Nouvelles techniques interventionnelles et métaboliques dans la
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Cours du GOLF 2005 Nouvelles techniques interventionnelles et métaboliques dans la prise en charge des métastases osseuses B. Kastler1,2, H. Boulahdour3, F.-G. Barral4, J.-M. Lerais1, P. Manzoni1, M. Jacamon1, A. Pousse2, P. Jacoulet5, M. Parmentier2, A. Depierre5 Résumé Les métastases osseuses sont la cause la plus fréquente de douleur chez les patients atteints de cancer. Leur prise en charge sur le plan antalgique est un challenge thérapeutique. La composante douloureuse ne répond pas toujours aux antalgiques majeurs, à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Quand ces traitements sont dépassés, la vertébroplastie, la cimentoplastie et la radiofréquence par voie percutanée et la radiothérapie métabolique sont des méthodes élégantes et efficaces venant en complément des traitement classiques. Mots-clés : Métastase osseuse • Vertébroplastie • Cimentoplastie • Radiofréquence • Radiothérapie interne. Radiologie A et C CHU Besançon Laboratoire d’imagerie et d’ingénierie pour la santé, Université de FrancheComté (LE2i UMR 5158 CNRS) 3 Médecine Nucléaire CHU Besançon 4 Radiologie CHU St Etienne 5 Pneumologie CHU Besançon 1 2 Correspondance : B. Kastler, Radiologie A et C CHU Besançon, Hôpital Jean Minjoz, Bd Fleming, 25030 Besançon. [email protected] fr 8S94 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 8S94-8S100 Doi : 10.1019/200530101 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 8S94-8S100 Traitement antalgique des métastases osseuses d’origine pulmonaire Introduction Pain management in bone metastasis of pulmonary origin: New interventional and metabolic techniques B. Kastler, H. Boulahdour, F.-G. Barral, J.-M. Lerais, P. Manzoni, M. Jacamon, A. Pousse, P. Jacoulet, M. Parmentier, A. Depierre Summary lIntroduction Survival of patients after surgery for non-small cell lung cancer is significantly limited because of frequent fatal recurrences of the disease. Logically, follow-up should detect recurrences early, thus increasing chances of cure. State of the art Only non-randomised studies have been published. These suggest that thoracic recurrences are the most frequent and the most frequently treated with curative intent; and that diagnosis of recurrences while patients are still asymptomatic might improve survival. Several guidelines have been published, with follow-up programs of varying intensity and with a recent tendency to reduce follow-up procedures to clinical assessment only (American Society of Clinical Oncology 2004). Perspectives All guidelines agree that there is a need for randomised data. Only one randomised trial is ongoing, conducted by the Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique (IFCT). This study compares a minimal follow-up with physical examination and chest X-ray alone to a more intensive follow-up program reflecting routine French practice which in addition includes thoracic CT scan and fibre optic bronchoscopy. Conclusions As it is not yet possible to define the optimal follow-up after surgery for non-small cell lung cancer from existing data, the IFCT randomised study represents for pulmonologists, oncologists and thoracic surgeons a good opportunity to rationalise postoperative follow-up and to defend their practice from minimalist recommendations. Key-words: Bone metastasis • Vertebroplasty • Cementoplasty • Radiofrequency • Internal radiotherapy. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 8S94-8S100 [email protected] Les lésions secondaires sont les tumeurs les plus fréquemment rencontrées au niveau du squelette. Les lésions primitives se situent principalement au niveau du sein, des poumons et de la prostate (80 % des métastases osseuses) [1]. Les douleurs osseuses représentent le mode de révélation le plus fréquent des métastases osseuses, à côté de l'atteinte neurologique, de la fracture pathologique, de la tuméfaction osseuse ou de l'hypercalcémie. L'impact de la douleur en cancérologie est extrêmement négatif, car dans l’esprit des patients et de la famille, il existe souvent une association entre la gravité de leur maladie et la douleur. La prévalence de la douleur est estimée entre 40 à 50 % des patients atteints de cancer tous stades confondus. La nature individuelle de la douleur justifie un abord clinique de la douleur cancéreuse basé sur une évaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie. Il s'agira de rechercher si la douleur est liée à la tumeur, aux thérapeutiques ou intercurrente. Bien souvent, l’approche médicale du malade cancéreux à un stade avancé de la maladie se résume à l’évaluation et la prise en charge de la composante douloureuse qui est alors au premier plan. De multiples études montrent que ces douleurs sont insuffisamment traitées dans plus de 30 % des cas. L’arsenal thérapeutique habituel fait appel à la chimiothérapie, la radiothérapie et plus rarement la chirurgie. Ces méthodes demeurent souvent inefficaces devant les douleurs majeures engendrées dont les mécanismes sont variés (compression de terminaisons nerveuses, fractures pathologiques, libération d’agents chimiques…). Il en est de même des antalgiques majeurs. L’objectif de cet article est de présenter un panel de techniques interventionnelles d’apparition récente pour lesquelles les auteurs ont une expertise. Elles viennent en complément des méthodes thérapeutiques classiques souvent après leur échec. Leur but est de traiter la douleur, mais aussi de prévenir les fractures, de maintenir l’activité et la mobilité afin, si possible, de prolonger la vie ou du moins d'améliorer la qualité de la survie de ces patients. Vertébroplasties et cimentoplasties Les vertébroplasties et cimentoplasties consistent en l’injection percutanée de ciment acrylique dans une lésion osseuse ostéolytique. Le but initial est antalgique par effet de consolidation d'une pièce osseuse fragilisée. Ces techniques découlent de celles mises au point initialement en 1987 par Galibert et Deramond à Amiens sur sept vertèbres angiomateuses [2, 3]. Les indications se sont ensuite étendues aux vertèbres métastatiques, aux lésions myélomateuses et aux tassements ostéoporotiques. Le guidage du geste peut être réalisé sous contrôle scopique et/ou tomodensitométrique ou les deux [4]. © 2005 SPLF, tous droits réservés 8S95 Maladies respiratoires : Cours du GOLF 2005 Vertébroplasties (fig. 1) Indications La décision du geste est prise de façon multidisciplinaire pour évaluer la place respective de la chirurgie, de la radiothérapie, des traitements médicaux et de leur association possible, et en tenant compte de l’état général du patient, de son espérance de vie, de l’extension locale ou générale de la maladie et du nombre de niveaux rachidiens atteints. L’effet antalgique s'explique par la consolidation des pièces osseuses fragilisées, fracturaires ou pré-fracturaires mais également par effet toxique, chimique et thermique du ciment [3, 4] . La sédations des douleurs apparaît dans les 48 premières heures et permet de supprimer les antalgiques majeurs alors que la radiothérapie nécessite une ou deux semaines pour être efficace (la contre-indication majeure est dans ces indications la destruction complète du mur postérieur de la vertèbre avec un risque majeur de créer ou d’aggraver une compression médullaire). Si, pour la prise en charge du patient, une biopsie de la vertèbre atteinte est nécessaire, il est logique de la réaliser dans le même temps opératoire. Il devient judicieux d’utiliser un système co-axial afin d’éviter plusieurs perforations de la corticale, ces perforations étant en général responsables des fuites extra-rachidiennes du ciment. un geste chirurgical de décompression. Toutes ces fuites se font part de larges solutions de continuité du mur postérieur ou par les veines basi-vertébrales et peuvent se limiter par le respect des contre-indications, une bonne technique (injection en profil strict, en particulier) et par la possibilité de modifier la viscosité du ciment injecté. Les fuites veineuses dans le foramen peuvent être responsables d’irritation ou de compression radiculaire qui sont sensibles aux anti-inflammatoires et peuvent être traitées par infiltrations radio-guidées, xylocortisonées. Les fuites dans les parties molles péri-vertébrales sont relativement fréquentes mais rarement responsables de complication. Les cimentoplasties percutanées (fig. 2 et 3) Les techniques de cimentoplasties percutanées découlent directement de celles des vertébroplasties et peuvent être appliquées à une grande majorité des lésions osseuses fragilisantes Complications et effets secondaires Les principales complications sont représentées par les fuites de ciment en dehors du corps vertébral [5]. Les fuites postérieures vers l'espace épidural sont les plus redoutables car elles peuvent être responsables d’une compression médullaire et/ou radiculaire et nécessiter parfois Fig. 1. Patient de 62 ans présentant une métastase de D8 (poumon). Matérialisation du trajet de l’aiguille. Mise en place du trocard à biopsie (Cook) de 14 G (b). Injection de ciment sous contrôle tomodensitométrique (c).et reconstruction en sagittal (d). 8S96 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 8S94-8S100 Fig. 2. Métastase ostéolytique du tibia. Mise en place de trois aiguilles de 18 G (a). Injection de ciment qui diffuse dans la médullaire sous contrôle fluoroscopique (c). Traitement antalgique des métastases osseuses d’origine pulmonaire point est particulièrement intéressant dans cette population de patients en mauvais état général et dont l'espérance de vie est, dans la majorité des cas, assez réduite. Cet effet antalgique est objectivé par la diminution progressive puis l'arrêt des antalgiques. L'étude de la littérature montre que la disparition ou la réduction très importante des douleurs intéresse 70 % des patients porteurs de métastases vertébrales ou de myélome [5, 9]. Ils sont très bons en termes d’antalgie pour les pathologies néoplasiques : trente six patients sur trente sept avec ont bénéficié d’une réduction partielle ou complète de la douleur [5]. Ablation tumorale par radiofréquence (RF) (fig. 4, 5 et 6) Fig. 3. Métastase ostéolytique du pubis (a). Mise en place de deux aiguilles de 18 G (à droite et à gauche) et injection de ciment sous contrôle tomodensitométrique (b). du squelette. Les premiers traitements percutanés de métastases osseuses sous contrôle TDM que nous avons proposés à visée antalgique, il y a déjà plus d’une dizaine d’années, faisaient appel à des injections d’alcool absolu au sein de la tumeur avec de très bonnes réponses sur la composante douloureuse [10, 12]. Cependant à cause de problèmes de diffusion avec risque d’atteinte de nerf moteurs en proximité notre préférence va actuellement nettement à l’ablation par radiofréquence. La radiofréquence est un procédé ancien dont le principe est déjà appliqué depuis de nombreuses années pour les bistouris électriques et les neurolyses lorsque l’on veut une thermolyse très localisée sans risque de lésion de structures nerveuses en proximité. Elle consiste en l’introduction d’une aiguille par voie percutanée au sein d’une lésion. Par induction d’un courant alternatif RF (haute fréquence 400 KHz) à la pointe de l’aiguille qui circule dans les tissus avoisinants, un Indications Elles reposent sensiblement sur deux buts principaux : apporter un effet antalgique rapide pour les affections hyperalgiques d’une pièce osseuse résistante au traitement médical et proposer un effet de consolidation pour les localisations responsables d'impotence fonctionnelle, d'un risque fracturaire important avec destruction d'une zone portante, pour lesquelles une prise en charge chirurgicale est souvent lourde chez les patients en état précaire. Ces indications concernent principalement les pathologies néoplasiques en particulier les métastases [6-9]. Résultats L'efficacité de la cimentation sera appréciée par la diminution des douleurs (évaluée par l'échelle visuelle analogique). Cet effet antalgique assez précoce, entre la 16ème et la 72 ème heure (36 heures en moyenne), permet dans la majorité des cas une reprise de la station debout, diminuant d'autant les complications du décubitus. Ce dernier Fig. 4. Patiente de 60 ans présentant une localisation métastatique au niveau des arcs costaux postérieurs des 7e et 8e côtes (a). La lésion est traitée par RF par aiguille bipolaire simple (b) accompagnée d’une infiltration intercostale en regard (c). Reconstruction 3D montrant les deux aiguilles (d). © 2005 SPLF, tous droits réservés 8S97 Maladies respiratoires : Cours du GOLF 2005 Fig. 5. Patient de 56 ans (cancer du poumon) présentant une métastase humérale (a) avec fracture pathologique (tête humérale engrénée). Mise en place de deux aiguilles bipolaires en parallèle au sein de la lésion ostéolytique, dont l’une en coaxial au travers d’une aiguille à biopsie (Cook) de 11 G (b). Application d’un courant RF pendant 15 min. Retrait des aiguilles et injection de ciment pour consolider la fracture (c et d). échauffement tissulaire est provoqué par agitation ohmique. Lorsque la température tissulaire à proximité de l’aiguille dépasse 50-60°, apparaît une lésion thermique autour de la pointe conductrice. L’obtention de lésion de petites tailles (millimétriques) étant plus facile sur le plan technique, la RF osseuse a dans un premier temps été évaluée dans le traitement des ostéomes ostéoïdes [12-14]. Pour induire des lésions de plus grande taille, différentes approche techniques sont proposées: électrodes à baleines conductrices déployables (Rita, Boston Scientific), à circulation interne (Radionics, Celon) et électrodes à perfusion externes (Berchtold). Pour l’ablation tumorale, en particulier osseuse, nous recommandons les aiguilles droites car les électrodes déployables ne peuvent être bien ouvertes au sein des lésions osseuses. Nous utilisons un système bipolaire (Celon avec aiguille à circulation interne, possédant les deux éléctrodes à son extrémité conductrice). Avec ce générateur, nous traitons actuellement toutes les lésions tumorales osseuses, notamment les métastases avec de très bonnes réponses sur la composante douloureuse [17, 18], les lésions hépatiques en particulier lorsqu’elles sont volumineuses et également les lésions rénales, surrénaliennes, pulmonaires. Indications Les lésions doivent être accessibles par voie percutanée, atteindre au maximum 5 à 6 cm de plus grand diamètre (ou plus si on attend seulement un effet antalgique et non plus carcinologique), et être à distance d’au moins un, voire deux centimètres d’une structure nerveuse (moelle épinière, nerf périphérique). Les précautions habituelles en terme de crase sanguine sont prises et la procédure est réalisée sous neuroleptanalgésie. Pour raccourcir la durée de la procédure, les tumeurs supérieures à 3,5 cm sont traitées par une à trois électrodes (effet multipolaire) . Il en est de même en cas de lésions multiples (maximum trois lésions à la fois). Il est possible de traiter des lésions ostéocondensantes. Technique et résultats Fig. 6. Patient de 56 ans (cancer du poumon) présentant une métastase humérale (a) avec fracture pathologique (tête humérale engrénée). Mise en place de deux aiguilles bipolaires en parallèle au sein de la lésion ostéolytique, dont l’une en coaxial au travers d’une aiguille à biopsie (Cook) de 11 G (b). Application d’un courant RF pendant 15 min. Retrait des aiguilles et injection de ciment pour consolider la fracture (c et d). 8S98 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 8S94-8S100 Nous réalisons ces interventions sous guidage tomodensitométrique TDM [15, 16]. Après anesthésie sous-cutanée, une première aiguille de 22 G est poussée au contact de la tumeur. Elle assure l’anesthésie sur le trajet et permet par technique de tuteur de guider aisément la pointe de l’aiguille de radiofréquence au sein de la lésion tumorale. L’application du courant RF peut commencer avec mise en route du circuit de refroidissement (80 ml/min). Il est maintenu pendant 8 à 25 minutes en fonction de la taille de la lésion. L’effet antalgique est immédiat et souvent spectaculaire (le taux de réponse positive est supérieur à 80 % dans notre série [17, 18]). Les patients sont soulagés de 4 semaines à 14 mois (2,5 mois en moyenne). Les lésions du bassin répondent particulièrement bien [17, 18]. Traitement antalgique des métastases osseuses d’origine pulmonaire Sur un os porteur ou une vertèbre, la RF peut être complétée par une cimentoplastie et/ou une vertébroplastie [16]. Le patient est surveillé en salle de réveil durant deux heures, il est généralement hospitalisé une nuit (la procédure peut cependant être effectuée en ambulatoire). Sur le suivi en TDM à distance (3 mois et au delà) certaines lésions n’augmentent plus en taille (potentiel carcinologique). En cas de récidive douloureuse et/ou tumorale, la procédure peut être répétée sans problème. Radiothérapie interne Lorsque les métastases sont multiples, l’irradiation par voie systémique a pour objectif de soulager les douleurs en rapport avec des localisations osseuses secondaires, en détruisant les cellules tumorales secondaires. Par son action tumoricide, la radiothérapie interne diminue la masse tumorale et par-là même réduit les réactions inflammatoires présentes au sein et au pourtour de la tumeur. Ceci permet une réduction de la tension périostée (mécanisme majeur dans la genèse des douleurs osseuses) [19]. Le radiopharmaceutique utilisé dans la radiothérapie interne se concentre de façon élective au niveau des métastases osseuses. Il se concentre dans les zones où le métabolisme osseux est accru (activité ostéoblastique). Ainsi, les métastases ostéolytiques dont le mécanisme fondamental est une hyperactivité ostéoclastique, ne sont pas accessibles à ce type de traitement. Différents traceurs ont été proposés dans le traitement des métastases osseuses, seuls le strontium 89 et le samarium 153 EDTMP présentent les caractéristiques physiques et pharmacologiques optimales [20, 21].Nous retiendrons ici le samarium 153 – EDTMP (acide éthylène diamine tétraméthylène phosphonique) dont nous avons la plus grande expérience. Indications Le samarium 153 autorise l’injection d’activité relativement forte, permettant d’obtenir un débit de dose significativement élevé en un temps court, au niveau de lésions osseuses secondaires [20, 21, 23]. Le samarium 153 - EDTMP se concentre dans les lésions ostéoblastiques avec des rapports de fixation os tumoral / os normal et tumeur / tissu mou élevés (respectivement 5/1 et 6/1) [21]. L’indication est posée après un échec des antalgiques majeurs (morphiniques) ou en raison d’effets secondaires importants liés au traitement. L’indication après une radiothérapie vient lorsqu’il est impossible de traiter une nouvelle fois les sites douloureux irradiés ou lorsque les sites sont trop nombreux et nécessitant un champ d’irradiation trop élargi. Contre-indications Le samarium 153 - EDTMP est contre-indiqué chez la femme enceinte, chez les patients présentant une hypersensi- bilité connue à l’EDTMP ou aux dérivés phosphonates et chez les patients traités par chimiothérapie ou par radiothérapie externe hémi-corporelle au cours des 6 semaines précédentes car l’utilisation simultanée du samarium 153 - EDTMP peut aggraver la myélotoxicité. Technique L’activité précise de Samarium 153 - EDTMP est calculé à partir du poids du patient (37 MBq/Kg). L’administration se fait par voie intra-veineuse lente après la pose d’une perfusion de 500 ml de sérum physiologique. Le patient est hospitalisé dans le service de médecine nucléaire durant 5 à 6 heures pour la récupération des urines radioactives dans des toilettes réservées à cet effet. Complications, effets secondaires La toxicité immédiate correspond à une augmentation transitoire des douleurs osseuses peu après l’injection appelée "réaction paradoxale" chez environ 8 % des patients [24-26]. En présence de métastases du rachis cervico-dorsal, un risque accru de compression médullaire ne peut être exclu. La toxicité secondaire est exclusivement liée à la myélotoxicité qui reste modérée chez environ 90 % des patients traités [24-26]. Cette myélosuppression est réversible avec restitution ad integrum 8 semaines après l’administration du traitement. Résultats La réponse sur la douleur est classée en réponse partielle, complète ou nulle. Une réponse partielle dans 40.3 % des cas et une réponse complète dans 37.5 % des cas sont constatées [27, 28]. Le taux de réponse globale, correspondant à une réponse partielle et complète (diminution ou disparition des douleurs), est de 77.8 %. Le délai de réponse était en moyenne de 2.6 mois (0.5 à 12 mois). Une diminution de la posologie du traitement antalgique est constatée dans 32 % des cas, une diminution d’un palier thérapeutique (classification OMS) ou de plus d’un palier thérapeutique dans 44.4 % des cas. Le taux de réponse globale positive (diminution de posologie et diminution d’un palier thérapeutique ou plus) est de 76.4 % [27-29]. La durée maximale de l’effet antalgique est de 12 mois, avec un intervalle allant de 2 semaines à 16 mois [25-30]. Conclusion Les techniques de cimentoplastie, radiofréquence percutanée ou radiothérapie métabolique offrent une thérapeutique antalgique complémentaire très utiles. Elles permettent d'améliorer de façon très significative le confort et la qualité de survie de ces patients en leur autorisant un très rapide retour à un niveau d'activité antérieur. Elles impliquent un apprentissage et © 2005 SPLF, tous droits réservés 8S99 Maladies respiratoires : Cours du GOLF 2005 un engagement des « imageurs » dans le traitement de la douleur (« Radioalgologues » interventionnels) qui de simple observateurs de l’image doivent prendre une part active aux décisions et conduites thérapeutiques. Les indications doivent être discutées et posées au sein de structures multidisciplinaires associant Algologues, Oncologues, Pneumologues, Rhumatologues, Psychiatres, Chirurgiens, Radiothérapeutes, Médecins Nucléaires et Radiologues. Références 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 8S100 Conroy T, Malissard L, Dartois D, Luporsi E, Stines J, Chardot C : Histoire naturelle et évolution des métastases osseuses. A propos de 429 observations. Bull Cancer 1988 ; 75 : 845-57. 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