Novembre
2014
NODULE THYROÏDIEN SANS HYPERTHYROÏDIE
Référentiel du parcours de soins*
Diagnostic et surveillance d’un nodule thyroïdien (1/2)
Document élaboré en collaboration avec les Sociétés Françaises d’Endocrinologie, d’Oto-Rhino-Laryngologie,
l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne, la Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive,
les Sociétés Françaises de Radiologie et d’Anesthésie-Réanimation.
Après avis de la HAS [1].
Est traité ici le 1er volet du parcours de soins. Le 2nd volet présente la phase de traitement et de suivi d’un nodule thyroïdien
suspecté de malignité ainsi que le logigramme du parcours [2].
Le diagnostic d’un nodule thyroïdien est établi par palpation lors d’un examen clinique, ou de façon fortuite à l’occasion d’un acte
d’imagerie cervicale (incidentalome). Le diagnostic clinique doit être complété par le dosage de la TSH et par l’échographie afin
d’écarter une pathologie associée, notamment une hyperthyroïdie, et d’évaluer le risque de malignité.
Diagnostiquer
Le dosage de la TSH[3]
Le seul dosage de la TSH sut en 1ère intention. Un dosage
de TSH normal permet d’écarter une hyperthyroïdie.
Le dosage de la T4L est réservé en 2nde intention aux
cas où la TSH est diminuée en-dessous des valeurs
normales.
Le dosage de la T3L ne doit être envisagé que si la
TSH est diminuée mais que la T4L est normale.
Le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé.
NB : la scintigraphie thyroïdienne n’est pas recommandée
sauf en cas de valeur basse de la TSH ou de valeur
normale basse à plusieurs reprises.
L’échographie de la glande thyroïde
C’est l’acte d’imagerie de référence du nodule
thyroïdien. Il précise le volume du ou des nodules, la
localisation (schéma de repérage, obligatoire) et les
critères de risque de malignité avec référence au score
TI-RADS (Thyroid Imaging-Reporting And Database
System)** : limites irrégulières, microcalcifications
intra-nodulaires, hyper-vascularisation intra-nodulaire
au doppler couleur avec TSH normale, etc.
Le compte-rendu échographique doit :
• préciser le score TI-RADS,
• préciser le niveau de risque correspondant à ce
score,
• orienter, soit vers une surveillance, soit vers une
cytoponction.
** www.ti-rads.com
Deux examens complémentaires sont nécessaires :
*Hors femmes enceintes et enfants.
L’identification du contexte à risque de malignité
et des facteurs favorisants :
• antécédent personnel d’irradiation cervicale thérapeutique
ou exposition professionnelle aux radiations,
• antécédents familiaux de cancer de la thyroïde,
• pathologies associées (maladie de Cowden, polypose colique
familiale, complexe de Carney, syndrome de Mc Cune-Albright,
néoplasie endocrinienne multiple de type 2, etc.) ou situations
à risque de nodule (grossesse, carence iodée, etc.).
L’examen clinique permet de rechercher :
• les caractéristiques du nodule : dureté, régularité, sensibilité,
mobilité, évolutivité (augmentation rapide de la taille entre
deux examens, apparition de nouveaux symptômes cliniques),
associé ou non à un goitre,
• la présence d’adénopathie cervicale,
• des signes d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie associés,
• une atteinte de la voix, de troubles de la déglutition, d’une
gêne respiratoire, d’une gêne cervicale, etc.