Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs. Prévention du

© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
L’Encéphale (2010) Supplément 5, S145–S149
Disponible en lignesur www.sciencedirect.com
journalhomepage: www.elsevier.com/locate/encep
Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs.
Prévention du risque de récidive
Therapeutic strategy of depressive episodes.
Prevention of relapse risk
P. Nuss
Service de Psychiatrie, CHU Saint-Antoine, AP-HP, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France
UMR 7203 CNRS-ENS Laboratoire des biomolécules. Université Pierre et Marie Curie Paris 6, 75012 Paris, France
Résumé La stratégie thérapeutique de prévention du risque de récidive des épisodes dépressifs est un
processus dynamique qui commence dès le début de la prise en charge. Bien qu’on observe une rémission
complète chez près de la moitié des patients après un traitement pharmacologique de leur épisode lors des
essais cliniques, il est efficient de considérer la dépression comme une pathologie à haut risque de chronicité
lorsqu’on envisage la prévention des rechutes et des récidives. Des actions de soin multiples, formalisées, mais
aussi ajustables aux nécessités du moment spécifique de la prise en charge, doivent être mises en œuvre tout
au long du suivi du patient. La prescription d’un antidépresseur à dose efficace, l’impact positif thérapeutique
et préventif de la psychothérapie, la recherche de symptômes résiduels, certaines stratégies d’addition
médicamenteuses sont des données issues d’études scientifiques rigoureuses fondant la prise en charge de la
phase de maintenance et de prévention des récidives. Mais nombre d’autres initiatives sont de recommandations
tout aussi importantes en termes d’impact thérapeutique. Ainsi, l’évaluation rigoureuse initiale de la
symptomatologie, la promotion de l’information sur la maladie, les conseils d’éducation à la santé, l’articulation
avec les proches et d’autres acteurs de santé, mais aussi les conditions favorables à l’alliance thérapeutique
sont capitales. Ces éléments ne se conçoivent néanmoins que s’ils s’inscrivent en cohérence avec le système
de santé et les données contextuelles du mode d’exercice et du style relationnel propres au thérapeute. La
mise en œuvre volontariste et durable de ces recommandations s’inscrit au sein d’une relation thérapeutique
singulière dans laquelle il persiste un grand degré de liberté individuelle du thérapeute et du patient permettant
d’ajuster finement les actions aux besoins spécifiques temporels de la situation clinique.
MOTS CLÉS
Dépression ;
Récidive ;
Rechute ;
Prévention ;
Stratégie
thérapeutique
KEYWORDS
Depression;
Recurrence;
Relapse;
Prevention;
Therapeutic strategy
Summary Prevention of the risk of recurrence of depressive episodes is a dynamic process that begins
early in the management. Although complete remission is obtained for almost half of the treated
depressive episodes, a heuristic conceptual thinking apprehends depression as a potentially chronic
disorder when considering relapse and recurrence prevention. Multiple actions of care have to be
initiated. They are formalised, but also adjustable to the needs of a critical management period
throughout the follow-up. These actions include the prescription of an antidepressant at an effective
dosage. They also consider the preventative and therapeutic impact of psychotherapy. The search for
residual symptoms of depression is the rule, and addition of other medication should be considered if
needed. These recommendations are evidence-based in the context of recurrence prevention.
* Correspondance.
E-mail : [email protected] (P. Nuss)

P. NussS146
La dépression : une pathologie
chronique ?
La stratégie thérapeutique de prévention du risque de réci-
dive des épisodes dépressifs est un processus dynamique
qui commence dès le début de la prise en charge. Cette
stratégie fait implicitement référence à un nouveau modèle
conceptuel de la pathologie dépressive : la conception qui
considère la dépression comme une pathologie aiguë, à
épisode unique et de résolution uniformément favorable,
est peu efciente pour fonder une stratégie de soin en ter-
mes de prévention du risque de récidive. Un courant naît
aujourd’hui pour enrichir la réexion du traitement tradi-
tionnel de la dépression par des données la considérant
d’emblée comme une maladie potentiellement chronique
[1].En effet, bien qu’une proportion importante des épiso-
des dépressifs ait une résolution rapide (50 % des épisodes
ont récupéré après 3 mois de traitement dans l’étude
NEMESIS-Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study), on observe un allongement signicatif de cette
durée pour les 50 % restant [27] ; notamment, 20 % des
patients présentant des manifestations dépressives ont une
symptomatologie qui persiste plus de 24 mois [27]. La fré-
quence de la récidive dépressive s’ajoute à cette longue
durée potentielle de l’épisode et justie de la considérer
comme une pathologie potentiellement chronique ; dans
l’étude de prévalence ponctuelle canadienne CCHS
(Canadian Community Health Survey, Mental Health and
Well-being), les sujets déprimés identiés décrivaient, lors
de l’interview, avoir souffert de dépression au cours de leur
vie une seule fois (56 %), deux fois (22,6 %) et trois fois ou
plus (15,4 %). En outre, de nombreuses formes sont partiel-
lement résolutives. Les valeurs de prévalence, de durée et
de fréquence identiées sont ainsi vraisemblablement
minorées par rapport à la réalité clinique [6].
Ainsi, il paraît judicieux de penser le soin de la dépres-
sion en se fondant sur sa potentielle chronicisation. Cette
appréciation du trouble permet notamment de faire réfé-
rence aux modalités de prise en charge des pathologies
somatiques chroniques. C’est ainsi qu’on assiste actuelle-
ment à l’émergence de recommandations de prise en
charge de la dépression inspirées de la gestion d’autres
maladies chroniques comme le diabète et l’insufsance
cardiaque [9]. Ces recommandations préconisent un modèle
de prise en charge multivarié [16].
Les principes de la prise en charge
de l’épisode et du trouble se fondent
sur un schéma multivarié tout au long
du suivi thérapeutique
Les préconisations thérapeutiques de la dépression propo-
sent plusieurs actions, soit successives, soit conjointes. Ces
actions thérapeutiques sont indépendantes mais en inte-
raction les unes avec les autres. Leur poids respectif varie
en fonction du moment de la prise en charge et des besoins
au cours de l’évolution du trouble.
Il s’agit de promouvoir chez les cliniciens et les acteurs
de santé l’usage d’outils d’évaluation offrant un référen-
tiel initial à partir duquel il sera possible de suivre l’évolu-
tion de la pathologie ; il ne s’agit pas nécessairement
d’échelles d’évaluation telles qu’on peut les utiliser dans
les essais cliniques, car les buts et les paramètres à obser-
ver diffèrent. Le plus souvent, ces outils sont issus d’un
consensus professionnel, dans un contexte socioculturel
donné et au sein d’un système de santé avec lequel ils
entrent en cohérence.
La prescription d’antidépresseur et la psychothérapie
s’appuient sur les résultats d’essais cliniques rigoureux tant
à court terme qu’à long terme, ainsi que sur les études de
prévention des récidives. Les composantes somatiques, les
données de pharmacologie, mais aussi la préférence du
patient participent au choix thérapeutique le plus adéquat
à un moment donné.
La gestion des paramètres individuels, familiaux,
sociaux et l’inévitable inhomogénéité évolutive, tant clini-
que que psychosociale, seront elles aussi intégrées. Il en
sera de même de la collaboration avec les autres acteurs
de santé. À chacune de ces étapes, les options du soin
devront être autant explicitées que nommément décrites
au patient, an de permettre une alliance thérapeutique
fondée autant sur la participation du patient que sur son
choix éclairé et responsable.
Cette alliance participative se distingue toutefois de
« l’éducation » du patient qui vise autant à la connaissance
du trouble qu’à créer un espace dialectique entre le patient
et les soignants sur la maladie, ses enjeux et son devenir.
La mise en perspective des progrès symptomatiques avec
le devenir fonctionnel est une recommandation importante.
Elle permet d’apprécier conjointement et non pas isolément
ces deux dimensions. Elle génère l’opportunité d’envisager
avec le patient les futurs développements de sa vie en termes
de nouveauté, davantage qu’en termes de restitution d’un
Nevertheless, many other initiatives are equally important recommendations in terms of therapeutic
impact. Thus, rigorous evaluation of the initial symptomatology, promotion of information on disease,
health-care advices, as well as implementation of family and other networks are good-practices. Such
actions should be conducted in a relationship based on a therapeutic alliance. These elements need to
be adjusted and contextualised in line with the Health System, mode of medical practice and unique
style of the therapist. Proactive and sustainable implementations of these guidelines are required in the
context of a unique and open therapeutic relationship for both therapist and patient.

Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs. Prévention du risque de récidive S147
S’il est légitime de distinguer les termes de rechute et
de récidive d’un point de vue réglementaire pour les essais
cliniques, cette distinction est peu pertinente en pratique
car il n’existe aucune méthode pour déterminer quand un
épisode se termine. Ainsi, une fois les patients améliorés à
l’issue de la phase aiguë, le modèle de référence n’est plus
uniquement celui de maladie, mais aussi celui de santé.
L’état de santé est-il satisfaisant ? Comment le patient
peut-il rester le plus longtemps possible en bonne santé ?
Telles sont les questions qui s’ajoutent à celles de la phase
aiguë.
Les objectifs des phases de consolidation et d’entretien
comprennent ainsi la recherche et le soin des symptômes
résiduels, ainsi que le traitement des troubles comorbides,
notamment des troubles anxieux, addictifs et de la person-
nalité. Des actions spéciques prenant en compte la vulné-
rabilité des patients, ainsi qu’une éducation à la
reconnaissance des symptômes sentinelles de rechute font
partie des bonnes pratiques cliniques an de réduire le ris-
que de récurrence. Elles comprennent autant des actions
pharmacologiques, psychothérapeutiques que des conseils
d’hygiène de vie [24].
La réponse incomplète à un traitement initial est la
règle plus que l’exception. Ainsi, les études naturalistes
montrent que jusqu’à 2/3 des patients ne parviennent pas
une rémission complète avec le premier antidépresseur
[28]. Parmi les facteurs associés à une réponse partielle et
au risque de chronicité, on signalera la modestie de la
réponse au traitement initial. On considère ainsi qu’une
réponse de moins de 20 % du score dépressif initial après
2 semaines d’antidépresseur devrait occasionner un chan-
gement de médication, ou une augmentation de sa dose.
L’étude STAR*D nuance cette position lorsque le niveau de
réponse est compris entre 20 et 50 % dans les premières
semaines de traitement. Dans cette étude en conditions
naturalistes, les patients ont été traités en ouvert pendant
12 semaines par citalopram. Tandis que 56 % des patients
de cette étude sont répondeurs (amélioration d’au moins
50 % du score initial) à 8 semaines ou plus, seuls 40 % des
patients qui seront ultérieurement en rémission le sont
déjà à la 8e semaine [28]. Ainsi, pour les patients présen-
tant une amélioration minime, mais au-delà de 20 % après
4-6 semaines, il est licite de poursuite de leur traitement
état préalable, état dont l’évolution aurait d’ailleurs, imman-
quablement, eu lieu si la dépression n’était pas survenue.
Les recommandations sont souvent perçues par les cli-
niciens comme contraignantes, directives, réductrices, peu
réalistes eu égard à leur charge de travail ou à leur contexte
professionnel. Dans la réalité, elles formalisent simplement
ce que le thérapeute, particulièrement en France, est
amené spontanément à mettre en œuvre au fur et à mesure
de l’évolution d’un trouble dépressif, pour peu que ce der-
nier dure ou qu’il rechute. Cette approche qui peut paraî-
tre moins spontanée, moins « au l de l’eau », présente en
réalité l’avantage de structurer le soin et d’activer un
réseau dynamique d’interlocuteurs.
Cette approche qui intègre d’emblée, lors du traite-
ment initial, la complexité du trouble et son risque d’évo-
lution chronique est plus ouverte qu’il n’y paraît. C’est
ainsi que le diagnostic de dépression y est provisoire, même
s’il sert initialement à fonder une thérapeutique. La
réponse au traitement, des éléments concernant la person-
nalité, des facteurs environnementaux, des enjeux psycho-
logiques pourront faire réexaminer le diagnostic et conduire
à une autre combinatoire dans la prise en charge. Le recueil
initial organisé des données cliniques, permet ainsi autant
d’établir le diagnostic que d’identier les symptômes
cibles, la nature et l’ampleur du handicap et de proposer
un projet thérapeutique.
Optimisation du traitement
dans les périodes de consolidation
et de maintenance
L’objectif du traitement de la phase aiguë est la rémis-
sion, c’est-à-dire une résolution des symptômes dépressifs. En
effet, la « réponse » à un traitement (réduction des niveaux
des symptômes par rapport à un état initial) n’est pas consi-
dérée comme satisfaisante dans la mesure où les symptômes
dépressifs résiduels sont des facteurs de risque prédictifs de
rechute, et ont une valeur péjorative concernant l’évolution
à long terme [15]. La recherche active de symptômes dépres-
sifs résiduels est donc une pratique nécessaire tout au long du
suivi du patient. On peut schématiser les objectifs et les
moyens à mettre en œuvre durant la phase aiguë et durant la
phase de maintenance [21] (Tableau 1).
Tableau 1 Les phases de traitement d’un épisode dépressif majeur [21]
Phase thérapeutique Durée Buts Moyens à mettre en œuvre
Aiguë 8-12 semaines - Rémission des symptômes
- Établir une alliance
thérapeutique
- Rétablir les fonctions de base
- Éduquer
- Sélectionner le traitement adéquat
- Suivre et ajuster les progrès
Maintenance 6-24 mois ou davantage - Retour à une complète
fonctionnalité et qualité de vie
- Prévention des récurrences
- Éduquer
- Favoriser la réhabilitation
- Traiter les comorbidités
- Anticiper et prendre en charge les
récurrences

P. NussS148
propre de la psychothérapie ou de sa propension à mainte-
nir davantage le patient sous antidépresseur. Au-delà de
l’amélioration de l’observance, et du travail psychologique
personnel proprement dit, les diverses psychothérapies
durant la phase de maintenance visent à améliorer le mode
de vie ainsi que les symptômes affectifs. Les études indi-
quent que la poursuite d’une psychothérapie comporte-
mentale et cognitive, après l’arrêt du traitement
pharmacologique, présente un intérêt manifeste en termes
de prévention des récidives, et que cet effet est équivalent
à la poursuite du traitement pharmacologique sans suivi
psychothérapeutique spécique [13]. Paykel et al. [22]
indiquent aussi un avantage prophylactique des TCC, qui
permettent une persistance du maintien en rémission après
que la TCC ait été arrêtée.
Concernant l’effet thérapeutique préventif de l’exer-
cice physique, les données d’efcacité à long terme sont
limitées ; certaines études ont montré que les bénéces de
l’exercice physique persistent jusqu’à deux ans après l’ar-
rêt du traitement pharmacologique [26] ; une autre étude
de cohorte sur 10 ans a noté que l’activité physique était
associée à une baisse de récurrence de la dépression et une
meilleure tolérance aux stress de la vie [8].
Conclusion
Les stratégies thérapeutiques antidépressives dans le
contexte de maintenance et de prévention des rechutes et
des récidives se fondent sur deux socles. Le premier consi-
dère la dépression comme une pathologie à haut risque de
chronicité. Les actions de soin bénécient ainsi de l’expé-
rience acquise dans le soin d’autres pathologies chroniques.
Le second préconise de mettre conjointement à l’œuvre,
lors de la maintenance du traitement, des actions centrées
sur la maladie et d’autres centrées sur la santé. Les axes
thérapeutiques devront être mis en œuvre de façon volon-
tariste, tout en respectant les possibilités d’ajustement du
patient et de son entourage. Une alliance éclairée et res-
ponsable peut ainsi se mettre en place de façon évolutive
tout au long du trouble. Les données scientiques fondées
sur les preuves sont essentielles pour guider les pratiques.
Toutefois, de nombreuses congurations thérapeutiques ne
sont pas encore validées, d’autres sont spéciques à cer-
tains types d’exercice ou de systèmes de santé. C’est pour-
quoi, en dépit de règles rigoureuses dans la prise en charge
antidépresseur pendant 2-4 semaines supplémentaires
avant d’envisager d’autres stratégies.
Si la réponse incomplète persiste en dépit de la pour-
suite ou de l’augmentation du dosage, on propose habituel-
lement d’ajouter au traitement actuel une psychothérapie
de type comportementale et cognitive [20]. La stimulation
magnétique trans-crânienne est aussi une option en cours
de validation [12]. L’électroconvulsivothérapie est réser-
vée aux formes sévères, résistantes ou avec caractéristi-
ques psychotiques [11, 23].
Au plan pharmacologique, on peut proposer la prescrip-
tion d’un autre antidépresseur en monothérapie. Bien qu’il
n’existe pas de preuve sufsante pour en afrmer la supé-
riorité, on propose habituellement de changer la classe
pharmacologique de l’antidépresseur qui se substitue au
précédent [18]. On préconise aussi d’associer d’autres molé-
cules à l’antidépresseur initial, tels que les sels de lithium
[4] ou la T3 (Tri-iodothyronine) (indication hors AMM), bien
que le niveau de preuve pour la T3 soit plus faible que pour
le lithium [3].
Thérapeutique de la prévention
des récidives
Une fois la rémission obtenue, se pose la question de la
stratégie thérapeutique de prévention des récidives. La
dose d’entretien de l’antidépresseur est un des aspects de
cette question. Une méta-analyse a conrmé que la dose
d’entretien devrait être la même que la dose qui a permis
la rémission, montrant que la réduction de la dose était
associée à davantage de rechutes que le maintien de la
même dose [19]. La durée de prescription est aussi une
question difcile. L’étude PREVENT, effectuée sur des
patients récurrents (3 épisodes ou plus, dont deux au cours
des 5 dernières années), a mis en évidence l’avantage de la
poursuite du traitement pharmacologique pendant 2 ans
versus sa poursuite pendant un an, bien que la rémission
avait été obtenue à cette date [10]. En outre, même si les
preuves empiriques font défaut, la poursuite du traitement
d’entretien sera préconisée chez les patients présentant
des facteurs de vulnérabilité dépressive (Tableau 2) [14]
telle qu’un début des troubles à un âge jeune, la présence
de stresseurs psychosociaux, de pathologies médicales asso-
ciées, notamment chroniques, ainsi que de comorbidités
psychiatriques telles que le trouble de personnalité limite
[5, 7, 25]. Les stratégies d’addition sont aussi préconisées
an de prévenir les rechutes : deux essais randomisés ont
montré la supériorité d’addition de lithium par rapport au
placebo lorsque le traitement de fond était un IRS [2].
Le traitement combiné associant psycho et pharmaco-
thérapie a été comparé à la pharmacothérapie seule. Une
méta-analyse [17], a comparé 16 études dont 932 patients
bénéciaient d’une thérapie combinée et 910 d’un traite-
ment pharmacologique seul. La supériorité du traitement
combiné était nette en termes de réduction des symptômes
et de maintien sous thérapie pharmacologique. Il n’a pas
été possible de savoir si cette supériorité était due à l’effet
Tableau 2 Facteurs de vulnérabilité dépressive [14]
- Épisodes sévères
- Épisodes récurrents (3 ou plus)
- Symptômes chroniques
- Épisodes psychotiques
- Épisodes difciles à traiter
- Sujets âgés
- Comorbidité (psychiatrique ou médicale)
- Symptômes résiduels (absence de rémission) au cours de
l’histoire de l’épisode

Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs. Prévention du risque de récidive S149
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des patients, il persiste un grand degré de liberté indivi-
duelle du thérapeute, lui permettant de s’ajuster nement
aux besoins spéciques du patient particulier dont il a la
charge.
Conits d’intérêt
P. N. : interventions ponctuelles : rapports d’expertise
(HAS) ; interventions ponctuelles : activités de conseil
(Lilly, Lundbeck, Janssen, Astra Zeneca, Sano, Schering-
Plough, Euthérapie, Eisai, Biocodex) ; conférences : invita-
tions en qualité d’intervenant (Lilly, Lundbeck, Janssen,
Astra Zeneca, Sano, Schering-Plough, Euthérapie, Eisai,
Biocodex) ; conférences : invitations en qualité d’auditeur
(Lilly, Lundbeck, Janssen, Astra Zeneca, Sano, Schering-
Plough, Euthérapie, Eisai, Biocodex).
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