Observance thérapeutique

L’OBSERVANCE
THERAPEUTIQUE
Une problématique au
coeur de la relation
soignant-patient
L’éclairage du Pr Reach
grâce à l’exemple des
diabètes
Myriam Freret-Hodara
Définitions et Problématique
• Observance thérapeutique
concordance entre les comportements des patients et les
recommandations médicales
• Pourquoi l’exemple du diabète?
-maladie s’inscrivant dans la durée
-chiffre anormal plutôt q’un symptôme
-complications longtemps invisibles avant de devenir terminales
-traitement complexe
Devant la maladie aux contraintes indéfinies qu’est le diabète,
comment améliorer l’observance thérapeutique?
CAS CLINIQUE
Mme N., 60ans, originaire du Maroc
Hospitalisée pour prise en charge d’un diabète déséquilibré cortico-induit et insulino-requérant
ATCD familiaux: DID chez fils et la soeur, sarcoïdose chez fils
ATCD médicaux: sarcoïdose pulmonaire (1991) + diabète cortico-induit (1999)
ATCD chirurgicaux: appendicectomie, varices à D
ATCD gynéco: G12P9, ménopausée à 46 ans (Lutenyl de 98 à 2003)
Histoire de la maladie
1991: Sarcoïdose pulmonaire stade IV avec localisations cutanée, musculaire, lacrymale et
salivaire. Mise sous Cortancyl (10mg)+ Imurel 50 3*/j. Oxygénothérapie nocturne et en
journée à l’effort. Nombreuses hospitalisations en Pneumologie
1998: lors d’une hospitalisation en pneumologie découverte d’une intolérance au glucose (glycémie
post-prandiale à 1,80 et à jeûn à 0,93g/L)
PEC diététique et éducation à l’autosurveillance glycémique entreprise.
1999: Diabète avec glycémies à jeun 1,70g/L, Hb1Ac=7,4%
Traitement par ADO Metformine
Entre 1999 et 2011: pas de suivi diabétologique, suivi par médecin traitant
Juillet 2011: consulte un diabétologue dans un dispensaire pour glycémies déséquilibrées.
Diabétologue diminue corticothérapie à 10mg au lieu de 12,5mg
+ Décision de démarrage d’un traitement par insuline
Octobre 2011: voyage au Maroc, syndrome polyuro-polidipsique
8 Novembre 2011: adressée par son médecin traitant pour diabète très déséquilibré.
Hospitalisation en endocrinologie.
Histoire récente de la maladie et complications du diabète
12/11/2011
Ancienneté du diabète: 14ans.
Traitement en cours: Insulatard 28UI le soir, Novorapid 48-50-0, Imurel 50 1cp 3/j, Cortancyl 5mg
2cp/j, Seretide 250 1pulv 3/j, Pulmicort 1pulv 4/j
Hb1Ac= 9,7%
Enquête alimentaire: 3 repas + 2 collations; alimentation équilibrée, mange au moins 5 fruits et
légumes par jour.
La patiente a son appareil de surveillance et s’autosurveille 5*/j, pas de carnet. Elle admet qu’elle fait
mal ses injections d’insuline car “le diabétologue ne m’ a pas bien expliqué”.
Glycémies de 2,29 à 4,24g/L.
Sur le plan des complications
Microangiopathie:
Microalbuminurie à 7,4mg/24h, MDRD=99mL/min
Neuropathie périphérique à type de paresthésies, gênantes, invalidantes avec retentissement sur le
quotidien de la patiente. Hypoesthésie au test au monofilament
Macroangiopathie: Aucune
FDR: Aucuns
Traitements envisagés:
- Introduction de la Lantus en remplacement de l’Insulatard
- Education à l’ insulinothérapie
- Assurer le suivi diabétologique
Motif d’hospitalisation
Prise en charge d’un diabète déséquilibré cortico-induit et insulino-requérant
car la patiente ne sait pas comment accomplir le geste thérapeutique=ne se soigne pas
Problèmes : ne sait pas faire correctement ses “piqûres” d’insuline, confrontée à la PEC de 2 maladies
chroniques
Conséquence:
- inefficacité des traitements
- plan économique
Perspective historique de l’observance thérapeutique
“Il faut observer les fautes des
malades; il est arrivé plus d’une
fois qu’ils aient menti au sujet
des choses prescrites; ne
prennant pas les breuvages
désagréables, soit purgatifs, soit
autres remèdes, ils ont
succombé; et le fait ne s’avoue
pas, mais l’inculpation est
rejetée sur le médecin.”
Hippocrate
1975: entrée du terme “compliance” dans le vocabulaire médical
1979: Haynes. Premiers travaux sur la compliance
Changement de terminologie : Compliance ≠ Observance
Intérêt pour l’observance thérapeutique largement développée au cours des 30
dernières années avec une remise en question de la relation thérapeutique.
Amélioration de l’ observance = participation du patient au projet thérapeutique
Méthodes d’évaluation de l’ observance thérapeutique
•
-
Observance à la prise médicamenteuse. Méthodes d’évaluation:
Autoquestionnaire
Avis des soignants
Décompte des comprimés
Analyse du renouvellement des ordonnances
Dosage des principes actifs dans le sang ou dans l’urine
Evaluation de l’effet du traitement
Absence de “gold-standard” dans l’évaluation de l’observance
Idem pour chacun des aspects du traitement (régime, activité physique, soins des pieds, dents…)
Devant l’absence de procédure diagnostique de référence,
Comment évaluer l’observance thérapeutique?
Quels sont donc les déterminants de l’observance thérapeutique ?
I.Déterminants de l’observance thérapeutique
5 facteurs en cause liés au :
1. patient
2. système de soin et médecin
3. la maladie
4. traitement
5. l’environnement psycho-social
1. Facteurs liés au patient
Pour accomplir un geste thérapeutique, le patient doit:
- savoir ce qu’il doit faire
- croire qu’il peut le faire
- croire qu’il est utile de le faire
- croire qu’il n’est pas dangereux de le faire
- croire que les bénéfices du geste l’emportent sur les inconvénients
- désirer le faire
- avoir les ressources nécessaires
2. Facteurs liés à l’organisation des soins
- disponibilité du médecin
- temps passé à donner des explications (consultation courte)
- qualité de la relation avec le soignant
- pas toujours le même docteur
- cohérence +/- bonne des messages médicaux au sein de l’équipe
- intérêt de l’équipe soignante pour l’observance
3. Facteurs liés à la maladie
Portrait-robot de la maladie où le risque de non-observance thérapeutique est grand:
- maladie chronique
- pas d’inconfort immédiat, manque de symptômes
- symptômes constants, auxquels on s’est habitué
- absence de gravité de la maladie (ressentie de manière subjective par le patient)
Facteurs intéressent:
-le patient dans son environnement
Facteurs qui dépendent et d’autres
-la nature de la maladie et le ttt proposé
qui ne dépendent pas du patient
-la qualité du système de soins
d’où l’importance de communication
entre patients et soignants
Modèles comportementaux de l’observance thérapeutique
•
L’observance thérapeutique:
- rencontre de 2 rationalités, celle du prescripteur et celle du patient
- mise en relation d’états mentaux, présents dans 2 esprits différents
CROYANCES=rôle majeur dans le déterminisme du comportement
et donc de l’observance,
représentations paQent ≠ représentations soignant
”L’insuline fait baisser la glycémie”
•
Le médecin ne croit pas, il a l’impression de savoir = connaissance et non croyance
Evidence based-medicine: médecine fondée sur les preuves ( affirmation p<0,05)
Devoir médecin = observance aux recommandations faites par les autorités de tutelle
Force de conviction du prescripteur a une influence sur l’observance du patient
Plus on est convaincu, plus on est convaincant
Complexité de la relation thérapeutique
•
•
Médecin connaît mieux mon corps que moi
confiance du patient dans son médecin?
mais moins bien que moi mon esprit!
adaptation du médecin à chaque patient, intérêt pour “monde réel” de chacun
Education thérapeutique au service de l’observance
•
PEC patient diabétique est l’adoption de comportements de santé appropriés
dans:
- recommandations alimentaires
- activité physique
- autosurveillance glycémique et urinaire
- prise médicamenteuse (ADO et/ou insuline)
- réalisation d’examens (HbA1c trimestrielle, FO annuel…)
- soins pieds, soins dentaires…
diminution de la fréquence des comas diabétiques par acidocétose, des
amputations, réduction des dépenses de santé
responsabilité par les patients de leur traitement
grâce à un partage des croyances entre le soignant et le soigné
La relation thérapeutique
Réalisation répétée du geste thérapeutique par le patient (observance thérapeutique) dépend donc:
- de connaissances et compétences nécessaires
- de son intention de le faire, faite de ses croyances, désirs et émotions
- de ses moyens
La relation thérapeutique doit explorer l’ensemble de ses “états mentaux” si elle veut être efficace et
servir l’observance thérapeutique.
Importance de la relation empathique et de la confiance entre soignant/soigné dans l’observance
Mme N: un dialogue empathique sur les difficultés légitimes à suivre le ttt doit permettre de fixer
des objectifs réalistes et acceptables
Carl Rogers, psychologue humaniste américain XXème
• Percevoir le monde subjectif d’autrui “comme si” on était cette personne,
• sans jamais perdre de vue qu’il s’agit d’une situation analogue “comme si”
Maïmonide, médecin, rabin et philosophe XIIème
• “Fais que mes malades aient confiance en moi”
• Comprendre la singularité de l’expérience du patient, capacité de construire un véritable partenariat
et de manifester du respect
Empathie et confiance, clef de voûte de l’observance
• Conseils du médecin au patient dans un climat de confiance
• Partage des croyances = base de la relation thérapeutique
• TTT ajusté à la vie du patient, et non l’inverse
Réalité clinique exige une approche nuancée ds choix du ttt
• Considérer le caractère mouvant de l’état d’autonomie des
patients
ART MEDICAL: être capable de choisir, au moment opportun, face à des patients toujours
différents, le bon modèle thérapeutique
En conclusion
• Cette patiente présentait deux pathologies chroniques, soit
probablement une plus grande difficulté à s’occuper de son
diabète (apparu plus tard).
• Il aurait été intéressant de connaitre l’évolution de son poids,
et différentes HBA1C (de 1998-2011). Pendant 10 ans, on ne
connait pas l’escalade thérapeutique (nombre d’ADO),
posologie). Ce suivi aurait pu être l’occasion d’expliquer
l’insulinothérapie à venir. En Juillet 2011, il aurait sans doute
fallu lui proposer une Hospitalisation de Jour ou un suivi IDE
pour débuter l’insulinothérapie.