Pourquoi s’intéresser aux démences ? 1. Enjeu majeur de santé publique 2. Une prise ne charge améliorée 3. Ouvre une fenêtre sur la connaissance des fonctions supérieures et du comportement I Mode d’entrée fréquent : la plainte mnésique La plainte mnésique touche la mémoire épisodique. Mémoire épisodique = - capacité à créer un souvenir à partir d’un événement vécu : se souvenir qu’hier on est allée au ciné… = mémoire contextualisée. - capacité à rappeler ce souvenir grâce au contexte d’acquisition (lieu, moment, émotion) Dans la maladie d’Alzheimer c’est cette mémoire qui est touchée. ENCODAGE Préparation mise en format qui permet l’enregistrement cortex préfrontal CONSOLIDATION enregistrement RAPPEL restitution aller chercher l’info dans le cerveau en trouvant des stratégies régions temp. internes (hippocampe/cortex adjacents) Lésions frontales prototype : maladie d’Al. Lésions sous-corticales Dysfonctionnement frontal cortex préfrontal Lésions frontales lésions sous-corticales dysfonc. frontal En fonction de l’étape touchée on peut savoir quel type de mémoire est touchée. le cortex préfrontal = structure cérébrale qui met en place la stratégie, il dirige les voies nerveuses tel un chef d’orchestre. Exemple : éléphant : pas une représentation homogène, les infossont stockées par parcelles en fonction de la nature des parcelles. La connaissance de « éléphant » est le réseau qui regroupe toutes les connaissances = toile d’araignée en arrière du crâne et des régions d’enregistrements (hippocampes) et de rappel (cortex préfrontal). Souvent des défauts d’encodage ou de rappel ne sont pas liés à un problème neurologique mais plus souvent au stress, à l’anxiété, mauvais sommeil, l’effet de l’âge… Cas clinique : la plainte mnésique Femme de 76 ans, pas d’ATCDS médicaux, depuis 2-3 ans se plaint de sa mémoire, cherche ses affaires en permanence, difficultés à trouver les noms propres, « oubli à mesure » (ne se souvient plus très bien ce qu’elle a fait les jours derniers). Comment distinguer une consolidation altérée (maladie d’Al. débutante) d’un rappel/encodage altérés (atteinte cortex préfrontal) ? Epreuve des 5 mots de Dubois : 1. lecture à haute voix tout en retenant les mots 2. 1ère lecture spontanée puis 2ème lecture en posant une question pour lire le mot adéquat : on contrôle l’encodage 3. on cache la feuille et on redemande les 5 mots = rappel immédiat - libre - avec indice si restitution incomplète 4. après un délai de 5 min on redemande les mots = rappel différé - libre - avec indice Après avoir donné les indices, 2 cas se présentent : - la performance ne remonte pas = pas d’enregistrement/consolidation ou défaut = Alzheimer - la performance remonte et se normalise = infos biens stockées mais pb pour trouver une stratégie efficace pour retrouver le mot. Cas clinique : scénario 1 1. Rappel Libre (RL) : diminue Rappel Total (RT) : diminue désorientation temporo-spatiale Atteinte hippocampique probable = mémoire touchée 2. apraxie gestuelle = trouble de la représentation symbolique des gestes troubles visuo-constructifs compréhension altérée problème d’intégration (partie postérieure) 3. fluence verbale altérée troubles de l’abstraction = rapport entre un citron et une orange : degré de difficulté à s’abstraire au concret troubles du calcul mental mise en place d’une stratégie 4. difficultés à gérer ses comptes/courses/transport en commun = perte d’autonomie il s’agit de 4 domaines différents : les 3 premiers points correspondent à 3 régions différentes du cerveau. II Raisonnement « anatomique » devant un syndrome démentiel 1. régions temporales internes (« bi-hippocampiques ») : enregistrement en mémoire épisodique destruction : amnésie antérograde des faits épisodiques 2. régions associatives rétro-rolandiques : intégration perceptive ou de connaissance pour être utilisable exemple : intérêt pour les tortues de mer, nouvelle race qui va venir s’ajouter aux autres déjà intégrées par l’individu destruction : atteinte des fonctions instrumentales (« syndrome aphasoapraxo-agnosique) → apraxie = destruction de la bibliothèque des gestes les régions postérieures permettent d’enregistrer des connaissances sur le monde. 3. régions préfrontales : élaboration et préparation de l’action (motivation, planification, exécution, contrôle) tout ce qu’on enregistre doit être réutilisé, organisation de l’action volontaire = chef d’orchestre destruction : atteinte des fonctions exécutives, « syndrome frontal » on garde nos automatismes mais on ne peut plus s’adapter. fonctions exécutives = celles qui prennent les décisions. La patiente du scénario 1 a les 3 régions de touchées. Si 1 touché isolément : maladie d’Alzheimer pré-démentielle/ MCI Si 2 touché isolément = atteinte des fonctions instrumentalisées : atrophie corticale postérieure Si 3 touché isolément : démence frontale Si 3 touché avec syndrome extra-pyramidal : démence sous-cortico-frontale 2+(1et/ou3)=MA 1+3=MA toute atteinte → Alzheimer sauf si 3 touché isolément. III Examen clinique sur la base du raisonnement « anatomique » 1. l’attention et la mémoire de travail (non localisateur) : compréhension et répétition de matériel long 2. tester 1 : mémoire épisodique : A : orientation temporo-spatiale B : mémoire épisodique verbale (les 5 mots) C : mémoire épisodique visuelle (rappel de la figure géométrique) 3. tester 2 : fonctions instrumentales A : langage : dénomination, compréhension, langage écrit B : gestes : réflexifs, pantomimes, compréhension des gestes réalisés par autrui C : capacités visuo-constructives (figures géométriques, test de l’horloge) 4. tester 3 : fonctions exécutives : la batterie rapide d’évaluation frontale = BREF BREF : (score total sur 18) - organisation séquentielle : séries motrices - conceptualisation : similarités - stratégie d’évocation : fluence verbale littérale - contrôle des interférences : consignes conflictuelles : quand il tape 1 fois on tape 2 fois et inversement. - contrôle inhibiteur : go/no go - adhérence à l’environnement : préhension pathologique : on tend les 2 mains et on les croise, un malade aura tendance à prendre les 2 mains pour les serres alors qu’un individu normal ne saura pas quoi faire. IV Démence : classement étiologique Définitions : Syndrome secondaire à un processus pathologique acquis : 1. Altérant les fonctions intellectuelles et/ou le comportement 2. Altérant l’autonomie de l’individu (pour les gestes essentiels de la vie quotidienne ou par rapport à son activité antérieure. 3. Durable (>6mois) Non-neurodégénératives (10-30%) / Neurodégénératives (70-90%) = perte cellulaire progressive anormale. MMSE = test d’évaluation globale des capacités intellectuelles. - 1ère phase : MCI = déclin cognitif léger = pré-démentiel : léger trouble de la mémoire - 2ème phase : démence = altération intellectuelle qui retentit sur l’autonomie (attention il faut les 2 pour parler de démences) : différents stades ( léger, modéré, sévère : en institution). A/ Démences neurodégénératives A.1. Maladie d’Alzheimer 1. début( pré-démentiel) dans les régions temporales internes : trouble du stockage (=consolidation/enregistrement)en mémoire épisodique. Les formes à début non temporal interne : syndrome frontal et troubles visuospatiaux, apraxie → problème diagnostique 2. phase d’état (démentiel) : atteinte instrumentale…(signes cliniques cf cours) Le premier symptôme est la perte du souvenir des événements récents (amnésie) ; elle se manifeste initialement par des distractions mineures qui s'accentuent progressivement avec la progression de la maladie, tandis que les souvenirs plus anciens sont relativement préservés. Par la suite, les déficits cognitifs s'étendent aux domaines du langage (aphasie), de l'organisation des mouvements (apraxie), de la reconnaissance visuelle (agnosie) et des fonctions exécutives (telles que la prise de décision et la planification). Ces derniers symptômes reflètent en particulier le processus pathologique de dégénérescence atteignant les lobes frontaux du cerveau. Bilan diagnostique (cf cours). Diagnostic différentiel : confusion mentale - désorganisation globale de l’activité psychique - en relation avec une obnubilation de la conscience - trouble majeur de l’attention - apparition brusque ou rapidement progressive - fluctuations des troubles cliniques - inversion du cycle veile/sommeil - perplexité anxieuse, agitation - délire onirique, hallucinations !!! les démences prédisposent aux épisodes confusionnels. !!! une démence peut débuter par une confusion. Rechercher à distance (6 mois) une altération cognitive Mécanisme biologique de la maladie d’Alzheimer : - L’alpha-sécrétase = bonne enzyme qui va casser les protéines sur la membrane neuronale = route pincipale. - Les bêta et gamma-sécrétases = cassent aussi les protéines mais différemment, en plus petites quantités que l’alpha-sécrétase et parfois les morceaux cassés sont plus gros et ne peuvent être éliminés = routes secondaires. Dans la maladie d’Alzheimer la route d’alpha-sécrétase n’est plus la route principale mais celles de bêta et gamma-sécrétase → 1ère altération : accumulation de plaques → 2ème altération : inflamation autour des plaques → 3ème altération : cellules nerveuses autour des plaques meurent Traitement actuel de la maladie d’Alzheimer : Traitement des symptômes : 1. médicamenteux : anticholinestérasiques : augmentent la neurotransmission en augmentant le nombre d’un neurotransmetteur spécifique ( les gens traités ont une pente d’évolution plus lente de la maladie). 2. stimulation cognitive : maintenir au mieux les capacités sauvegardées et altérées pour socialiser le patient. 3. mesures médico-sociales Traitement de demain (cf cours) : But : bloquer la cascade d’événements pour empêcher la formation des plaques : - en favorisant le travail de l’enzyme alpha-sécrétase - bloquer les 2 autres enzymes - empêcher la constitution de la plaque, de l’inflammation, ou de la protéine taup, empêcher la mort cellulaire… Au même âge les femmes sont plus touchées. A.2. DCLD (démence à corps de Lewy diffu) débutant par une démence 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. syndrome parkinsonnein précoce hallucinations plus fréquentes et précoces le profil des troubles cognitifs atteinte occipito-temporale EEG plus altéré troubles du sommeil sensibilité plus importante aux neuroleptiques chutes précoces/syncopes La démence dite à corps de Lewy peut débuter de la même façon que la maladie d'Alzheimer , toutefois, la maladie peut se déclarer pour certains patients par un syndrome parkinsonien. Elle est le deuxième type de démence qui touche les personnes âgées, après la maladie d'Alzheimer. A.3. DFT (= dégénérescence lobaire fronto-temporale) Fréquent : 2ème cause de démence : 3 à 12% des démences. Faire un bon diagnostic permet : - de traiter ce qui n’est pas une DFT (MA, afections psychiatriques…) - de reconnaître le handicap et son pronostic - d’informer sur l’évolution, le pronostic, le risque « génétique » Variante frontale : clinique 1. troubles des conduites sociales et interpersonnelles 2. 3. 4. 5. 6. troubles de l’autorégulation des conduites personnelles émoussement affectif perte de l’ « insight » autres troubles comportementaux troubles du langage Troubles évocateurs : 1. désintérêt social 2. négligence physique 3. apathie 4. hyperoralité = troubles des conduites alimentaires 5. hyperactivité 6. indifférence affective 7. irritabilité 8. désinhibition comportementale Examen au lit : cf cours Imagerie dans la variante frontale : cf cours B/ Démences non dégénératives (10-30%) Etiologie : vasculaire (9 à 20%) inflammatoires infectieuses métaboliques toxiques carentielles autres Le plus souvent le diagnostic est facile. Cas clinique : scénario 2 : Rappel libre diminué Rappel total normal Syndrome frontal modéré Examen neurologique et évaluation neuropsychologique normaux tristesse + asthénie + insomnie → syndrome pseudo-amnésique → dysfonctionnement frontal souvent fonctionnel : - dépression - anxiété - psychotropes - troubles du sommeil ( apnées du sommeil) Si évident faire un traitement d’épreuve. Diagnostic différentiel : la dépression Elle entraîne de réels troubles cognitifs - distorsion entre plainte importante et les capacités réelles - le début est facilement datable, les troubles sont récents - signes d’une dépression en cours ou ATCDS psychiatriques - abandonnent facilement les tests (je ne sais pas) - amélioration quand plus de temps et encouragements - les résultats son svt inconsistants (mauvais dans les tâches simples et bons dans les tâches plus compliquées) - variabilité avec le temps pour des tâches de difficultés équivalentes - !!! les démences peuvent débuter par un syndrome dépressif !!! - dans le doute : traitement d’épreuve par antidépresseurs Cas clinique : scénario 3 : Rappel libre diminué Rappel total diminué Examen neurologique et examens complémentaires normaux → trouble mnésique vrai mais isolé. A retenir : 1. reconnaître une démence (définition) 2. évoquer une maladie d’Alzheimer débutante : comprendre la plainte mnésique 3. faire un examen des fonctions supérieures (pour raisonner devant des troubles intellectuels et du comportement) 4. évoquer le diagnostic de maladie d’Alzheimer démentielle 5. évoquer les diagnostics différentiels de la MA 6. les bases physiopathologiques actuellement reconnues 7. les principes de la prise en charge des démences