Maladie d`Alzheimer
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Maladie d’Alzheimer & Syndromes Apparentés 1°) Sémiologie 2°) Thérapeutique 3°) Syndromes Apparentés Dr D. Wallon Service de Neurologie CMRR 14/10/2015 Sémiologie Partie I Généralités sur la Maladie d’Alzheimer 850.000 patients en France Incidence : 200.000 / ans 1ère cause de dépendance lourde du sujet âgé Motif principal d’entrée en institution Evolution moyenne : 7-9 ans Rôle pivot du médecin traitant Diagnostic Prise en charge Coordination Médico-social Information HISTOPATHOLOGIE Plaques Séniles Peptide Ab 40-42 Dégénérescence Neurofibrillaire Protéine Tau anormalement phosphorylée Cerveau normal Maladie d ’Alzheimer Début de la MA : hippocampe GC Fo RS OF H Vue interne PH F Hippocampes Vue de face Raisonnement, jugement Langage, calcul, utilisation objets Orientation spatiale, dessin, habillage Raisonnement, jugement F F Hémisphère G Hémisphère D Clinique : troubles mnésiques (1) La maladie d’Alzheimer est avant tout une maladie de la mémoire +++ Tous les processus mnésiques sont touchés (encodage, stockage, rappel, consolidation) Évocateur: l’atteinte de l’indiçage et l’oubli en rappel différé Mode de début le + fréquent > 3 cas/4 +/- plainte, +/- minimisation des troubles Oubli des évènements les + récents, des tâches à effectuer, de RV ou de trajets +/- DTS Clinique : troubles mnésiques (2) •MCT (empan endroit) : préservée •Mémoire de travail (empan inverse, calcul du MMS, double tâche): altérée •MLT explicite : .épisodique (5 mots, GB…): altérée rapidement ++ gradient temporel, profil hippocampique : encodage , RL faible, apprentissage indiçage peu efficace, intrusions, rappel différé .sémantique (dénomination, évocation, complètement…) : préservée au début? puis se dégrade… •MLT implicite : .procédurale : longtemps préservée .amorçage : préservée? Clinique : troubles mnésiques (3) m.épisodique: -nouvelle -ancienne m.sémantique: -nouvelle -ancienne m.procédurale: -nouvelle -ancienne Processus déficients Topographie des lésions Démence légère Démence modérée Démence sévère + +/- - +/+ +/- - + + Apprentissage + + Apprentissage Rappel Régions temporales internes (hippocampes+++) Idem +/Néocortex associatif frontopariétal +/+/Apprentissage Stockage Rappel Idem +/Ganglions de la base Clinique : troubles du langage (1) • 2ème élément sémiologique, + rarement inaugural, 40% des formes débutantes (isolés ou associés), 3 stades évolutifs : • Aphasie anomique : • manque du mot +/- circonlocutions • stéréotypies ou génériques, • débit normal, quelques paraphasies sémantiques (épreuve de dénomination d’image ou d’objet, d’évocation catégorielle • compréhension et répétition normales; • lecture préservée; • dysorthographie précoce : régularisation des mots irréguliers, ex: batème/baptème, onion/oignon… Clinique : troubles du langage (2) • ‘Aphasie trans-corticale sensorielle’ : • discours + incohérent • paraphasies sémantiques fréquentes, • digressions et persévérations idéiques, • fluence , • compréhension altérée • répétition normale, écriture perturbée (agencement spatial…), lecture +/- préservée • ‘Aphasie globale’ : • désintégration du langage oral et écrit, • expression jargonnée et fragments automatisés (formules de politesse, écholalie…) • débit réduit •paraphasies sémantiques phonémiques, Clinique : troubles praxiques (1) Exceptionnels en mode d’entrée, inapparents dans les AVQ au début 1/ apraxie réflexive : reproduire des gestes sans signification, témoigne d’un dysfonctionnement pariétal 2/ apraxie visuo-constructive : difficultés d’agencer des parties pour réaliser un tout (reproduire un dessin figuratif ou abstrait à 3 ou 2 dimensions !!! cube, test de l’horloge…); closing-in ++ (reproduire un dessin en repassant sur le modèle) 3/apraxie de l’habillage : perturbation du schéma corporel #préservation des gestes fins (boutonnage…) Clinique : troubles praxiques (2) 4/apraxie idéomotrice : perte de la représentation motrice du geste, ne sait plus le réaliser lui-même mais le reconnaît (mimes sur commande ou imitation) mimes d’utilisation d’objets + précocement touchés que les gestes symboliques, mais corrigés avec l’objet réel ++ 5/apraxie idéatoire : + tardivement touchée Difficulté à réaliser des séquences gestuelles complexes ou perte de la conception même du geste d’utilisation? (plier une lettre /enveloppe; allumer une bougie/allumette…) Clinique : troubles gnosiques et visuo-spatiaux • Agnosie visuelle : 30% reconnaissance d’images, puis d’objets, puis des visages familiers (prosopagnosie), autotopoagnosie, agnosie digitale, anosognosie……dysfonctionnement pariétal • Désorientation topographique précoce grand environnement, puis espace de + en + réduit sd de Balint rare (ataxie optique + apraxie du regard + inattention visuelle ou simultagnosie) Clinique : troubles des fonctions exécutives • Atteinte précoce de la gestion des tâches doubles ou imprévues • Déficit des processus d’inhibition • incapacité à • manipuler des infos concurrentes • former des concepts, résoudre des problèmes, • réaliser une action dirigée vers un but • élaboration des stratégies, utilisation des connaissances antérieures, inhibition des réponses inappropriées, planification des étapes d’une action… Stroop, TMT, Wisconsin … observation en situation écologique Clinique : troubles psycho-comportementaux + agitation, agressivité, hallucinations et délires troubles comportementaux moteurs aberrants mal ou sur-traités - Apathie dépression méconnus et sous-traités Clinique : troubles somatiques (1) Peu ou pas de signe neurologique sauf en fin d’évolution +++ •Signes extrapyramidaux modérés et tardifs Dg DCL, DCB… •Myoclonies dans les formes familiales Dg MCJ •Crises épileptiques tardives •Réflexes archaïques au stade terminal Dg DFT •Incontinence sphinctérienne nocturne Clinique : troubles somatiques (2) •Amaigrissement fréquent •Troubles de la marche tardif Dg HPN… •Troubles de la déglutition tardifs Dg PSP, vasc… •Troubles oculomoteurs absents (PSP…) •Sd cérébelleux absent (AMS,MCJ…) •S.pyramidaux absents (vasc…) •Mouvements anormaux absents (Huntington..) •Baisse de l’odorat précoce Formes cliniques (1) • forme typique : 70 % • Facteur de mauvais pronostic : pente de déclin (MMS:perte >1,8 à4,2 points/an) signes psychiatriques, parkinsoniens comorbidité vasculaire, alcool et dépression • Échelles de cotation // évolutivité : .CDR ou Clinical Dementia rating (0:sujet sain /0,5:démence douteuse /1:démence légère 2:démence modérée /3:démence sévère) .GDS ou Global Deterioration Scale à 7 niveaux + précise dans la description des stades pré-démentiels Formes cliniques (2) 2/ forme visuelle ou atrophie corticale postérieure ou syndrome de BENSON : • Troubles de la mémoire au 2ème plan voire absents, • bonne conscience du déclin cognitif (plainte : flou visuel et difficultés à lire) • dysfonctionnement occipito-temporal : distorsions visuelles, troubles de la reconnaissance visuelle des objets ou des visages, alexie ou • dysfonctionnement occipito-pariétal : agraphie, apraxie gestuelle, désorientation spatiale, même dans un environnement familier … puis sd de Balint : apraxie du regard, ataxie optique, simultagnosie • si atteinte de l’H.dominant : acalculie, indistinction D/G, agnosie digitale, agraphie (sd de Gerstmann)… aphasie trans-corticale sensorielle • si atteinte de l’H. mineur : troubles du schéma corporel, apraxie de l’habillage, héminégligence Formes cliniques (3) 3/aphasie progressive primaire type Logopénique trouble langage au premier plan Cf plus loin… Formes cliniques (4) 4/Syndrome cortico-basal • Atrophie et hypométabolisme pariéto-occipital ou temporo-pariétooccipital DCB: pas de sd parkinsonien • Apraxie gestuelle idéomotrice ou idéatoire +/- apraxie constructive, • apraxie de l’habillage, orofaciale; main étrangère; dysgraphie et dyslexie; • reconnaissance des objets et mémoire longtemps préservées • pas de déficit du CV Formes cliniques (5-7) 5/ formes asymétriques 6/ formes précoces avant 50 ans 7/ amnésie progressive: MCI? Diagnostic de la M.A. Diagnostic Précoce : Il est recommandé … Dg de MA soit posé dès les premiers symptômes • Critères DSM-IV ou NINCDS-ADRDA • Démence • Trouble mémoire • Associé à un autre trouble cognitif (A, A, A…) • Retentissement dans la vie quotidienne • Durée 6 mois • Absence d’une autre cause : psychiatrique, toxique… Conduite diagnostique à tenir Dépistage : non recommandé en population générale Devant un trouble cognitif Diagnostic précoce : Plainte mnésique et/ou cognitive par patient Plainte mnésique et/ou cognitive par entourage Modification comportementale / déclin cognitif À l’entrée / en cours d’institutionnalisation Conduite diagnostique à tenir Pourquoi faire un diagnostic ? Droit à l’information sur la santé Mesures médico-sociales Prise en charge thérapeutique Limiter les situations de crises / anticiper Préparer l’entrée en institution Mettre en place un suivi régulier (ex TCL ou MCI) Autres maladies apparentées Démence à corps de Lewy Démence fronto-temporale… Syndromes démentiels curables Conduite diagnostique à tenir Interrogatoire minutieux Ne pas oublier : ATCD familiaux Traitements ? Examen clinique Recherche signes neurologiques associés Evaluation cognitive globale MMS, Horloge, BREF Evaluation fonctionnelle ADL, IADL Conduite diagnostique à tenir Hypothèses diagnostiques : Complication iatrogène Maladie métabolique Prise de toxique Troubles psychiatriques Syndrome d’apnée du sommeil Maladie infectieuse : VIH, Lyme, syphilis… Démence vasculaire Démence à corps de Lewy Maladie inflammatoire Maladie de Parkinson Maladie cérébrovasculaire Dégénérescence lobaire fronto-temporale Tumeur cérébrale Maladie d’Alzheimer : > 2/3 des cas Bilan paraclinique Biologie NFS, Ionogramme, bilan rénal et nutritionnel, TSH, CRP Vitamine B12, folates, bilan hépatique, sérologies selon contexte Imagerie cérébrale Systématiquement recommandée IRM : T1, T2, FLAIR, T2*, coupe coronale hippocampique À défaut : TDM cérébral CAT devant une possible MA Diagnostic repose sur une collaboration multidisciplinaire Médecin traitant Spécialiste (neurologue, gériatrie, psychiatre) Neuropsychologue Se méfier car ≈ 1/4 ne sont pas des M.A. Evaluation neuropsychologique Tests neuropsychologiques Indispensables dans les cas plus atypiques Evaluation fonctionnelle : Etape essentielle dans la PEC IADL (instrumental activities of Daily Living) – ADL Evaluation psychique & comportementale Envisager le retentissement sur l’aidant CAT devant une possible MA Imagerie morphologique Trophicité corticale et sous corticale Volume hippocampique Lésions sous corticales : vasculaires, inflammatoires Imagerie fonctionnelle Perfusion : TEMP Métabolisme : TEP Transport Dopa : DatScan Forme atypique, DCL, DFT ou SCB CAT devant possible MA Ponction lombaire Recommandée en cas d’atypies Âge début précoce < 65 ans Signes neurologiques associés Doute sur DFT, DCL, SCB… Analyse standard 14.3.3 : si évolution rapide (Creutzfeldt-Jakob) Biomarqueurs du LCR : Aβ42 Tau Phospho-Tau Diagnostic précoce & critères Nouveaux critères proposés : Mc Khann et al. 2011 MA certaine : Déclin cognitif responsable d’un syndrome démentiel Neuropathologie MA probable : Déclin cognitif documenté dans le temps Critères complémentaires : biomarqueurs – 2 types Confirme le processus physiopathologique : LCR et marqueurs de plaques Confirme l’évolution des lésions : structural (IRM) et fonctionnel (PET) MA possible : Déclin cognitif responsable d’un syndrome démentiel Pas de critères complémentaires Profils atypiques Autres démences possibles Phases pré-dementielles : MCI (troubles cognitifs légers) Phases pré-cliniques (R. Sperling 2011) NINCDS-ADRDA Présympto Plainte mnésique M.C.I Fonctions cognitives Démence Lésions cérébrales Durée de vie NINCDS-ADRDA Présympto Plainte mnésique M.C.I Fonctions cognitives Démence Lésions cérébrales - Aβ - DNF : Tau anormalement phosphorylée Durée de vie NINCDS-ADRDA Présympto Plainte mnésique M.C.I Fonctions cognitives Démence Lésions cérébrales - Aβ - DNF : Tau anormalement phosphorylée Maladie Alzheimer Prodromale Durée de vie Diagnostic précoce & critères IRM atrophie temporale interne • • • • Index, Mesures volumétriques: hippocampe, ROI, Tt cerveau Technique d’acquisition, temps de mesure, mesures automatisées Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative (ADNI) prise en compte composante vasculaire Marqueurs de plaques amyloïdes Examen de médecine nucléaire C-PIB, F-AV45 Haute sensibilité, spécificité ?.... 11CPiB Sujet M.A Sujets sains Jack, C. R. et al. Brain 2008 131:665-680 11CPiB Marqueur plaques amyloides 11CPiB et atrophie (VBM) étude de groupes MA vs Normaux Imagerie structurale IRM, VBM Jack, C. R. et al. Brain 2008 131:665-680; doi:10.1093/brain/awm336 Annonce diagnostique explicite par le médecin qui l’a établi Consultation dédiée Avec accord du patient => à l’entourage Adaptation de l’annonce uniquement si circonstances particulières Anxiété majeure Déni Stade sévère Opposition de la famille Annonce diagnostique parfois plus un problème pour le médecin que pour le malade Thérapeutique Partie II Plans de soins et d’aide 3 volets : Prise en charge thérapeutique Coordination médico-sociale du patient + entourage Mesures juridiques éventuelles Réévaluation régulière Structure de coordination : CLIC : centre local d’information et de coordination MDPH CMP EHPAD Accueil de jour Plans de soins et d’aide Au minimum : Information sur la maladie Mise en place de l’ALD n°15 Interventions médicamenteuses et/ou non médicamenteuses Limiter comorbidités et facteurs de risques Surveillance nutritionnelle Intervention précoce des services sociaux (APA, MDPH…) Information sur associations de patients/familles Les cibles thérapeutiques La Cascade Amyloïde [1] (1) Clivage anormal APP produit peptide Aβ Libération de Aβ dans extracellulaire Formation oligomères (2) : ApoE, protéoglycanne, ions… (3) Agrégation en feuillets β Perturbation signal synaptique (4) Oxydation, trouble de l’homéostasie cellulaire (5) Hyperphosphorylation Tau (6) Inflammation Mort Neuronale Déficit neuromédiateur global : (7) Ach [1] Haass C, Selkoe S J, Soluble protein oligomers in neurodegeneration: lessons from the Alzheimer’s amyloid –peptide, Nature Reviews, Molecular Cell Biology, volume 8 February 2007 Les cibles thérapeutiques La Cascade Amyloïde [1] (1) Clivage anormal APP produit peptide Aβ Libération de Aβ dans extracellulaire Formation oligomères (2) : ApoE, protéoglycanne, ions… (3) Agrégation en feuillets β Perturbation signal synaptique (4) Oxydation, trouble de l’homéostasie cellulaire (5) Hyperphosphorylation Tau (6) Inflammation Mort Neuronale Déficit neuromédiateur global : (7) Ach [1] Haass C, Selkoe S J, Soluble protein oligomers in neurodegeneration: lessons from the Alzheimer’s amyloid –peptide, Nature Reviews, Molecular Cell Biology, volume 8 February 2007 Les traitements médicamenteux ARICEPT® (Donepezil) REMINYL (Galantamine) CP CP 1 prise par jour 1 prise par jour Augmentation progressive dose Augmentation progressive dose Efficacité limitée Efficacité limitée EXELON (Rivastigmine) EBIXA (Memantine) CP ou patch CP 1 prise par jour 1 ou 2 cp par jour Augmentation progressive dose Augmentation progressive dose Efficacité limitée Efficacité limitée Avis de la commission de transparence HAS Déclassement ASMR III -> IV Anticholinestérasique : motif = pas de preuve d’efficacité à long terme Mémantine : motif pas de preuve d’efficacité certaine Maintien du rôle structurant des traitements médicamenteux En pratique : Traitement pour 6 mois Pas d’association réunions multi-disciplinaires MG/Spé/Patients/Famille les autres symptomatiques vasodilatateurs cérébraux anti-oxydants et vitamine E aucune étude valable : niveau preuve <A sauf gingko biloba Stevens et al. JAMA 2008 : effet nul 2004 : budget annuel CAM (cour des comptes) TTT hors AMM > AMM ¼ coût des chimio-thérapie Perte du remboursement pour ces traitements les autres symptomatiques vasodilatateurs cérébraux anti-oxydants et vitamine E aucune étude valable : niveau preuve <A sauf gingko biloba Stevens et al. JAMA 2008 : effet nul 2004 : budget annuel CAM (cour des comptes) TTT hors AMM > AMM ¼ coût des chimio-thérapie Perte du remboursement pour ces traitements Il n’y a donc pas d’alternative Schéma thérapeutique Plainte cognitive sans déclin : pas de traitement M.C.I. (trouble cognitif léger) : pas de recommandation situation particulière MA prodromale résultats Etude Hippocampe Démence stade léger (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestérase stade modéré (10 < MMSE < 20) : inhibiteur de la cholinestérase ou mémantine stade sévère (MMSE < 10) : mémantine stade très sévère (MMSE < 2) : pas d’indication à introduire Quand arrêter ? : dès lors que balance bénéfice/risque défavorable traitement symptomatique effets secondaires : digestif, trouble de conduction, malaise, comitialité interactions médicamenteuses pas de recommandation sur arrêt Les troubles du comportements • Précautions • Y-a-t-il une cause ? (ex, douleur, constipation ..) • Un médicament est-il responsable ? • Règles de prescription • Quel est le trouble du comportement en cause ? (rôle des familles +++ ) ; déambulation, anxiété, hallucinations…. • Le traitement dépend du trouble +++ • Commencer par un seul traitement • Augmenter très progressivement, ne pas changer trop vite • Si efficace, diminuer ensuite progressivement (+++) Les troubles du comportement • Les TTT anticholinestérasiques/mémantine efficaces • Autres classes « réputés » efficaces: IRS, normothymique • Eviter les neuroleptiques • Effets secondaires importants • Anticholinergiques • Indications strictes • Délire mal supporté, • Hallucinations mal tolérées • Auto et hétéroaggressivité sévère sans cause retrouvée • Neuroleptique atypique • Doses minimales • Durée minimales Interventions non médicamenteuses Qualité de vie Confort de vie Adaptation environnement Prise en charge psychologique & psychiatrique Prise en charge orthophonique Activité physique Interventions sur la cognition Stimulation cognitive Revalidation cognitive Intervention auprès de l’aidant Amélioration qualité de vie Possibilité de répit Art-thérapie, musicothérapie Suivi médical de la MA Standardisé Par le médecin généraliste : Examen clinique État nutritionnel, poids Dépistage des chutes et prévention Comorbidités Iatrogénie (psychotropes, neuroleptiques…) Evaluations multiples : cognitive globale comportementale (échelles…) fonctionnelle (ADL, IADL) médicale de l’aidant (état de santé) Environnementale Sociale et juridique (conduite, armes, mandats protections) Coordinations des interventions Suivi médical de la MA Suivi par le médecin spécialiste Réévaluation diagnostique Réévaluation du traitement médicamenteux Ajustement de prise en charge Information sur la maladie Information sur confirmation neuropathologique Propose participation à la recherche Syndromes apparentés Partie III Nosologie des dégénérescences lobaires fronto-temporales (DLFT) Nosologie des dégénérescences fronto-temporales (DLFT) DFT-SLA APNF bvDFT SCB/PSP DS UBIQUITINE+ (DLFT-U, 60%) TAU+ (DLFT-TAU, 40 %) TAU+ (3R ; 4R 3R+4R) DFT-SLA PSP (4R) TDP-43+ (90%) FUS+ (<10%) (DLFT-TDP) (DLFT-FUS) UPS+ ?% DCB (4R) FT-SLA Type 1 Type 2 Type 3 Neuritique Cytoplasmique Cytoplasmique & nucléaire DS DFT-SLA MAPT bvDFT PGRN Type 4 Nucléaire bvDFT bvDFT VCP C9ORF72 (ex Chr 9…) TARDP (exon6) CHMP2B Nosologie des dégénérescences frontotemporales (DLFT) Syndromes Variant comportemental de DLFT (bvDFT/DFTc) Aphasies progressives primaires (APP) APP non fluente/agrammatique (APNF) Démence sémantique (APP v. sémantique, DS) APP logopénique (APL), APP variant logopénique Syndromes corticobasal (SCB)/paralysie supranucléaire progressive (PSP) DFT-Sclérose latérale amyotrophique (DFT-SLA) Génétique des DLFT Variant comportemental de DLFT (DFTc) Piguet et al., 2011, Rascovsky et al. 2011 DFTc possible : 3 critères parmi A. désinhibition B. inertie/apathie C.↓ sympathie/empathie D. stéréotypies, compulsions, rituels E. hyper-oralité /modifications cpt. alimentaire F. déficits dyséxécutifs vs préservation relative mémoire épisodique capacités visuo-spatiales • DFTc probable : - A. DFT possible - B. déclin fonctionnel significatif - C. imagerie compatible • DFTc certaine 3 critères d’exclusion A. Autre cause SNC/systémique/toxique B. Cause psychiatrique C. M. Alzheimer Marqueurs du LCR Imagerie Plaques (PIB, AV45) Mutations APP, PSEN1/2 Critères d’aphasie progressive primaire (APP) Mesulam, 2001 ; Gorno-Tempini ML et al., 2011 Critères positifs Troubles du langage prédominent Cause principale d’altération de la vie quotidienne Aphasie initiale et reste prédominante pendant phases de début Critères d’exclusion Autre cause dégénérative /médicale Cause psychiatrique Trouble initial prédominant Mémoire épisodique Mémoire visuelle Visuo-constructif APP non fluente/agrammatique (APNF) Gorno-Tempini et al., 2011 1 critère obligatoire 1 Agrammatisme 2 Apraxie de la parole (troubles arthriques, erreurs phonétiques) Imagerie Frontale postérieure/insulaire G Atrophie (IRM) Hypoperfusion (SPECT) Hypométabolisme (PET) Au moins 2 critères parmi Déficit de compréhension syntaxique (phrases complexes) Préservation compréhension de mot isolé Préservation de la sémantique des objets Démence sémantique (DS, APP variant sémantique) Gorno-Tempini et al., 2011 2 critères obligatoires 1 déficit en dénomination 2 trouble de compréhension de mot isolé Au moins 3 critères parmi Déficit de la connaissance des objets, notamment de basse fréquence et familiarité Dyslexie/dysgraphie de surface Préservation de la répétition Préservation de l’expression orale (syntaxe et réalisation articulatoire Imagerie temporale antérieure IRM : atrophie SPECT : hypoperfusion TEP : hypométabolisme kangourou faucille 5 sinc 7 sette physicien sette Méthodes d’évaluation de D. S cf, Moreaud et al. Revue Neurol, 2008,164:343-53 APP logopénique (APL), APP variant logopénique Gorno-Tempini et al., 2011 2 critères obligatoires Imagerie périsylvienne postérieure et pariétale G 1 déficit d’évocation du mot isolé en spontané et dénomination IRM : atrophie 2 déficit de répétition de phrases SPECT : hypoperfusion TEP : métabolisme Au moins 3 critères parmi Paraphasies phonémiques en spontané et dénomination Préservation compréhension du mot isolé sémantique Préservation de la réalisation articulatoire Absence d’agrammatisme patent Imagerie : atrophie : APNF, DS, APL AP Non Fluente (N=11) AP Logopénique (N=10) D. Sémantique (N=10) Gorno-Tempini ML, Ann Neurol 2004;55:335–346 Anatomopathologie : APNF, DS, APL AP Non Fluente : Tau + (TDP 43+ ; MA, DCL) AP Logopénique = MA (TDP 43+) D. Sémantique TDP 43+, type1 (Tau + ; MA) Sd corticobasal/paralysie supranucléaire progressive Des signes moteurs et « similaires » aux Sd DCB/PSP sont en faveur du Dg de bvDFT, APNF, DS Syndrome DCB Asymétrie Rigidité / Apraxie Signes comportementaux Apathie Signes corticaux Apraxie Troubles sensitifs Main étrangère Myoclonies Syndrome PSP Paralysie verticalité du regard Chutes par instabilité posturale Démence • PSP variants Sd Richardson (= PSP »classique) PSP-Parkinsonisme Akinésie pure avec freezing (PAGF) PSP/DCB PSP/APNF (Boeve et al., 2003 ; Whitewell et al., 2010) (Litvan et al., 2003 ; Williams et Lees, 2009) Syndrome cortico-basal dans DLFT Rigidité asymétrique Troubles oculomoteurs Chutes précoces Apraxie gestuelle Dystonie Apraxie bucco-faciale Main étrangère Autres syndromes apparentés (Dr O. Martinaud) Démence vasculaire Critères NINDS-AIREN Démence (mémoire+≥2 autres+retentissement) Maladie cérébro-vasculaire : Signes cliniques focaux Possible Signes d’imagerie Relation Temporelle <3mois Aggravation brutale Évolution en marche d’escaliers Anatomopathologie + Probable Définie Clinique compatible Troubles précoces de la marche (marche à petits pas, Σ parkinsonien) Histoire d'instabilité ou de chutes fréquentes non provoquées Incontinence urinaire précoce (sans cause urologique) Σ pseudo-bulbaire Modifications personnalité et humeur : aboulie, dépression, labilité émotionnelle, ralentissement, dysfonction exécutive Neuropsychologie Troubles mnésiques de profil sous-cortico-frontal Troubles dysexécutifs fréquents Comportemental : 19% DV (‘Frontal Behavioral Inventory’) (Kertesz, Int Neuropsychol Soc 2000) Aboulie, distractibilité, agitation, labilité émotionnelle, lenteur, dépression, persévérations… Cognitif : 90% études cliniques = déficit exécutif DV > MA (Looi, Neurology 1999) Imagerie cérébrale Leucoaraïose Etat lacunaire Maladie à corps de Lewy Critère principal (indispensable) Déclin cognitif suffisant pour interférer avec une vie normale Critères associés Fluctuations cognitives (variation attention/vigilance) Hallucinations visuelles (récidivantes, détaillées) Syndrome parkinsonien Critères évocateurs Troubles comportementaux en sommeil paradoxal Sensibilité sévère aux neuroleptiques Anomalies au DAT-Scan MCL probable critère principal + 2 critères associés 1 critère associé + ≥ 1 critère évocateur Ne doit pas être basé sur les seuls critères évocateurs Moins probable si Lésions vasculaires Autres pathologies générales ou neurologiques Parkinsonisme uniquement à un stade sévère de démence (règle 1 an) McKeith et al., 2005 Clinique Poewe et al., 2003 Neuropsychologie Fluctuations ++ Déficit visuo-spatial : fréquent, parfois inaugural, souvent important Dysfonctionnement frontal : fréquent, précoce, évocateur bradypsychie, ralentissement psycho-moteur, apathie, émoussement affectif + mais pas de syndrome dyséxécutif clinique (imitation, utilisation, grasping, déshinibition) Pas de troubles du langage mais troubles de la parole Imagerie cérébrale McKeith et al., 2004 Autres Dégénératifs : maladies de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), Huntington, métaboliques héréditaires Dépression : « pseudo-démentielle », démence vésanique Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques, posttraitement (radiothérapie, chimiothérapie) ‘Chirurgicales’ : HSD (chronique), Hydrocéphalie Chronique de l’Adulte Déficits vitaminiques : B12, B1 (Korsakoff), B6, PP Endocrinologiques : hypothyroïdie, Hashimoto, hypoCa2+ chronique, hypoglycémies récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique Infectieuses : VIH, herpes, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple Inflammatoires : SEP, lupus, Behçet, neurosarcoïdose, … Autres : psychotropes, alcool (Alcool-Related Dementia, ARD), toxiques (métaux?, CO), Wilson, post-traumatisme crânien, Syndrome d’Apnées du Sommeil Conclusion Autres 11% Démence frontotemporale 9% D.Vasculaire 26% Diagnostic anatomopathologique 400 cas de démence organique Démence à corps de Lewy 11% Démence d'Alzheimer 31% D. mixte 12% Gustafson et al., 1992
