Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs. Prévention du
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L’Encéphale (2010) Supplément 5, S145–S149 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs. Prévention du risque de récidive Therapeutic strategy of depressive episodes. Prevention of relapse risk P. Nuss Service de Psychiatrie, CHU Saint-Antoine, AP-HP, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France UMR 7203 CNRS-ENS Laboratoire des biomolécules. Université Pierre et Marie Curie Paris 6, 75012 Paris, France MOTS CLÉS Dépression ; Récidive ; Rechute ; Prévention ; Stratégie thérapeutique KEYWORDS Depression; Recurrence; Relapse; Prevention; Therapeutic strategy Résumé La stratégie thérapeutique de prévention du risque de récidive des épisodes dépressifs est un processus dynamique qui commence dès le début de la prise en charge. Bien qu’on observe une rémission complète chez près de la moitié des patients après un traitement pharmacologique de leur épisode lors des essais cliniques, il est efficient de considérer la dépression comme une pathologie à haut risque de chronicité lorsqu’on envisage la prévention des rechutes et des récidives. Des actions de soin multiples, formalisées, mais aussi ajustables aux nécessités du moment spécifique de la prise en charge, doivent être mises en œuvre tout au long du suivi du patient. La prescription d’un antidépresseur à dose efficace, l’impact positif thérapeutique et préventif de la psychothérapie, la recherche de symptômes résiduels, certaines stratégies d’addition médicamenteuses sont des données issues d’études scientifiques rigoureuses fondant la prise en charge de la phase de maintenance et de prévention des récidives. Mais nombre d’autres initiatives sont de recommandations tout aussi importantes en termes d’impact thérapeutique. Ainsi, l’évaluation rigoureuse initiale de la symptomatologie, la promotion de l’information sur la maladie, les conseils d’éducation à la santé, l’articulation avec les proches et d’autres acteurs de santé, mais aussi les conditions favorables à l’alliance thérapeutique sont capitales. Ces éléments ne se conçoivent néanmoins que s’ils s’inscrivent en cohérence avec le système de santé et les données contextuelles du mode d’exercice et du style relationnel propres au thérapeute. La mise en œuvre volontariste et durable de ces recommandations s’inscrit au sein d’une relation thérapeutique singulière dans laquelle il persiste un grand degré de liberté individuelle du thérapeute et du patient permettant d’ajuster finement les actions aux besoins spécifiques temporels de la situation clinique. Summary Prevention of the risk of recurrence of depressive episodes is a dynamic process that begins early in the management. Although complete remission is obtained for almost half of the treated depressive episodes, a heuristic conceptual thinking apprehends depression as a potentially chronic disorder when considering relapse and recurrence prevention. Multiple actions of care have to be initiated. They are formalised, but also adjustable to the needs of a critical management period throughout the follow-up. These actions include the prescription of an antidepressant at an effective dosage. They also consider the preventative and therapeutic impact of psychotherapy. The search for residual symptoms of depression is the rule, and addition of other medication should be considered if needed. These recommendations are evidence-based in the context of recurrence prevention. * Correspondance. E-mail : [email protected] (P. Nuss) © L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés. S146 P. Nuss Nevertheless, many other initiatives are equally important recommendations in terms of therapeutic impact. Thus, rigorous evaluation of the initial symptomatology, promotion of information on disease, health-care advices, as well as implementation of family and other networks are good-practices. Such actions should be conducted in a relationship based on a therapeutic alliance. These elements need to be adjusted and contextualised in line with the Health System, mode of medical practice and unique style of the therapist. Proactive and sustainable implementations of these guidelines are required in the context of a unique and open therapeutic relationship for both therapist and patient. La dépression : une pathologie chronique ? La stratégie thérapeutique de prévention du risque de récidive des épisodes dépressifs est un processus dynamique qui commence dès le début de la prise en charge. Cette stratégie fait implicitement référence à un nouveau modèle conceptuel de la pathologie dépressive : la conception qui considère la dépression comme une pathologie aiguë, à épisode unique et de résolution uniformément favorable, est peu efficiente pour fonder une stratégie de soin en termes de prévention du risque de récidive. Un courant naît aujourd’hui pour enrichir la réflexion du traitement traditionnel de la dépression par des données la considérant d’emblée comme une maladie potentiellement chronique [1]. En effet, bien qu’une proportion importante des épisodes dépressifs ait une résolution rapide (50 % des épisodes ont récupéré après 3 mois de traitement dans l’étude NEMESIS-Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study), on observe un allongement significatif de cette durée pour les 50 % restant [27] ; notamment, 20 % des patients présentant des manifestations dépressives ont une symptomatologie qui persiste plus de 24 mois [27]. La fréquence de la récidive dépressive s’ajoute à cette longue durée potentielle de l’épisode et justifie de la considérer comme une pathologie potentiellement chronique ; dans l’étude de prévalence ponctuelle canadienne CCHS (Canadian Community Health Survey, Mental Health and Well-being), les sujets déprimés identifiés décrivaient, lors de l’interview, avoir souffert de dépression au cours de leur vie une seule fois (56 %), deux fois (22,6 %) et trois fois ou plus (15,4 %). En outre, de nombreuses formes sont partiellement résolutives. Les valeurs de prévalence, de durée et de fréquence identifiées sont ainsi vraisemblablement minorées par rapport à la réalité clinique [6]. Ainsi, il paraît judicieux de penser le soin de la dépression en se fondant sur sa potentielle chronicisation. Cette appréciation du trouble permet notamment de faire référence aux modalités de prise en charge des pathologies somatiques chroniques. C’est ainsi qu’on assiste actuellement à l’émergence de recommandations de prise en charge de la dépression inspirées de la gestion d’autres maladies chroniques comme le diabète et l’insuffisance cardiaque [9]. Ces recommandations préconisent un modèle de prise en charge multivarié [16]. Les principes de la prise en charge de l’épisode et du trouble se fondent sur un schéma multivarié tout au long du suivi thérapeutique Les préconisations thérapeutiques de la dépression proposent plusieurs actions, soit successives, soit conjointes. Ces actions thérapeutiques sont indépendantes mais en interaction les unes avec les autres. Leur poids respectif varie en fonction du moment de la prise en charge et des besoins au cours de l’évolution du trouble. Il s’agit de promouvoir chez les cliniciens et les acteurs de santé l’usage d’outils d’évaluation offrant un référentiel initial à partir duquel il sera possible de suivre l’évolution de la pathologie ; il ne s’agit pas nécessairement d’échelles d’évaluation telles qu’on peut les utiliser dans les essais cliniques, car les buts et les paramètres à observer diffèrent. Le plus souvent, ces outils sont issus d’un consensus professionnel, dans un contexte socioculturel donné et au sein d’un système de santé avec lequel ils entrent en cohérence. La prescription d’antidépresseur et la psychothérapie s’appuient sur les résultats d’essais cliniques rigoureux tant à court terme qu’à long terme, ainsi que sur les études de prévention des récidives. Les composantes somatiques, les données de pharmacologie, mais aussi la préférence du patient participent au choix thérapeutique le plus adéquat à un moment donné. La gestion des paramètres individuels, familiaux, sociaux et l’inévitable inhomogénéité évolutive, tant clinique que psychosociale, seront elles aussi intégrées. Il en sera de même de la collaboration avec les autres acteurs de santé. À chacune de ces étapes, les options du soin devront être autant explicitées que nommément décrites au patient, afin de permettre une alliance thérapeutique fondée autant sur la participation du patient que sur son choix éclairé et responsable. Cette alliance participative se distingue toutefois de « l’éducation » du patient qui vise autant à la connaissance du trouble qu’à créer un espace dialectique entre le patient et les soignants sur la maladie, ses enjeux et son devenir. La mise en perspective des progrès symptomatiques avec le devenir fonctionnel est une recommandation importante. Elle permet d’apprécier conjointement et non pas isolément ces deux dimensions. Elle génère l’opportunité d’envisager avec le patient les futurs développements de sa vie en termes de nouveauté, davantage qu’en termes de restitution d’un Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs. Prévention du risque de récidive état préalable, état dont l’évolution aurait d’ailleurs, immanquablement, eu lieu si la dépression n’était pas survenue. Les recommandations sont souvent perçues par les cliniciens comme contraignantes, directives, réductrices, peu réalistes eu égard à leur charge de travail ou à leur contexte professionnel. Dans la réalité, elles formalisent simplement ce que le thérapeute, particulièrement en France, est amené spontanément à mettre en œuvre au fur et à mesure de l’évolution d’un trouble dépressif, pour peu que ce dernier dure ou qu’il rechute. Cette approche qui peut paraître moins spontanée, moins « au fil de l’eau », présente en réalité l’avantage de structurer le soin et d’activer un réseau dynamique d’interlocuteurs. Cette approche qui intègre d’emblée, lors du traitement initial, la complexité du trouble et son risque d’évolution chronique est plus ouverte qu’il n’y paraît. C’est ainsi que le diagnostic de dépression y est provisoire, même s’il sert initialement à fonder une thérapeutique. La réponse au traitement, des éléments concernant la personnalité, des facteurs environnementaux, des enjeux psychologiques pourront faire réexaminer le diagnostic et conduire à une autre combinatoire dans la prise en charge. Le recueil initial organisé des données cliniques, permet ainsi autant d’établir le diagnostic que d’identifier les symptômes cibles, la nature et l’ampleur du handicap et de proposer un projet thérapeutique. Optimisation du traitement dans les périodes de consolidation et de maintenance L’objectif du traitement de la phase aiguë est la rémission, c’est-à-dire une résolution des symptômes dépressifs. En effet, la « réponse » à un traitement (réduction des niveaux des symptômes par rapport à un état initial) n’est pas considérée comme satisfaisante dans la mesure où les symptômes dépressifs résiduels sont des facteurs de risque prédictifs de rechute, et ont une valeur péjorative concernant l’évolution à long terme [15]. La recherche active de symptômes dépressifs résiduels est donc une pratique nécessaire tout au long du suivi du patient. On peut schématiser les objectifs et les moyens à mettre en œuvre durant la phase aiguë et durant la phase de maintenance [21] (Tableau 1). S147 S’il est légitime de distinguer les termes de rechute et de récidive d’un point de vue réglementaire pour les essais cliniques, cette distinction est peu pertinente en pratique car il n’existe aucune méthode pour déterminer quand un épisode se termine. Ainsi, une fois les patients améliorés à l’issue de la phase aiguë, le modèle de référence n’est plus uniquement celui de maladie, mais aussi celui de santé. L’état de santé est-il satisfaisant ? Comment le patient peut-il rester le plus longtemps possible en bonne santé ? Telles sont les questions qui s’ajoutent à celles de la phase aiguë. Les objectifs des phases de consolidation et d’entretien comprennent ainsi la recherche et le soin des symptômes résiduels, ainsi que le traitement des troubles comorbides, notamment des troubles anxieux, addictifs et de la personnalité. Des actions spécifiques prenant en compte la vulnérabilité des patients, ainsi qu’une éducation à la reconnaissance des symptômes sentinelles de rechute font partie des bonnes pratiques cliniques afin de réduire le risque de récurrence. Elles comprennent autant des actions pharmacologiques, psychothérapeutiques que des conseils d’hygiène de vie [24]. La réponse incomplète à un traitement initial est la règle plus que l’exception. Ainsi, les études naturalistes montrent que jusqu’à 2/3 des patients ne parviennent pas une rémission complète avec le premier antidépresseur [28]. Parmi les facteurs associés à une réponse partielle et au risque de chronicité, on signalera la modestie de la réponse au traitement initial. On considère ainsi qu’une réponse de moins de 20 % du score dépressif initial après 2 semaines d’antidépresseur devrait occasionner un changement de médication, ou une augmentation de sa dose. L’étude STAR*D nuance cette position lorsque le niveau de réponse est compris entre 20 et 50 % dans les premières semaines de traitement. Dans cette étude en conditions naturalistes, les patients ont été traités en ouvert pendant 12 semaines par citalopram. Tandis que 56 % des patients de cette étude sont répondeurs (amélioration d’au moins 50 % du score initial) à 8 semaines ou plus, seuls 40 % des patients qui seront ultérieurement en rémission le sont déjà à la 8e semaine [28]. Ainsi, pour les patients présentant une amélioration minime, mais au-delà de 20 % après 4-6 semaines, il est licite de poursuite de leur traitement Tableau 1 Les phases de traitement d’un épisode dépressif majeur [21] Phase thérapeutique Durée Buts Moyens à mettre en œuvre Aiguë 8-12 semaines - Rémission des symptômes - Établir une alliance thérapeutique - Rétablir les fonctions de base Éduquer Sélectionner le traitement adéquat Suivre et ajuster les progrès Maintenance 6-24 mois ou davantage - Retour à une complète fonctionnalité et qualité de vie - Prévention des récurrences - Éduquer - Favoriser la réhabilitation - Traiter les comorbidités - Anticiper et prendre en charge les récurrences S148 antidépresseur pendant 2-4 semaines supplémentaires avant d’envisager d’autres stratégies. Si la réponse incomplète persiste en dépit de la poursuite ou de l’augmentation du dosage, on propose habituellement d’ajouter au traitement actuel une psychothérapie de type comportementale et cognitive [20]. La stimulation magnétique trans-crânienne est aussi une option en cours de validation [12]. L’électroconvulsivothérapie est réservée aux formes sévères, résistantes ou avec caractéristiques psychotiques [11, 23]. Au plan pharmacologique, on peut proposer la prescription d’un autre antidépresseur en monothérapie. Bien qu’il n’existe pas de preuve suffisante pour en affirmer la supériorité, on propose habituellement de changer la classe pharmacologique de l’antidépresseur qui se substitue au précédent [18]. On préconise aussi d’associer d’autres molécules à l’antidépresseur initial, tels que les sels de lithium [4] ou la T3 (Tri-iodothyronine) (indication hors AMM), bien que le niveau de preuve pour la T3 soit plus faible que pour le lithium [3]. Thérapeutique de la prévention des récidives Une fois la rémission obtenue, se pose la question de la stratégie thérapeutique de prévention des récidives. La dose d’entretien de l’antidépresseur est un des aspects de cette question. Une méta-analyse a confirmé que la dose d’entretien devrait être la même que la dose qui a permis la rémission, montrant que la réduction de la dose était associée à davantage de rechutes que le maintien de la même dose [19]. La durée de prescription est aussi une question difficile. L’étude PREVENT, effectuée sur des patients récurrents (3 épisodes ou plus, dont deux au cours des 5 dernières années), a mis en évidence l’avantage de la poursuite du traitement pharmacologique pendant 2 ans versus sa poursuite pendant un an, bien que la rémission avait été obtenue à cette date [10]. En outre, même si les preuves empiriques font défaut, la poursuite du traitement d’entretien sera préconisée chez les patients présentant des facteurs de vulnérabilité dépressive (Tableau 2) [14] telle qu’un début des troubles à un âge jeune, la présence de stresseurs psychosociaux, de pathologies médicales associées, notamment chroniques, ainsi que de comorbidités psychiatriques telles que le trouble de personnalité limite [5, 7, 25]. Les stratégies d’addition sont aussi préconisées afin de prévenir les rechutes : deux essais randomisés ont montré la supériorité d’addition de lithium par rapport au placebo lorsque le traitement de fond était un IRS [2]. Le traitement combiné associant psycho et pharmacothérapie a été comparé à la pharmacothérapie seule. Une méta-analyse [17], a comparé 16 études dont 932 patients bénéficiaient d’une thérapie combinée et 910 d’un traitement pharmacologique seul. La supériorité du traitement combiné était nette en termes de réduction des symptômes et de maintien sous thérapie pharmacologique. Il n’a pas été possible de savoir si cette supériorité était due à l’effet P. Nuss Tableau 2 Facteurs de vulnérabilité dépressive [14] - Épisodes sévères - Épisodes récurrents (3 ou plus) - Symptômes chroniques - Épisodes psychotiques - Épisodes difficiles à traiter - Sujets âgés - Comorbidité (psychiatrique ou médicale) - Symptômes résiduels (absence de rémission) au cours de l’histoire de l’épisode propre de la psychothérapie ou de sa propension à maintenir davantage le patient sous antidépresseur. Au-delà de l’amélioration de l’observance, et du travail psychologique personnel proprement dit, les diverses psychothérapies durant la phase de maintenance visent à améliorer le mode de vie ainsi que les symptômes affectifs. Les études indiquent que la poursuite d’une psychothérapie comportementale et cognitive, après l’arrêt du traitement pharmacologique, présente un intérêt manifeste en termes de prévention des récidives, et que cet effet est équivalent à la poursuite du traitement pharmacologique sans suivi psychothérapeutique spécifique [13]. Paykel et al. [22] indiquent aussi un avantage prophylactique des TCC, qui permettent une persistance du maintien en rémission après que la TCC ait été arrêtée. Concernant l’effet thérapeutique préventif de l’exercice physique, les données d’efficacité à long terme sont limitées ; certaines études ont montré que les bénéfices de l’exercice physique persistent jusqu’à deux ans après l’arrêt du traitement pharmacologique [26] ; une autre étude de cohorte sur 10 ans a noté que l’activité physique était associée à une baisse de récurrence de la dépression et une meilleure tolérance aux stress de la vie [8]. Conclusion Les stratégies thérapeutiques antidépressives dans le contexte de maintenance et de prévention des rechutes et des récidives se fondent sur deux socles. Le premier considère la dépression comme une pathologie à haut risque de chronicité. Les actions de soin bénéficient ainsi de l’expérience acquise dans le soin d’autres pathologies chroniques. Le second préconise de mettre conjointement à l’œuvre, lors de la maintenance du traitement, des actions centrées sur la maladie et d’autres centrées sur la santé. Les axes thérapeutiques devront être mis en œuvre de façon volontariste, tout en respectant les possibilités d’ajustement du patient et de son entourage. Une alliance éclairée et responsable peut ainsi se mettre en place de façon évolutive tout au long du trouble. Les données scientifiques fondées sur les preuves sont essentielles pour guider les pratiques. Toutefois, de nombreuses configurations thérapeutiques ne sont pas encore validées, d’autres sont spécifiques à certains types d’exercice ou de systèmes de santé. C’est pourquoi, en dépit de règles rigoureuses dans la prise en charge Stratégie thérapeutique des épisodes dépressifs. Prévention du risque de récidive des patients, il persiste un grand degré de liberté individuelle du thérapeute, lui permettant de s’ajuster finement aux besoins spécifiques du patient particulier dont il a la charge. Conflits d’intérêt P. N. : interventions ponctuelles : rapports d’expertise (HAS) ; interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly, Lundbeck, Janssen, Astra Zeneca, Sanofi, ScheringPlough, Euthérapie, Eisai, Biocodex) ; conférences : invitations en qualité d’intervenant (Lilly, Lundbeck, Janssen, Astra Zeneca, Sanofi, Schering-Plough, Euthérapie, Eisai, Biocodex) ; conférences : invitations en qualité d’auditeur (Lilly, Lundbeck, Janssen, Astra Zeneca, Sanofi, ScheringPlough, Euthérapie, Eisai, Biocodex). Références [1]Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease ? BMJ 2001 ; 322 : 419-21. [2]Bauer M, Bschor T, Kunz D, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of the use of lithium to augment antidepressant medication in continuation treatment of unipolar major depression. Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 1429-35. [3]Cooper-Kazaz R, Lerer B. 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