REFERENTIEL THYROIDE
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REFERENTIEL PATHOLOGIE THYROIDIENNE Coordinatrice du réseau : Docteur Isabelle Van Praagh-Doreau – : 04.73.27.80.10 – Courriel : [email protected] Secrétariat médical : Mme GUERIN Bénédicte – : 04.73.27.81.03 – Courriel : [email protected] – Fax : 04.73.27.81.02 Réseau Oncauvergne - Centre Jean Perrin – 58, rue Montalembert - B.P. 392 - 63011 Clermont-Ferrand Cedex 1 Les maladies de la thyroïde sont fréquentes en France. La prévalence des nodules décelables est de 4 à 5 % et de 20 à 50 % pour les nodules échographiques en fonction de l’âge (augmentation de fréquence avec l’âge). Cette fréquence est retrouvée en Auvergne. Ainsi d’après les chiffres publiés par le service médical d’Auvergne de l’assurance maladie : 4 % de la population a eu une prescription d’hormone thyroïdienne en 2003 ; l’incidence des ALD 30 pour cancers de la thyroïde est de 11,3 pour100.000 habitants par an en 1999 pour une moyenne en France de 7,6 faisant de l’Auvergne la 4e région pour l’incidence du cancer thyroïdien. La prévalence du cancer de la thyroïde au sein des nodules est estimée de 5 à 10 % La tendance actuelle est donc de diminuer les actes chirurgicaux et de rationaliser les moyens diagnostiques du cancer. Enfin si le cancer de la thyroïde est peu fréquent (1 % des cancers) et s’il s’agit souvent d’un cancer de bon pronostic, surtout pour les cancers différenciés, malgré tout il existe, d’une part, des formes de cancers thyroïdiens différenciés plus agressifs et, d’autre part, une récidive peut survenir à plus de 10 ans dans 5 à 10 % des cas nécessitant donc un traitement médical adapté optimal et un suivi régulier. Il a donc paru important à un groupe de travail, sous la direction du réseau Oncauvergne, de proposer des recommandations sur la prise en charge des nodules thyroïdiens et des cancers de la thyroïde à partir de publications récentes et des particularités régionales. Professeur Philippe Thiéblot, endocrinologue 1 Bernadette AUBERT Corinne BAILLY Sylvie BOUHANA Sylvie BRIONNET-METZGER Catherine DEJAX Françoise DESBIEZ Pierre-Joseph DUMAS Geneviève FOUILHOUX Philippe GOLDSTEIN Philippe KAUFFMANN Médecine nucléaire, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand Radiologie, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand Chirurgie ORL, Aurillac Endocrinologie, Clermont-Ferrand Médecine nucléaire, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand Endocrinologie, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand Chirurgie, Centre Hospitalier, Riom Anatomie pathologique, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand, Radiologie, Chamalières Chirurgie, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand Monique de LATOUR Anatomie pathologique, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand, Stéphanie LAURENT ORL, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand Thierry MOM ORL, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand Jean-Pascal ROLET Hélène RONAYETTE Eugénio ROSSET Marc RUSSIER Chirurgie, Centre Hospitalier, Le Puy Echographie, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand Chirurgie, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand ORL, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand Igor TAUVERON Endocrinologie, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand Philippe THIEBLOT Endocrinologie, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand Isabelle VAN PRAAGH Coordinatrice du Réseau Oncauvergne, Clermont-Ferrand 2 NODULE THYROIDIEN I. Généralités ...................................................................................................................... 4 I.I. III. IV. Nodule thyroïdien suspect ............................................................................................. 5 Diagnostic....................................................................................................................... 6 Surveillance .................................................................................................................... 7 CANCERS DIFFERENCIES I. Généralités ...................................................................................................................... 8 II. III. Classification TNM 2002 .............................................................................................. 9 Facteurs pronostiques .................................................................................................. 10 IV. Thérapeutique............................................................................................................... 10 IV.1. Méthodes......................................................................................................... IV.2. Indications ................................................................................................. 10 . T1 > 1 cm – T2-T3-T4 – N0-N1 ........................................................ 11 . T1 ≤ 1 cm ou microcarcinome ........................................................... 12 V. . Formes évoluées ou récidives.............................................................. 13 Hormonothérapie frénatrice......................................................................................... 14 CANCER ANAPLASIQUE DE LA THYROIDE I. Généralités / Diagnostic............................................................................................... 15 II. III. Traitement..................................................................................................................... 16 Surveillance .................................................................................................................. 16 CARCINOME MEDULLAIRE THYROIDIEN (CMT) I. Généralités .................................................................................................................... 17 II. III. IV. Diagnostic et bilan ....................................................................................................... 18 Diagnostic génétique.................................................................................................... 18 Traitement chirurgical.................................................................................................. 19 V. VI. VII. Diagnostic anatomopathologique................................................................................ 20 Schéma thérapeutique.................................................................................................. 20 Surveillance .................................................................................................................. 21 VIII. Annexes ........................................................................................................................ 21 INDICATIONS DU TEP-FDG ......................................................................................................... 22 3 NODULE THYROIDIEN I – GENERALITES Ce référentiel propose la conduite à tenir face à un nodule thyroïdien. Schéma 1 Nodule thyroïdien Dosage thyrocalcitonine Elevée cf. référentiel carcinome médullaire TSH > 0,5 µ UI/Ml cf schéma n°2 et 3 (p. 3) Normale Dosage TSH TSH < 0,5 µ UI/ml Scintigraphie thyroïdienne (sauf si grossesse) Nodule hyperfixant Prise en charge spécialisée de l’hyperthyroïdie Nodule hypofixant Echographie thyroïdienne Cytoponction* * Si nodule anéchogène, kystique : ponction évacuatrice. 4 II – NODULE THYROIDIEN SUSPECT Les caractéristiques suivantes rendent un nodule thyroïdien suspect : Anamnèse . antécédent d’une irradiation cervicale au cours de l’enfance . antécédents familiaux de cancers médullaires de la thyroïde (cf. référentiel spécifique) . âge < 20 ans ou > 60 ans . sexe masculin Caractéristiques cliniques du nodule . croissance du nodule surtout sous traitement frénateur par lévothyroxine . consistance : dur, ligneux ou adhérent . taille > 3 cm Biologie : thyrocalcitonine élevée Symptomatologie associée . adénopathies cervicales . dysphagie . dysphonie Critères échographiques . hypoéchogénicité . aspect mal limité du nodule . présence de microcalcifications intranodulaires 5 III – DIAGNOSTIC Echographie première dans la démarche étiologique d’un nodule thyroïdien (adaptée du référentiel de l’ANAES, 1995) Schéma 2 Nodule > 1 cm, sans critère anamnésique ou clinique de suspicion de malignité, TSH normale (> 0,5 µUI/ml) Echographie Anéchogène Iso ou hypoéchogène Ponction évacuatrice + examen cytologique Cytologie Cytologie première ± échoguidée dans la démarche étiologique d’un nodule thyroïdien (adaptée du référentiel de l’ANAES, 1995) Schéma 3 Nodule > 1 cm, sans critère anamnésique ou clinique de suspicion de malignité, TSH normale (> 0,5 µUI/ml) Cytologie de préférence échoguidée Non significatif Répétition de la ponction Si toujours non significatif décision thérapeutique après information du patient du patient Chirurgie Bénin Intermédiaire ou douteux Malin Critères échographiques de suspicion de malignité Bénignité Suspicion malignité nodule anéchogène ou hyperéchogène Surveillance avec contrôle cytologique à 6 mois ou à 1 an Chirurgie 6 IV – SURVEILLANCE D’UN PATIENT SELON LA DECISION THERAPEUTIQUE (adaptée du référentiel de l’ANAES, 1995) Nodule thyroïdien > 1 cm, sans critère anamnésique clinique de malignité Echographie + cytologie Arguments suffisants pour une surveillance Arguments suffisants pour la chirurgie Surveillance clinique et échographique à 6 mois ± traitement frénateur* Pas d’évolution Evolution Chirurgie Malin Bénin Prise en charge spécifique Dosage TSH à 2 mois Surveillance TSH (progressivement espacée) ± traitement hormonal* adapté Cytologie à 6 mois ou 1 an Bénignité confirmée Bénignité non confirmée Discussion du traitement chirurgical Surveillance clinique ± échographie (progressivement espacée) * attitude discutée 7 CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROIDE I – GENERALITES Les cancers différenciés de la thyroïde représentent environ 1 % des cancers, considérés de bon pronostic (0,3 % de la mortalité des cancers). On distingue 2 formes : les cancers papillaires sont majoritaires, 80 à 85 %. Ils sont lymphophiles ; les cancers vésiculaires, 15 à 20 %, sont hématophiles et donnent plus fréquemment des métastases pulmonaires et osseuses. Les circonstances de découvertes sont : le plus souvent un nodule thyroïdien (cf. chapitre « nodule thyroïdien ») plus rarement sur un goitre suspect, une adénopathie cervicale ou une métastase. 8 II – CLASSIFICATION DES CANCERS THYROIDIENS – TNM 2002 T : Tumeur primitive Tx T0 Primitif non recherché Pas de tumeur primitive T1 Tumeur de 2 cm dans sa plus grande dimension, limitée à la thyroïde T2 Tumeur de plus de 2 cm mais de moins de 4 cm dans sa plus grande dimension limitée à la thyroïde T3 Tumeur de plus de 4 cm dans sa plus grande dimension, limitée à la thyroïde ou n’importe quelle tumeur avec une extension extrathyroïdienne minime (extension aux sterno-cléïdo-mastoïdiens ou aux tissus mous périthyroïdiens) T4 Tumeur dépassant la capsule thyroïdienne T4a Tumeur dépassant la capsule thyroïdienne et envahissant les tissus mous sous-cutanés, le larynx, la trachée, l’œsophage et/ou les récurrents T4b Tumeur envahissant les fascias prévertébraux, les vaisseaux médiastinaux ou englobant la carotide T4a* Anaplasiques seulement. Tumeur anaplasique de n’importe quelle taille mais limitée à la thyroïde et opérable T4b* Anaplasiques seulement. Tumeur anaplasique de n’importe quelle taille dépassant la capsule thyroïdienne Les carcinomes multifocaux doivent être désigné (m), exemple : T2(m) N : Ganglions régionaux Nx Ganglions non recherchés N0 Pas d’envahissement ganglionnaire régional N1 Envahissement ganglionnaire régional N1a Métastases ganglionnaires prétrachéales ou paratrachéales y compris les ganglions prélaryngés et delphien N1b Métastases ganglionnaires unilatérales ou bilatérales ou controlatérales dans un autre secteur cervical ou métastases ganglionnaires du médiastin supérieur M : Métastases à distance Mx Métastases non recherchées M0 Pas de métastase M1 Métastases à distance 9 III – FACTEURS PRONOSTIQUES Les facteurs de mauvais pronostic sont : - l’âge > 45 ans - le sexe masculin - les aspects histologiques : - l’extension tumorale : . papillaires cylindriques à cellules hautes, insulaires . vésiculaires invasifs, faiblement différenciés . taille > 4 cm . dépassement de la capsule thyroïdienne . multifocalité . extension ganglionnaire . métastases à distance IV – THERAPEUTIQUE IV.1 – Méthodes Chirurgie - Il s’agira toujours d’une thyroïdectomie totale immédiate ou en 2 temps selon les circonstances de découverte et l’information du patient. - Curage ganglionnaire : . en l’absence de facteurs de mauvais pronostic : exploration per opératoire des gîtes ganglionnaires : récurrentiels, jugulaires moyens, sus-claviculaires, sous-digastriques et curage du compartiment central en fonction de la réponse anatomo-pathologique (examen extemporané du ganglion); . en présence de facteurs de mauvais pronostic : le curage récurrentiel est recommandé en raison des difficultés de surveillance et de la gravité de l’atteinte. Un curage latéral dit fonctionnel sera associé en cas d’adénopathie découverte en préopératoire. Il y aura également un curage du compartiment central dans tous les cas. . en cas d’atteintes multifocales ou ganglionnaires multiples, le curage sera bilatéral. Iode 131 Il s’agit d’un isotope de l’iode administré per os sous forme de capsules. La dose requise est de 100 mCi (milliCurie) ou 3,7 GBq (gigaBecquerel). Le traitement est réalisé 4 à 6 semaines après la thyroïdectomie, avec une TSH élevée , et nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours en chambre radio-protégée. Radiothérapie externe Sa place est très limitée. Elle peut être indiquée en cas de résidu macroscopique inaccessible à la chirurgie. Elle est également indiquée en cas de métastases symptomatiques. IV.2 – Indications Les tumeurs T1 de moins d’un centimètre sont considérés comme des microcarcinomes et seront traités à part. 10 T1 > 1 cm – T2-T3-T4 – N0-N2 T1 > 1 cm – T2-T3-T4 – N0-N1 Thyroïdectomie totale + curage selon les facteurs de risque délai : 4 à 6 semaines Dose ablative de I131 (100 mCi) + Dosage TSH et Tg + Echographie cervicale + à 5 jours : scintigraphie thyroïdienne Fixation en dehors du lit thyroïdien Absence de fixation en dehors du lit thyroïdien Discussion pluridisciplinaire à 3 mois : dosage avec méthode sensible TSH, T3L + thyroglobuline* (Tg) et Ac antithyroglobuline à 6 – 12 mois sous L-thyroxine : échographie + exploration par rhTSH** (Thyrogen®) Tg indétectable Tg détectable mais < 1 ng/ml Tg > 1 ng/ml rhTSH + écho dans un délai 1 à 3 ans I131 3,7 GBq après sevrage + écho TSH entre 0,1 et 0,5 mUI/l dosage TSH, Tg + écho 1 fois/an TSH indétectable Tg stable ou augmentée * Méthode de dosage de la thyroglobuline : - la méthode de dosage doit pouvoir détecter des valeurs < 1 ng/ml ; - pour chaque patient, le dosage doit être préférentiellement réalisé avec les mêmes techniques de dosage et si possible par le même laboratoire ; - à chaque prélèvement, outre le dosage de la thyroglobuline, doit être réalisé le Ac antithyroglobuline et le pourcentage de récupération de la thyroglobuline. 11 ** Protocole d’exploration par Thyrogen® - éviter toute cause de surcharge iodée dans les 4 semaines qui précèdent le test si l’on réalise une scintigraphie ; donc éviter : . les médicaments contenant de l’iode . les injections d’iode (exemple scanner) . les crustacés . certains collyres . certains cosmétiques . les dragées Fuca… Protocole : Thyrogen® rhTSH : 0,9 mg Thyrogen® rhTSH : 0,9 mg I131 ou 185 mBq J1 • Tg J2 • J3 • Scintigraphie thyroïdienne J4 • J5 • Cas particulier : microcarcinome T1 ≤ 1 cm ou microcarcinome Thyroïdectomie totale Thyroïdectomie partielle Surveillance échographie de la thyroïde restante et des aires ganglionnaires Discussion pluridisciplinaire avec information du patient Totalisation chirurgicale Surveillance 12 Formes évoluées et récidives Adénopathie cervicale (cf. chapitre ad hoc) Cytologie ou biopsie positive Geste chirurgical possible NON OUI Concertation pluridisciplinaire pour discussion indication RxTh externe Curage réglé + dosage Tg après rhTSH (Thyrogen®) Concertation pluridisciplinaire pour décision irathérapie (I131) si Tg indétectable Métastases osseuses Dans le contexte d’un cancer thyroïdien connu, les cas devront être discutés en comité pluridisciplinaire pour décider entre : . chirurgie d’exérèse ou de réduction tumorale chaque fois que cela sera possible et le plus souvent précédé d’une embolisation ; . et/ou irathérapie (I131) à 100 mCi 4 à 6 semaines après la chirurgie et l’arrêt du traitement lévothyroxine ; . et/ou radiothérapie externe sur la ou les zones métastatiques ; . et/ou cimentoplastie. Métastases pulmonaires Dans le contexte d’un cancer thyroïdien différencié, la prise en charge des métastases pulmonaires consistera en : . irathérapie I131 à 100 mCi en cas de miliaire pulmonaire : 1 mois après l’arrêt de la lévothyroxine (TSH devant être > 30 µ UI/ml) ; . chirurgie en fonction des circonstances, par exemple : métastase unique. 13 V – HORMONOTHERAPIE FRENATRICE V.1 – But Obtenir un freinage thyréotrope en fonction des facteurs pronostiques, en particulier : l’âge, le type histologique et la taille de la tumeur. V.2 – Conditions - Après un traitement initial complet, on considère que la rémission complète est obtenue ; la Tg est indétectable sous Thyrogen® avec un contrôle scintigraphique normal s’il a été réalisé. Une frénation moins stricte peut être admise mais avec une TSH ne devant jamais excéder 0,5 mUI/l. - Dans tous les autres cas, c’est-à-dire quand la RC n’est pas obtenue, il faut maintenir la TSH < 0,1 mUI/l. V.3 – Traitement - T4 lévothyroxine (Lévothyrox® ; L-Thyroxine®) avec dose de départ ∼ 2 µg/kg à prendre le matin à jeun, adapté en fonction des résultats de la T3L, TSH et de la tolérance clinique. V.4 – Interactions - L’hormonothérapie ne doit pas être prise en même temps que certains médicaments, en particulier avec le fer ferreux et les laxatifs. V.5 – Situations particulières - En cas d’intolérance clinique : - Possibilité de traitement par analogue structural dépourvu d’effet périphérique, mais freinant l’axe thyréotrope (tiratricol = Teatrois®, non remboursé) en addition au traitement frénateur ce qui permet de diminuer la dose de L-thyroxine. - Un β-bloquant (propanolol) peut être associé mais attention de ne pas employer de médicament contenant de l’iode. - Personnes âgées et/ou porteuses d’une cardiopathie. Le risque de complications liées à un traitement frénateur strict doit être posé et dépasse souvent les risques que font courir les antécédents thyroïdiens néoplasiques. Un freinage thyréotrope moins sévère pourra être proposé. - Chez les patients qui sont en rémission complète depuis plusieurs années, avec un taux de Tg bas, malgré le défrénage rien ne prouve qu’il est nécessaire de continuer à exiger une hormonothérapie frénatrice. V.6 – Conditions de dosage Le dosage de la TSH et de la T3 libre doit être réalisé le matin après la prise de L-Thyroxine®. Sa fréquence est de 2 à 3 fois par an pour vérifier l’absence de surdosage. La T3 libre doit rester dans les limites de la normale et ne pas la dépasser. 14 CANCER ANAPLASIQUE DE LA THYROIDE I – GENERALITES / DIAGNOSTIC Il s’agit d’une tumeur très rare représentant moins de 1 % des cancers thyroïdiens I.1 – Signes d’appel On suspectera cette pathologie : - chez un sujet âgé de plus de 60 ans - présentant un goitre ou un nodule ancien s’étant modifié très rapidement - présentant des adénopathies cervicales fixées. I.2 – Bilan diagnostique Signes d’appel* (cf. chapitre 1) Cytologie par ponction ± guidée par échographie et/ou biopsie au Trucut ou chirurgicale La rapidité évolutive impose que le bilan soit fait rapidement sans attendre la confirmation diagnostique Confirmation diagnostique urgente Bilan à caractère urgent - examen clinique - radiographie pulmonaire - échographie hépatique - scanner corps entier ± IRM - scintigraphie osseuse Biopsie chirurgicale par cervicotomie ELIMINER FORMELLEMENT UN LYMPHOME concomitant Classification stade IV AJCC CHIRURGIE : RESECTION TUMORALE MAXIMALE I.3 – Anatomie pathologique Le prélèvement biopsique doit être envoyé à l’état frais pour un éventuel examen extemporané s’il n’y a pas eu de diagnostic de certitude préalable. 15 II – TRAITEMENT Il doit être discuté dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire. Le traitement initial est la chirurgie de résection tumorale maximale. Il est important de limiter la morbidité en particulier en essayant de préserver les nerfs récurrents. Les traitements complémentaires, en particulier la radiothérapie, doivent être débutés le plus vite possible après la chirurgie : - le volume irradié doit être cervico-médiastinal ; - le plus souvent la radiothérapie sera potentialisée par une chimiothérapie comportant soit des anthracyclines (doxorubicine = Adriblastine®) soit un sel de platine (cisplatine = Cisplatyl®) à petites doses ; - en cas de contre-indication à la chimiothérapie, on peut discuter une radiothérapie hyperfractionnée ; - les soins dentaires doivent être systématiques. III – SURVEILLANCE La surveillance est clinique uniquement rythmée par la symptomatologie ou le cas échéant tous les 3 mois, veillant essentiellement au confort de la survie en particulier la liberté des voies aériennes. Les examens complémentaires sont demandés en fonction des points d’appel (récidive loco-régionale, métastases). 16 CARCINOME MEDULLAIRE THYROIDIEN (CMT) I – GENERALITES Les carcinomes médullaires de la thyroïde (CMT) représentent 5 à 10 % de l’ensemble des cancers thyroïdiens. C’est le seul carcinome thyroïdien qui peut être suspecté sur des données biologiques avant l’analyse anatomopathologique post-opératoire. Il existe des formes sporadiques et des formes familiales de CMT. Les formes familiales peuvent apparaître dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples de type 2 (NEM2). II – DIAGNOSTIC ET BILAN Circonstances du diagnostic (2 possibilités : familiale, bilan nodule) Enquête familiale et/ou éléments évocateurs d’un NEM2 Dosage de la calcitonine (CT) + Test à la pentagastrine _ Enquête génétique + répétition des dosages jusqu’au résultat de l’enquête génétique + Bilan d’extension à la recherche d’un NEM : - échographie cervicale - TDM cervico-médiastinale + hépatique - dosage catécholamines, calcium, PTH Avis spécialisé pluridisciplinaire avec généticien 17 Bilan d’un nodule Dosage systématique CT + ponction cytologique CT < 10 pg/ml CT de 10 à 30 pg/ml Cf. chapitre traitement d’un nodule en fonction des résultats de la ponction cytologique Eliminer causes faux positifs* Test à la pentagastrine + ou douteux Bilan phéochromocytome Bilan locorégional d’hyperparathyroïdieDosage ACE Surveillance * Faux positifs Une augmentation de la CT entre 10 et 30 pg/ml peut ne pas signifier un CMT et doit être interprétée en fonction du contexte : - prise médicamenteuse : cimétidine, inhibiteurs de la pompe à protons - hypocalcémie - thyroïdite auto-immune - thyroïdite idiopathique - insuffisance rénale chronique - voisinage d’une tumeur vasculaire de la thyroïde. III – DIAGNOSTIC GENETIQUE En cas de découverte d’un CMT, une enquête familiale sera réalisée : - Arbre généalogique - Cas index : prélèvement sanguin pour analyse génétique (recherche mutation RET+) - Famille (ascendants, descendants, collatéraux) : dosage CT en attendant le résultat du gène RET - Déclaration sur fichier national. Le diagnostic des formes sporadiques de CMT est un diagnostic d’élimination. Cela impose : - Absence de contexte familial - Absence de mutation de l’oncogène RET sur les 7 exons examinés connus à ce jour - Absence de pathologies associées s’intégrant dans 1 NEM2 - Le caractère strictement unilatéral du CMT - Absence d’hyperplasie bilatérale des cellules C. 18 IV – TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CMT Rappelons que toute chirurgie doit être faite après un dosage de la CT pour ne pas méconnaître un CMT. Le traitement chirurgical est le traitement majeur et doit être complet lors de l’intervention initiale. Par ailleurs les dérivés méthoxylés doivent être dosés pour réaliser une chirurgie d’un éventuel phéochromocytome AVANT la chirurgie thyroïdienne Le traitement chirurgical du CMT comprend dans tous les cas une thyroïdectomie totale et un curage ganglionnaire du compartiment central. Le curage ganglionnaire latéral doit être réalisé dans chacun des cas suivants : - tumeur > 2 cm ; - ganglions centraux positifs à l’examen extemporané ; - ganglions sous-digastriques positifs à l’examen extemporané. La bilatéralité du curage doit être conduite dans les formes familiales. Le curage médiastinal, lorsqu’il est nécessaire, doit être pratiqué par manubriotomie voire sternotomie complète. Chirurgie prophylactique en fonction du diagnostic génétique Diagnostic génétique NEM 2B ? Non Oui Thyroïdectomie dès la 1ère année de vie NEM 2A ? Non Oui CMT familial Test à la pentagastrine > 10 pg/ml Mutation exon 10 Non Oui Mutation RET Chirurgie quel que soit l’âge Non Oui Non Oui Mutation exons 13, 14, 15 ? Chirurgie dès l’âge de 5 ans Pas d’investigation complémentaire Chirurgie dès l’âge de 5 ans Oui Pas d’investigations complémentaires Non Chirurgie plus tardive 19 V – DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE SUR LA PIECE OPERATOIRE Le bilan diagnostique de CMT comporte l’étude histologique des tissus thyroïdien et ganglionnaire. Le compte rendu anatomopathologique doit comporter les éléments descriptifs suivants : Cancer médullaire de la thyroïde Taille Uni ou bilatéral Siège Multifocalité Effraction capsulaire Recherche immunohistochimique (thyrocalcitonine, ACE, thyroglobuline) Recherche de cellules C Vues / non vues Absentes / présentes Diffuses / nodulaires Uni / bilatérales Suspectes / microcancer Suspectes avec contingent cellules C normales Siège Côté Nombre envahis / nombre examinés Rupture capsulaire Pathologie thyroïdienne associée Ganglions L’échantillonnage de la pièce opératoire doit être large selon les plans de coupe transversaux. VI – SCHEMA THERAPEUTIQUE - Chirurgie - Bilan d’extension à la recherche de métastases comportant : - échographie cervicale - scanner thoraco-abdominal En deuxième intention : - Scintigraphie à la MIBG et à l’octréoscan : sensibilité faible (20 – 30 %), grande spécificité - TEPscan Bilan d’extension Métastases à distance Non Surveillance évolutivité (chapitre VII) Oui Comité pluridisciplinaire pour discuter thérapeutique* * Radiothérapie sur site opératoire et/ou sur localisations secondaires algiques ou compressives Chimiothérapie (essais thérapeutiques) 20 VII – SURVEILLANCE - Dosage thyrocalcitonine (CT) post-opératoire (semaines 1 à 6) + test à la pentagastrine (semaine 6) - Puis : test 1 fois/an pendant 5 ans - Puis : test 1 fois tous les 5 ans CT > 10 pg/ml et/ou test à la pentagastrine > 10 Non Oui Rémission complète Maladie résiduelle Surveillance annuelle pendant 5 ans puis 1 fois tous les 5 ans Chirurgie première satisfaisante ? Non Oui Avis du comité de concertation pluridisciplinaire Bilan d’extension VIII – ANNEXES Classifications des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) • NEM 1 ou syndrome de Wermer - Adénome hypophysaire - Hyperparathyroïdie - Tumeur endocrine du pancréas - Autres atteintes : tumeurs carcinoïdes, lipomes … Les néoplasies endocriniennes multiples de type I (NEM 1) font l’objet d’un autre référentiel • NEM 2A ou syndrome de Sipple - Carcinome médullaire de la thyroïde - Phéochromocytome - Hyperparathyroïdie • NEM 2B ou syndrome de Gorlin - Carcinome médullaire de la thyroïde - Phéochromocytome - Dysmorphie : syndrome Marfanoïde - Névromes - Ganglio-neuromatose digestive - Hypertrophie des nerfs cornéens. Le carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) n’appartient qu’aux NEM de type 2. Dans les NEM de type 2, l’expression de la maladie est variable chez les sujets d’une même famille. 21 INDICATIONS du TEP-FDG (issu SOR, février 2003) 1 – Pour le diagnostic de malignité des nodules thyroïdiens : Actuellement pas d’indication car les données de la littérature sont insuffisantes. 2 – Pour la détection des rechutes ganglionnaires et des métastases à distances des cancers thyroïdiens différenciés : La TEP est indiquée en cas de suspicion de maladie résiduelle et de rechute des cancers thyroïdiens différenciés quand l’imagerie conventionnelle incluant l’iode radioactif est insuffisante et que l’indication thérapeutique peut être portée à l’issue de cet examen. 3 – Pour la prise en charge des cancers médullaires de la thyroïde (CMT) : La TEP n’est pas indiquée pour une utilisation systématique ; cependant en cas d’indication d’une nouvelle intervention chirurgicale pour maladie résiduelle ou rechute d’un CMT, la TEP-FDG peut être incluse dans le bilan préopératoire. 22
