Nodule thyroïdieN saNs hyperthyroïdie

Nodule thyroïdien sans hyperthyroïdie
Novembre
2014
Référentiel du parcours de soins*
Traitement et suivi d’un nodule suspecté de malignité - Logigramme (2/2)
Document élaboré en collaboration avec les Sociétés Françaises d’Endocrinologie, d’Oto-Rhino-Laryngologie,
l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne, la Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive,
les Sociétés Françaises de Radiologie et d’Anesthésie-Réanimation.
Après avis de la HAS [1].
Est traité ici le 2nd volet du parcours de soins. Le 1er volet présente la phase de diagnostic et de surveillance du patient [2].
Traiter
Cette phase ne doit être engagée qu’après le dosage de la TSH, la réalisation de l’échographie et au vu des résultats de la cytoponction du nodule.
L’intervention chirurgicale n’est pas systématique, elle est indiquée lorsque :
• le nodule est malin ou suspecté de malignité au vu des examens complémentaires,
• deux cytoponctions répétées ne donnent pas de résultats exploitables,
• le nodule provoque une compression trachéale en raison de son volume ou de sa localisation.
Il est important d’informer le patient des conséquences et des risques de l’intervention :
• le traitement hormonal substitutif à vie, conséquence immédiate de la thyroïdectomie totale, voire parfois partielle,
• la balance bénéfices/risques de l’intervention : risque d’hématome post-opératoire, de dysphonie et d’hypoparathyroïdie transitoires
ou définitives, de cicatrice inesthétique,
• les modalités du suivi post-opératoire et les alternatives possibles à l’intervention.
Pour les cas évoquant un cancer, la décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), documentée puis soumise et
expliquée au patient.
Le traitement médical
Dans le cas de pathologie bénigne de la thyroïde (goitre compressif), un traitement par iode radioactif peut être envisagé pour
réduire le volume du goitre.
L’intervention chirurgicale et le traitement alternatif
Dans le cas de pathologie maligne de la thyroïde, les traitements par iode radioactif ou radiothérapie pourront être discutés en
complément de la chirurgie, en fonction des données cliniques.
Des dosages complémentaires peuvent être effectués en phase pré-opératoire :
• le dosage de la calcitonine est requis avant tout traitement chirurgical.
• le dosage du groupe sanguin et des agglutinines irrégulières n’est pas recommandé sauf cas rares et sera discuté lors de la consultation
pré-opératoire de chirurgie ou d’anesthésie [3].
Assurer le suivi
Le suivi médical
En cas de thyroïdectomie totale :
• le traitement substitutif à vie par hormones thyroïdiennes est systématique,
• en cas d’hypocalcémie transitoire ou définitive, un traitement par calcium et vitamine D sera entrepris et surveillé.
En cas de thyroïdectomie partielle, le traitement substitutif à vie par hormones thyroïdiennes est à adapter au cas par cas, au regard des
dosages hormonaux.
Lorsque l’hypothyroïdie est traitée et équilibrée, la surveillance biologique consiste en un dosage de l’hormone TSH seule, 1 à 2
fois par an.
Ce suivi est à renforcer en présence de pathologie cardiovasculaire et en cas de survenue d’une grossesse.
A
près traitement par iode 131, pour une pathologie bénigne, la surveillance repose sur l’examen clinique, le dosage d’une TSH à 3
mois et la réalisation d’une échographie thyroïdienne entre 6 et 12 mois.
*Hors femmes enceintes et enfants
La rééducation orthophonique : en cas de dysphonie persistante, un bilan et une rééducation orthophoniques peuvent être
nécessaires.
Les durées indicatives d’arrêt de travail : elles peuvent être comprises entre 10 et 21 jours [4]. La poursuite des activités du
patient contribue à son rétablissement.
Logigramme
Ce parcours de soins s’applique aux cas les plus courants de nodules thyroïdiens, hors femmes enceintes et enfants.
Consultation :
examen clinique et évaluation
du contexte à risque
Dosage TSH
Nodule thyroïdien confirmé hors hyperthyroïdie et hématocèle
Surveillance, en fonction
des caractéristiques
initiales :
TRAITER
SURVEILLER
• palpation
• et/ou échographie
• et/ou dosage TSH
• ou scintigraphie (en cas
de fluctuation à plusieurs
reprises de la TSH dans
les valeurs normales
basses)
ASSURER LE SUIVI
Echographie
avec compte rendu détaillé et
schéma de repérage
Fréquence : à 6, 12 ou 18
mois, puis à 2, 5 et 10
ans sous réserve de tout
autre signe évolutif
NON
Si
signes
d’alerte
NON
Intervention chirurgicale
Contexte à risque
et/ou signes échographiques
suspects de malignité
et/ou nodule évolutif
taille et volume
OUI
Cytoponction si résultats inexploitables, renouveler l’examen dans
les 3 à 18 mois selon les caractéristiques du nodule
Attention en cas de traitement anticoagulant
Décision chirurgicale
Sur avis RCP**, selon les cas
OUI
L’indication opératoire résulte d’une information éclairée du patient et d’une décision
partagée avec si besoin, l’avis d’un endocrinologue
Consultations pré-opératoires (chirurgien et anesthésiste-réanimateur) :
Confirmation de l’indication opératoire, des dosages pré-opératoires (dosage calcitonine,
calcium, etc.) nécessaires
Consultation post-opératoire :
• suivi des éventuelles complications (hypoparathyroïde, dysphonie transitoire ou
permanente, etc.)
• résultat de l’exérèse : confirmation ou non du diagnostic de cancer et adaptation du
traitement en conséquence
Traitement et suivi :
• traitement hormonal thyroïdien substitutif systématique et immédiat en cas de
thyroïdectomie totale et éventuellement en cas de thyroïdectomie partielle
• bilan et séances d’orthophonie si nécessaire
• traitement substitutif transitoire ou à vie de l’hypoparathyroïdie si nécessaire
** Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
[1]
www.has-sante.fr
[2]
CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Diagnostic et surveillance d’un nodule thyroïdien», 2014
[3]
CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Groupe sanguin et recherche d’anticorps anti-érythrocytaires» (RAI), 2014
[4]
www.ameli.fr/professionnel de santé/médecin/exercer au quotidien/mémos arrêt de travail : «Thyroïdectomie»
Sources : • Société Française de Radiologie et Société Française de Médecine Nucléaire sous l’égide de la Haute Autorité de Santé et de l’Autorité de Sûreté Nucléaire,
« Référentiel de bonnes pratiques sur le bon usage des examens d’imagerie médicale », janvier 2013 (http://gbu.radiologie.fr) • HAS, Fiche technique « réunion de
concertation pluridisciplinaire », février 2013 • Recommandations de la Société Française de Radiologie, 2013 • Information du patient avant chirurgie de la thyroïde,
SFORL 2013 (www.orlfrance.org/download.php?id=190) • Institut National du Cancer, Les traitements des cancers de la thyroïde. Collection Guides patients / Les cancers
(www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancers-de-la-thyroide/la-thyroide) • Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit
connaître, 2012 (http://endocrino-sud.com/files/Consensus.pdf) • Recommandations de la Société Française d’Endocrinologie, en accord avec l’Association Francophone
de Chirurgie Endocrinienne, pour la prise en charge des nodules thyroïdiens, juin 2011 • Guide ALD 30-cancer de la thyroïde, HAS, mai 2010 • Recommandations de
bonne pratique : Diagnostic et prise en charge de l’hypothyroïdie frustre chez l’adulte, HAS, avril 2007
Novembre 2014 – DSS – 35-2014
DIAGNOSTIQUER
Deux examens complémentaires systématiques :