les outils du diagnostic en pathologie thyroidienne - polys
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LES OUTILS DU DIAGNOSTIC EN PATHOLOGIE THYROIDIENNE A) Evaluer l’imprégnation hormonale d’un patient. Celui-ci est-il en euthyroïdie, en hyperthyroïdie, en hypothyroïdie ? 1) L’évaluation clinique par la séméiologie (cf cours D1) En cas de signe suspect, pratiquer 2) Le bilan thyroïdien hormonal Les hormones thyroïdiennes Dans des conditions d'apport en iode normal (150 µg/j), la thyroïde secrète principalement de la T4 transformée secondairement dans les tissus périphériques en T3 sous l'effet de diverses désiodases. La T3 est l'hormone active sur les récepteurs cellulaires. Le dosage des fractions libres (non liées aux protéines porteuses) de la T4 et de la T3 est le meilleur reflet de leur activité biologique. La T4l permet d'évaluer la production thyroïdienne, la T3l caractérise plutôt les régulations périphériques parfois modifiées (syndrome de basse T3 des stress chroniques). Les techniques utilisées actuellement par les laboratoires peuvent connaître certaines limites en cas de protéines porteuses anormales ou d'AC anti T4. Valeurs normales usuelles : T4l : 8 - 18 pg/ml ; T3l : 2 - 4 pg/ml La TSH La TSH contrôle la thyroïde. A l'inverse, le taux sanguin de cette hormone est le reflet du niveau fonctionnel thyroïdien par rétro contrôle négatif. La sécrétion de TSH est modulée avec une extrême sensibilité par les hormones thyroïdiennes périphériques, ainsi la valeur de TSH est le premier paramètre modifié au cours des dysthyroïdies, avant que les hormones thyroïdiennes périphériques n'atteignent les bornes de la normale. Le dosage de TSH a connu de nombreuses évolutions permettant essentiellement d'améliorer sa sensibilité dans les valeurs basses et ainsi le diagnostic des hyperthyroïdies primaires. Valeurs usuelles : TSH mUI/l = 0,3 - 4 L'emploi de techniques ultrasensibles de 2 ème génération (sensibilité 0,1 mUI/l) ou de 3ème génération (sensibilité 0,01 mUI/l) est indispensable pour le diagnostic des hyperthyroïdies primaires. Le dosage de la TSH permet un diagnostic précoce des dysthyroïdies (premier paramètre modifié) permet de diagnostiquer le niveau de l'atteinte sur l'axe thyréotrope : l'hypophyse ou la thyroïde Le test au TRH sensibilise ce dosage. Il n’est maintenant réalisé que dans 2 situations : les hypothyroïdies primaires frustes avec TSH limite supérieure ( réponse ample) la pathologie hypophysaire. Le bilan thyroïdien recommandé (RMO) pour le diagnostic d'une dysthyroïdie est le dosage de la TSH et si besoin la T4l. Les autres dosages La thyroglobuline (Tg) est la principale protéine fabriquée par la thyroïde. Son taux sérique est un marqueur de la présence de tissu thyroïdien dans l'organisme. Son dosage est donc très intéressant dans la surveillance des cancers thyroïdiens différenciés opérés et le dépistage de métastases. Au cours des inflammations thyroïdiennes aiguës ou subaiguës le taux de Tg est augmenté. En cas de thyrotoxicose factice (prise de T4 par le patient), le taux est effondré. La Calcitonine (CT) est le marqueur d'une pathologie des cellules C de la thyroïde (carcinome mdullaire de la thyroïde), son dosage peut être sensibilisé par le test de stimulation par la pentagastrine. L'iodémie ou iodurie permet de dépister une surcharge iodée (médicaments, produits de contraste radiologique). Les auto-anticorps thyroïdiens Leur dosage permet de dépister une pathologie auto immune thyroïdienne. Ces auto-anticorps se développent contre des antigènes thyroïdiens. Le récepteur de la TSH est la cible d'auto-anticorps stimulants, responsables de la maladie de Basedow, et d'anticorps bloquants retrouvés dans certaine hypothyroïdies. Leur mise en évidence est réalisée par le dosage des AC anti récepteurs, ce dosage ne présume pas de leur fonction stimulante ou bloquante. Les anticorps anti Thyroperoxydase (TPO) n'ont pas d'activité biologique certaine mais sont le meilleur marqueur des thyroïdites chroniques autoimmunes comme la thyroïdite de Hashimoto. De même, les anticorps anti thyroglobuline, sans activité biologique connue, constituent un bon marqueur de cette pathologie. Ils interfèrent avec le dosage de la Thyroglobuline (à prendre en compte en cas de suivi de cancer). Pour l'instant, il n’y a pas d'auto-anticorps dosables couramment pour le transporteur de l'iode de la membrane basale ou celui de la membrane apicale (pendrine). B) évaluer les anomalies morphologiques de la thyroïde 1) L'examen clinique La thyroïde est accessible à un examen clinique simple qui déterminera la taille des lobes, leur caractère régulier ou nodulaire (intérêt du calque pour les mesures évolutives), leur consistance, les éventuels signes de compression, la présence d'anomalies cervicales associées (adénopathies) ... Cependant les limites sont nombreuses : exploration unique de la face antérieure de la thyroïde, difficultés d'examen chez les sujets au cou court ou musclé (hommes, sujets âgés). 2) L'échographie Elle peut définir de manière reproductible la taille et le volume des lobes, la localisation et la taille de nodules parfois infra cliniques, les rapports avec les structures de voisinage, l'échogénéicité de la thyroïde. Son apport est essentiel dans toute pathologie morphologique thyroïdienne repérée par la clinique. Cependant, l'examen demeure opérateur dépendant. La détection de nodules infra cliniques dans 30 à 40 % de la population générale pose le problème des limites entre normale et pathologie. 3) La scintigraphie Cet examen donne une information morphologique : image thyroïdienne, basée sur un caractère fonctionnel : la capacité du parenchyme thyroïdien à capter l'iodure ou son équivalent le technetium 99. Le caractère fonctionnel de la thyroïde peut être défini zone par zone (intérêt pour les nodules). Cependant la définition est inférieure à celle de l'écho (repérage des nodules > 1 cm). 4) La ponction cytologique Les lésions thyroïdiennes sont accessibles à une analyse cytologique permettant l'étude des caractères morphologiques des cellules. La ponction est réalisée à l’aiguille fine sous repérage clinique ou échographique. Quand la ponction est interprétable le frottis peut être classé en 3 grandes catégories: bénin probable, malin, douteux, le diagnostic précis et définitif des lésions demeurant l'apanage des anatomopathologistes. La qualité des résultats dépend 1- de l'opérateur : qualité du repérage de la lésion et de la ponction ; 2- du cytologiste qui doit être entraîné à la lecture des lames de thyroïde. Autres examens morphologiques Ils sont utiles en cas de suspicion de compression des organes de voisinage : examen des cordes vocales en ORL, radio de poumon et radio cervicale appréciant la déviation trachéale, TDM cervico thoracique meilleur examen pour définir les limites d'un goitre plongeant et le retentissement trachéal.
