Une défaillance de l’une de ces étapes peut entraîner des concentrations sous-inhibitrices de médicament et donc permettre une réplication virale persistante. La poursuite de la réplication virale sous un traitement insuffisant provoque invariablement une sélection de virus mutants résistants. Les traitements antirétroviraux sont complexes et difficiles à prendre et on comprend alors tout l’enjeu que représente l’observance dans cette pathologie devenue chronique. L’effet thérapeutique peut donc être compromis lorsque le patient ne prend pas régulièrement ses médicaments, ne respecte pas les doses prescrites, l’horaire de la prise ou la nécessité de les absorber avant ou pendant les repas. L'horaire et l'espacement des prises peuvent être particulièrement importants pour les inhibiteurs de protéases dont la concentration intracellulaire est très liée à la concentration plasmatique et qui ont une demi-vie plasmatique relativement courte. La non2 observance concerne aussi bien la réduction de fréquence des prises, la réduction du nombre de médicaments pris, la mauvaise répartition des doses dans le temps que la non-observation des directives d’administration. Les enquêtes révèlent que le pourcentage d’observance des prescriptions pour toute maladie est en moyenne de 60 à 70 %. La version 2002 du rapport Delfraissy consacre un chapitre entier à l’observance en rappelant que 95 à 100% d’observance sont nécessaires pour garantir une efficacité maximale des traitements au plan virologique. Il existe plusieurs définitions de l’échappement thérapeutique : échappement virologique, soit parce que le virus indétectable redevient détectable, soit par augmentation de la charge virale, échappement clinique ou échappement immunologique. Face à l’échec thérapeutique et aux abandons de traitement, il est recommandé aux équipes médicales de mettre en place des programmes spécifiques d’écoute et d’aide aux patients autour de l’observance. Compte tenu de la multiplicité des facteurs influant sur l’observance et l’importance de ce facteur sur l’efficacité du traitement antirétroviral, les prescriptions et recommandations de traitement devraient être individualisées, en tenant compte des attentes des patients et de leur capacité à gérer les modalités de prise d’un traitement. Enquêtes et études sur l'observance L’observance aux traitements antirétroviraux a tout d’abord été une préoccupation réservée aux essais thérapeutiques dont les résultats pouvaient être influencés par ce facteur. Lors de l’apparition des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) comprenant notamment les inhibiteurs de protéase, la prise en charge des personnes infectées par le VIH a été considérablement bouleversée. C’est dans ce contexte d’une réelle efficacité réduisant l’impact du VIH en terme de mortalité et de morbidité que le problème de l’observance a pris toute son importance et suscité un regain d’intérêt des chercheurs en sciences sociales. L’observance est un phénomène multifactoriel et évolutif dans le temps. L’ensemble des travaux réalisés sur cette question montre que l’observance est influencée par des facteurs tenant à la maladie concernée et à son traitement mais aussi à l’environnement social et à la vulnérabilité de la personne. Il existe des formes très variées de non-observance allant de l’oubli occasionnel plus ou moins fréquent, à l’arrêt momentané voire définitif d’un ou de plusieurs produits de la multithérapie prescrite. De nombreux patients « adaptent » également les prescriptions en terme de répartition des doses dans la journée et de modalités de prise, en fonction de leur mode de vie mais aussi des effets indésirables des traitements. AIDES En 1997, AIDES a réalisé une enquête sur le vécu des personnes en traitement : sur 887 réponses analysées, 81 % des répondants se plaignaient d’au moins un effet secondaire. Les personnes interrogées ont en moyenne coché trois effets secondaires. Cela souligne l’accumulation des désagréments quotidiens dus au traitement, facteur de rejet éventuel du traitement, qui doit être pris en charge pour améliorer le confort et la qualité de vie des personnes et favoriser l’adhésion au traitement. Il est intéressant de noter que la prise de médicaments du matin, bien 3 qu'elle soit très respectée, semble la plus difficile à vivre ou à accepter car elle renvoie à la maladie et/ou à un sentiment de dépendance. Dans cette enquête, une personne sur deux se plaignait de ne pas pouvoir arrêter, ce qui s’accompagne d’un sentiment de dépendance, de perte d’autonomie et de liberté. La compréhension du traitement est alors un facteur primordial pour avoir à nouveau le sentiment de reprendre le contrôle de sa vie. Les autres difficultés citées sont : les prises à intervalles réguliers, les effets secondaires, le nombre de gélules, les prises à distance des repas, la difficulté d’intégrer le traitement dans la vie quotidienne, le fait de devoir «se cacher» pour prendre les médicaments, le renvoi à la maladie. Cette enquête a été renouvelée fin 1998. Pour 89 % des personnes (1600 réponses analysées), les traitements ont un effet positif sur leur vie et 77 % affichent une forte motivation pour les continuer. 58 % déclarent n’avoir jamais arrêté leur traitement et parmi celles qui l’ont interrompu au moins une fois, les causes avancées sont principalement la lassitude et les effets secondaires. Les personnes déclarent respecter globalement, avec méthode, les horaires et le nombre de prises. Elles s’estiment également bien informées sur leur traitement et la façon de le prendre. Ces deux enquêtes présentent toutefois un biais de recrutement car elles concernent des personnes en traitement soit prises en charge par une association de soutien aux personnes infectées, soit des patients lecteurs de la revue REMAIDES. Cet échantillon de la population séropositive peut être considéré comme mieux informé et plus vigilant quant à ses traitements que la globalité des patients. APROCO L’étude longitudinale de mesure de l’observance des patients de la cohorte APROCO, qui concerne des patients initiant un traitement par inhibiteurs de protéases en 1997, a clairement montré que l’observance est un processus dynamique qui évolue au cours du temps et des événements du suivi médical mais aussi de la vie personnelle du patient. Après 20 mois de suivi, 31 % des patients maintiennent une observance élevée tout au long du suivi, 52 % d’entre eux à certains moments seulement, et 17 % des patients ne sont jamais totalement observants à aucun moment. La cohorte APROCO a permis une approche prédictive entre l’observance à court terme, les caractéristiques des patients avant la mise sous traitement et les facteurs associés au vécu des patients pendant le traitement. Les conditions socioéconomiques précaires, le jeune âge, le manque de soutien social, familial et affectif et les problèmes d’addiction sont liés à une mauvaise observance dans l’analyse plurifactorielle. Les patients déclarant un nombre important d’effets secondaires juste après le début du traitement de type HAART, ont un risque élevé de non-observance dans le futur et constituent un groupe à surveiller et à accompagner dans leur démarche de traitement. De même, la perception de son état de santé, la croyance dans l’efficacité du traitement, l’état psychologique du patient et ses relations avec le personnel soignant influencent le niveau d’observance. 4 MANIF 2000 La cohorte MANIF 2000 a inclus près de 500 personnes contaminées par usage de drogue par voie intraveineuse de centres hospitaliers de la région Provence-AlpesCôte d’Azur et quelques centres de la petite couronne de la région parisienne. Les patients ont été suivis tous les six mois avec un questionnaire médical, un autoquestionnaire rempli par le patient et un questionnaire administré en face à face par une infirmière à chaque visite. L’objectif était d’analyser les facteurs associés à des ruptures d’observance pendant une durée de suivi de 18 mois chez les patients initialement observants au premier suivi après la mise sous traitement à travers les données médicales et sociodémographiques détaillées, en recherchant les comportements à risque . L’étude de l’observance chez les 164 patients traités par HAART a révélé que la rupture d’observance est associée au comportement d’injection, à la dépression et à l’absence de vie en couple. Mais l’étude de cette cohorte montre globalement que les patients contaminés par usage de drogues ne sont pas a priori moins observants que les autres. Bien que le jeune âge, la consommation élevée d’alcool, les difficultés sociales, la dépression soient très souvent corrélés à des comportements de non-observance, leur absence ne constitue pas non plus à elle seule, un bon marqueur prédictif de l’observance. En revanche, l’impact non-prédictible du vécu des traitements, le sentiment d’une dégradation de l’état de santé, la persistance d’un état de dépression, l’absence de confiance envers son médecin ainsi qu’une mauvaise perception du rôle des thérapeutiques au cours du traitement, les événements de vie négatifs survenant au cours du traitement sont des facteurs fortement associés à une moins bonne observance sur le long terme. Le secret et la solitude de certaines personnes doivent être reconnus parmi les éléments pouvant entraver la prise régulière des traitements. Chez les patients de la cohorte MANIF 2000 on retrouve des caractéristiques communes associées à la fois à la non-observance initiale et aux ruptures d’observance sur le long terme. Les résultats démontrent que chez les patients initialement observants, la persistance ou le retour au comportement d’injection est associé à une baisse de l’observance, mais la substitution n’est pas un facteur protecteur des ruptures d’observance. IPPOTHES Initiative Pratique Pour l’Observance THErapeutique dans le Sida Ippothes est une enquête nationale réalisée en 2001 auprès de 668 femmes infectées par le VIH, qui tente de savoir qui sont les femmes touchées par le virus du sida en France et quelles difficultés spécifiques elles rencontrent pour prendre leur traitement. Les résultats de l’enquête montrent que la population des femmes infectées par le VIH en France est encore relativement mal connue. Elles sont plus fréquemment en situation de précarité et de vulnérabilité que la population générale. Et en situation précaire, les femmes sont encore plus précarisées que les hommes. Plus elles sont 5 confrontées à des situations de précarité, plus elles rencontrent des difficultés dans la prise de leur traitement. L’enquête fournit des informations sur les conditions de vie sociales et psychologiques des femmes vivant avec le VIH. Différents facteurs constituent clairement des obstacles à l’observance pour ces femmes : absence de logement stable, faible niveau de revenus, absence de travail, signes de dépression, consommation de tabac, alcool ou stupéfiants, avoir un ou des enfants à charge. La nationalité des femmes, leur niveau d’études et l’illettrisme n’ont pas de lien direct avec l’observance. Les résultats et leurs limites Les résultats des différentes enquêtes démontrent que le comportement d’un même individu vis-à-vis de son traitement varie au cours du temps, le déroulement du temps intervenant comme un facteur d’intégration ou de rejet du traitement conjugué à des facteurs tels que la perception des effets secondaires et la confiance dans l’équipe soignante. Cela met en évidence la difficulté de maintenir le même comportement d’observance sur du long terme. L’observance apparaît comme une variable dynamique, jamais définitivement acquise mais au contraire fluctuante dans le temps et le vécu des personnes et peut être définie comme un perpétuel compromis entre le patient, son traitement et l’équipe soignante. D’une manière générale, les patients qui comprennent le but du traitement, qui sont conscients des effets secondaires et qui sont convaincus de l’efficacité du traitement ont un comportement plus observant. Une étude italienne a montré que les patients déjà sous traitement antirétroviral étaient devenus plus observants lors de l’introduction des trithérapies bien que le nombre de comprimés ait considérablement augmenté car ils étaient alors plus convaincus de l’efficacité de la thérapeutique. Les informations positives et objectives sur l’efficacité du traitement comme les résultats biologiques, baisse de la charge virale ou augmentation des CD4, influencent l’adhésion au traitement. Les taux d’adhésion sont également améliorés par la disponibilité d’une aide sociale auprès du patient : aide institutionnelle, associative, familiale ou entourage. La mesure de l'observance Les différentes enquêtes ne sont pour la plupart pas comparables, la mesure de l’observance n’ayant pas été effectuée de la même manière. Les méthodes utilisées pour mesurer l’observance sont très diverses et vont du dosage sanguin des médicaments aux piluliers électroniques en passant par l’auto-questionnaire, le carnet, l’entretien avec le patient, les marqueurs biologiques, le dénombrement des médicaments retournés, le taux de renouvellement des ordonnances. 6 Les différentes méthodes proposées dans la littérature peuvent être résumées dans un tableau (COSTAGLIOLA D., BARBEROUSSE C., Comment mesurer l’observance ?, in : L’observance aux traitements contre le VIH/sida : Mesure, déterminants, évolution, Paris : ANRS, 2001, pp. 33-42) : Méthode Dosage des médicaments et marqueurs biologiques Avantage Vérification de l’utilisation récente Observation directe du patient Entretien Vérification de l’utilisation Carnet Auto-questionnaire Facile à utiliser, peu coûteux Seules données apportant des informations sur le rythme des prises et dont la source est le patient Facile à utiliser, peu coûteux Dénombrement des médicaments restants Facile à utiliser, peu coûteux Registre de délivrance manuel Registre de délivrance électronique Non invasif Pilulier électronique Données précises sur le rythme des prises Non invasif, données à long terme, échantillon de grande taille. Inconvénients Limité à l’utilisation récente. Variation de la cinétique entre patients et dans le temps pour chaque patient Impraticable au quotidien Influencé par la façon de poser les questions et l’habileté de l’intervieweur Le patient doit penser à remplir et ramener son carnet La précision des données quantitatives dépend de l’outil Pas de données sur le rythme des prises et les modalités Limité par les possibilités locales Connaissance de la base de données indispensable, pertinence des variables enregistrées Coûteux, abondance de données, intrusif Toutes les méthodes d’évaluation de l’observance qui s’appuient sur les déclarations du patient sont soumises à sa volonté. Les techniques directes de dosage, coûteuses et invasives, peuvent mesurer la molécule active mais ne détectent pas les modalités et les fluctuations de prise. Elles ne concernent souvent que la période la plus récente, le patient ayant pu ne prendre son traitement qu’à l’approche de la consultation. De plus, certains patients peuvent avoir des taux plasmatiques proches et prendre différemment leur traitement. Les variations de métabolisme individuel affectent également le niveau de concentration du médicament indépendamment de l’observance du patient. La présence du médicament et sa bonne concentration ne signifient donc pas forcément observance et inversement. 7 Toutes les méthodes mesurent des aspects différents et aucune n’a toutes les propriétés idéales. Il peut donc être important d’utiliser deux méthodes différentes simultanément. Dans l’infection à VIH, en l’absence d’évaluation standard possible, il faut valider les méthodes existantes en mettant en évidence une corrélation entre une bonne observance mesurée par l’outil d’évaluation et la réponse virologique chez des patients recevant un premier traitement antirétroviral. Les difficultés de l'observance Les difficultés d’observance à un traitement sont multiples et variables selon les personnes, les contextes, les situations et généralement accentuées chez les patients dont la pathologie exige un traitement prolongé, surtout lorsqu’il s’agit d’une forme asymptomatique de maladie. Elles peuvent être attribuées à deux types de causes : des causes externes qui peuvent être modifiées par certains types d’intervention et des causes internes qui dépendent des personnes concernées. Les causes externes : - Des traitements non adaptés, trop contraignants ou engendrant des effets secondaires trop importants. Les polythérapies exigent la prise de nombreux comprimés auxquels viennent s’ajouter les prophylaxies et traitements des infections opportunistes. On sait que la probabilité d’une bonne adhésion est inversement proportionnelle au nombre de médicaments, à la fréquence d’administration, à la sévérité et au nombre des effets secondaires ainsi qu’à la complexité et à la durée prévue du traitement. - Le manque de formation du personnel soignant, des travailleurs sociaux et des acteurs associatifs. - Les causes liées à une difficulté au niveau social, telles que la précarité, le manque de ressources, l’absence de logement stable, l’absence de régularité des repas, l’illettrisme, le non-accès aux droits sociaux et donc aux soins. - Les préjugés sociaux : les patients qui veulent cacher leur séropositivité à leurs collègues de travail, à leurs amis ou à leur famille peuvent avoir des difficultés à observer discrètement un schéma thérapeutique complexe. Les causes internes : - La signification symbolique affectée aux traitements. - Toute maladie clinique, atteinte psychiatrique associée ou conduite addictive. - Les états émotionnels : la tristesse, le découragement, la solitude, la mélancolie, la culpabilité du survivant, le sentiment de perte de contrôle et les événements de la vie personnelle du patient. 8 - Les difficultés à organiser sa vie autour des traitements qui modifient la routine quotidienne et le mode de vie. - Le manque de conviction dans l’efficacité des traitements et la crainte des effets secondaires. - La nature des stratégies d’ajustement employées par la personne pour faire face à son infection par le VIH : les personnes qui n’ont bénéficié d’aucun soutien ou qui n’ont pu faire aucun travail sur leur séropositivité éprouvent plus de difficultés avec leur traitement que celles qui ont pu élaborer un schéma de vie avec leur séropositivité. Mais on ne s’installe pas de manière définitive dans l’observance ou la nonobservance au cours d’un traitement. Des événements et des moments critiques marquent l’histoire des patients. Certains de ces événements sont plus inducteurs de fidélité aux prescriptions, d’autres au contraire poussent à la transgression ou à la rupture, avouée ou non. Une personne peut à la fois être observante de façon globale et un événement, une émotion, une difficulté transitoire entraîner une nonobservance épisodique, voire séquentielle. Ebauches de solutions : les programmes d’interventions Dans une perspective d’optimisation des stratégies thérapeutiques et de lutte contre l’échec thérapeutique, les actions et les interventions qui visent à améliorer l’observance des traitements de l’infection par le VIH ont connu un développement important depuis l’émergence des multithérapies. Les premières études menées ont identifié des méthodes permettant d’améliorer l’observance en visant trois objectifs : modifier le comportement du patient, modifier le comportement des soignants, modifier le schéma thérapeutique. Stratégies axées sur le patient : - Education du patient avec l’exposé des objectifs du traitement, des motifs justifiant les doses prescrites et les exigences d’administration, son implication dans la planification des prises et le choix de la polythérapie antirétrovirale ainsi que l’autogestion de certains effets indésirables. - Appropriation du planning des prises médicamenteuses par des moyens mnémotechniques, horaire régulier, précis et détaillé associant les repas et les activités quotidiennes du patient - Soutien social avec l’implication des personnes importantes de l’entourage ou de la famille dans la gestion du traitement, partage d’expériences ou groupes de paroles avec d’autres patients. - Traitement des pathologies concomitantes, y compris les addictions. 9 - Facilitation de l’accès aux soins par une assistance sociale voire financière et si nécessaire un suivi à domicile. - Système de récompenses pour une observance réussie : informer le patient des bons résultats, réduire le nombre de consultations. Aux Etats-Unis, dix études sur onze entre 1976 et 1996 montrent une amélioration de l’observance quand une incitation financière est utilisée. Les études randomisées dans d’autres pays montrent que ces résultats ne peuvent être traduits directement avec un contexte socio-culturel différent. Stratégies axées sur l’équipe soignante : - Education du médecin : réflexion sur l’importance de l’observance, techniques destinées à améliorer la communication avec le patient, prise en compte et traitement efficace des effets secondaires - Rôle du médecin dans la relation thérapeutique : établissement d’un rapport de confiance réciproque, de disponibilité, d’un climat de partenariat impliquant les proches et la famille. - Formation des équipes soignantes au counseling, partenariat avec les associations de soutien aux patients - Soutien de l’ensemble de l’équipe par une approche pluridisciplinaire avec feed-back positif pour les interventions réussies. Stratégies axées sur le schéma thérapeutique : - La simplification des combinaisons thérapeutiques et l’amélioration des galéniques des molécules existantes restent une préoccupation majeure des laboratoires pharmaceutiques et des prescripteurs. Depuis plusieurs années s’y sont ajoutées des études sur les programmations d’arrêt provisoire du traitement. - La participation du patient à l’élaboration du schéma thérapeutique joue un rôle essentiel dans son acceptation du traitement et l’adhésion aux conditions de prise. Le rapport Delfraissy recommande aux équipes médicales de mettre en place au sein du service hospitalier des programmes spécifiques d’écoute et d’aide aux patients par du personnel spécialement formé à cet effet. Les consultations d’observance paraissent particulièrement indiquées lors des premiers mois suivant l’initiation d’un traitement. La reconnaissance et la gestion des effets indésirables ressentis par les patients sont deux composantes essentielles de la démarche d’accompagnement. Leur fréquence, leur nature et leurs conséquences sur la vie quotidienne des personnes sont considérablement sous-évaluées par les médecins et les soignants. La relation soignant-soigné doit s’inscrire dans une démarche de non-jugement et de neutralité. 10 L’enjeu que représente l’observance pour l’efficacité des traitements oblige les soignants à se doter d’un certain nombre de savoirs en sciences sociales sur la complexité des comportements, des attitudes, des affects et des croyances en jeu dans la prise d’un traitement. L’observance s’inscrit dans un courant d’éducation à la santé qui privilégie le soutien par rapport au contrôle, dans une démarche globale de prise en charge et de soins. Permettre une parole sur les difficultés d’observance, les échecs et les espoirs des traitements, c’est réunir les conditions minimales pour que la personne s’approprie les connaissances, les émotions, les attitudes et intègre la thérapeutique dans sa vie quotidienne en acceptant les réaménagements nécessaires. Le counseling centré sur la personne dans sa relation aux traitements nécessite de travailler à plusieurs niveaux : niveau cognitif (connaissances, croyances, attentes) niveau émotionnel (perceptions, espoir, désespoir, peurs, incertitudes), et niveau comportemental (intégration des traitements dans le style de vie, sens de l’organisation, réduction des obstacles, analyse du contexte des échappements). Ce travail passe par plusieurs étapes, comme par exemple la réponse immédiate aux besoins sociaux de la personne, l’analyse de la dynamique sous-jacente à l’inobservance (émotions, stratégies d’évitement autoprotectrices, conflits internes insurmontables), l’aide à la résolution de problèmes, l’élaboration d’un nouveau scénario de vie, l’apprentissage de routines de prise de médicaments. L'observance dans les pays du sud Au-delà de tous les discours hypocrites sur le tout-prévention, de toutes les hésitations au nom des coûts et des difficultés de mise en œuvre, l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays du Sud est devenue une absolue nécessité. Initiés par certains Etats, soutenus par des organismes internationaux, de recherche ou des ONG, les programmes d’accès aux antirétroviraux, même s’ils sont très insuffisants se développent en particulier en Afrique sub-saharienne. L’observance, compte tenu des enjeux épidémiologiques liés à l’émergence potentielle de résistances, a été une préoccupation importante dès l’initialisation des projets. L’observance doit-elle être conçue, mesurée et traitée de la même manière dans les pays du Sud et ceux du Nord, ou présente-t-elle des difficultés particulières dans certains contextes de soins ? Une excellente évaluation a été menée par l’équipe de P. MSELLATI en Côte d’Ivoire dès la mise en place des traitements par l’ONUSIDA. Les résultats montrent que le niveau d’observance des patients est tout à fait comparable à celui des patients des pays industrialisés, voire meilleur, dès lors qu’ils n’ont pas à faire face à des difficultés financières insurmontables pour l’accès à leur traitement et qu’il n’existe pas de rupture d’approvisionnement des pharmacies hospitalières. De même, dans l’Initiative Sénégalaise d’accès aux antirétroviraux, le niveau d’observance élevé ne s’explique pas par les simples mesures d’appui mises en place à Dakar. La qualité de la prise en charge globale et le niveau de perception extrêmement positif des traitements par les patients expliquent ces résultats. 11 Il s’agit également dans les pays en développement d’analyser spécifiquement les facteurs institutionnels d’observance peu lisibles au Nord où l’accès à un certain niveau de prise en charge médicale est acquis a priori. Ces facteurs matériels et économiques prennent une importance particulière dans les pays du Sud et semblent jouer un rôle actuellement plus important que les obstacles culturels parfois mis en cause. Au Brésil, une étude transversale réalisée auprès d’un échantillon représentatif d’une file active de 1 300 patients, montre que 87 % d’entre eux ont une observance au dessus de 80 % avec une médiane de traitement de 5 ans et qu’aucun facteur socio-démographique associé à la non-observance n’a été retrouvé. Des chiffres à faire rêver tout clinicien occidental. Les expériences de P. FARMER à Haïti, un des pays les plus pauvres du monde, confirment ces données. Dans le contexte actuel d’un infime accès aux traitements dans les pays du Sud, les problèmes de non-observance restent une préoccupation des pays où sont prescrits les antirétroviraux, à savoir les pays du Nord. Devant la menace potentielle de résistances, on ne prétend pas pour autant arrêter ces traitements pour tenter de limiter les difficultés. Conclusion Il est important de veiller à ce que le paradigme de l’observance ne devienne le paradigme de la sélection de « bons patients observants » qui recevraient le traitement optimum, et de l’inégalité et de l’exclusion de « mauvais patients nonobservants » qui devraient se contenter d’un traitement approximatif dans le but d’éviter une évolution de l’épidémie vers des souches virales résistantes. Les chercheurs en sciences sociales, les associations ainsi qu’un nombre croissant de cliniciens s’accordent sur la promotion d’une approche alternative de l’observance qui considère qu’éviter les évaluations imprécises et les jugements de valeurs sur les comportements des patients est un fondement de base d’une bonne observance. Les études qualitatives révèlent combien la gestion de l’incertitude liée à la maladie et à son futur, peut être la source de difficultés pour les personnes infectées. A la différence de l’approche prédictive basée sur des critères socio-comportementaux de bonne ou mauvaise observance a priori, cette conception s’efforce de rompre plus radicalement avec la problématique traditionnelle de la compliance en se fixant pour objectif d’encourager tous les patients infectés par le VIH, y compris les plus précarisés et les plus en souffrance psychologique, à adopter des plans de traitement individualisés à même de faciliter une prise adéquate des médicaments. Les interventions psychosociales destinées à améliorer l’observance doivent être répétées dans le temps et différencier les facteurs propres à établir l’observance, de ceux qui interviennent dans son maintien au cours du temps. Elles doivent associer un réseau élargi de professionnels de santé et être intégrées dans un dispositif plus 12 global de soutien de la personne atteinte qui tiendrait compte de la qualité de vie et également des problèmes liés à la sexualité et à la prévention. Dans ce contexte, la place du patient est centrale et il doit être l’acteur principal du dispositif mis en place autour de lui. Il est bon de rappeler qu’une mauvaise observance au traitement n’est pas la seule cause de l’échappement thérapeutique dont le premier facteur reste la durée d’évolution de la maladie, et qu’une bonne observance n’implique pas forcément une efficacité du traitement à long terme. Cependant, tout doit être mis en œuvre pour créer des conditions optimales de prise en charge thérapeutique en renforçant la prévention des ruptures et des précarisations. Comme pour les comportements de prévention, un comportement observant n’est jamais acquis et la création ou le maintien des conditions d’observance ne sont pas fondés sur la simple information. La pratique permet de reconnaître qu’une information circonstanciée et une bonne connaissance des modes de contamination sont loin d’être suffisantes pour éviter la prise de risques et une éventuelle contamination. De même, un savoir approfondi sur le traitement et ses objectifs ne suffit pas à une bonne observance. L’étude VESPA actuellement en cours, sous l’égide de ANRS porte sur les conditions de vie des personnes infectées par le VIH et veut mettre en évidence les articulations entre séropositivité et trajectoires professionnelles, sociales et affectives des personnes. Les résultats prévus début 2004 permettront une réflexion sur les systèmes de prise en charge actuels. BIBLIOGRAPHIE Tous les documents cités en référence sont disponibles dans les deux centres de documentation du CRIPS Provence-Alpes-Côte d'Azur. • ABELHAUSER A., LEVY A., GOUJARD C., WEILL S., La prise du traitement, de l’obéissance à l’appropriation, Journal du Sida (Le), 1999, n° 116, pp. 11-14 • ABELHAUSER A., La "compliance" en question (observance, compliance ou adhésion ? 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