Traitements antidépresseurs : critères d’évaluation du résultat thérapeutique J.-P. Boulenger

S666 L’Encéphale, 33 : 2007, Septembre, Cahier 2
La dépression : des pratiques aux théories 9
Traitements antidépresseurs :
critères d’évaluation du
résultat thérapeutique
J.-P. Boulenger
CHU Montpellier – Service Universitaire de Psychiatrie Adulte et INSERM U888
Quel décalage entre les enseignements fournis par les études codi-
 ées de traitements antidépresseurs et la clinique au quotidien ?
J.-P. BOULENGER tente surtout de dire quelles informations la
pratique clinique peut tirer de ces essais cliniques.
Cette présentation examine l’in-
térêt des essais cliniques dans la
compréhension de l’évolution de
la dépression unipolaire et de sa
prise en charge. Les essais clini-
ques incluent des patients pré-
sentant un trouble dépressif sans
comorbidité donc non représen-
tatifs d’une population clinique
habituelle.
Plusieurs périodes thérapeutiques
peuvent être décrites :
- la phase aigue (8-12 semaines)
pour obtenir une réponse théra-
peutique la plus complète pos-
sible,
- la phase de consolidation (3 à 9
mois) pour empêcher les rechu-
tes dépressives,
- la phase préventive (plusieurs
années) pour prévenir les réci-
dives chez les patients ayant des
dépressions récurrentes.
La prise en charge d’un épisode
dépressif majeur est souvent dif-
 cile ( gure 1) :
- 20 à 40% des patients auront
des problèmes d’observance,
- 25 à 30% des épisodes dépres-
sifs ne rempliront pas les critères
de « réponse » lors d’un premier
traitement antidépresseur,
FIGURE 1 : Phases évolutives de la dépression
$ÏPRESSION 2ECHUTE 2ÏCIDIVE
2ÏMISSION 'UÏRISON
(UMEUR
NORMALE
!IGU
SEMAINES
#ONSOLIDATION
MOIS
%NTRETIEN
AN
42!)4%-%.4
- 50 à 60 % récidiveront dans les
5 ans,
- 10 à 20% évolueront sur un
mode chronique,
- et 2 à 3 % aboutiront à un
suicide.

S667
La dépression : des pratiques aux théories 9
$URÏEDUTRAITEMENTENSEMAINE
%TAPESDECHANGEMENT
0LACEBO
&LUOXETINE
$ULOXETINE
FIGURE 2 : Cinétique de l’amélioration symptomatique placebo (n=68) versus
duloxétine (n=66) et  uoxétine (=33) durant 8 semaines de traitement (18)
LES CRITERES D’EVALUATION
A LA PHASE AIGUE
L’observance
La dépression n’est pas une entité
simple à traiter en raison du taux
de mauvaise observance : entre
20 à 40 % des sujets traités. Les
patients à risque sont les sujets âgés
et les sujets porteurs de comorbi-
dités notamment ceux présentant
des conduites addictives. Dans une
étude récente, les auteurs rap-
portent que 22% des patients ne
seraient pas observants dans les
premiers mois du traitement. Les
raisons avancées sont :
- l’oubli du traitement dans 43 %
des cas,
- la survenue d’effets secondai-
res et la tolérance : prise de poids
(31%), problèmes sexuels (25%),
fatigue (21%).
L’évaluation de l’observance doit
prendre en compte :
- les effets du trouble de l’humeur :
pessimisme, troubles cognitifs,
- les dif cultés de compréhension
du patient,
- l’amélioration symptomatique,
- l’importance persistante des
facteurs de stress,
- la survenue d’effets secondaires
et la tolérance du traitement,
- l’existence de comorbidités en
particulier l’abus de substance,
- la complexité des prises et la
polypharmacie.
La psychoéducation du patient
est donc essentielle.
Le temps
La rémission dépend du délai
d’action du traitement et de la
sévérité de la dépression. L’élec-
troconvulsivothérapie reste le
traitement dont le délai d’action
est le plus court, en général une
à trois semaines. Il est classique-
ment reconnu que le délai d’ac-
tion des antidépresseurs est de
trois à six semaines. Or les pre-
miers signes de l’activité des anti-
dépresseurs apparaissent dans les
trois premières semaines de trai-
tement mais leur effet complet
n’est obtenu souvent qu’après 6
à 8 semaines (Fig.2).
L’équipe de Quitkin et al.
(30,31,32) a beaucoup travaillé
sur le délai d’action des trai-
tements antidépresseurs. On
ne peut dire qu’un traitement
antidépresseur est inefficace
qu’après 4 semaines en cas d’ab-
sence totale de réponse, après
6 semaines si la réponse reste
minime et après 8 semaines si
l’amélioration est progressive
mais insuf sante.
La défi nition de l’amélioration
Dans certaines études, la rémis-
sion se caractérise par des sco-
res seuil aux différentes échelles
de la dépression : < 5-7 à l’échelle
HAM-D (17 items) et < 4-9 à
l’échelle MADRS et une restitu-
tion fonctionnelle pendant une
durée minimale de deux semai-
nes. La guérison d’un épisode
dépressif correspond quant à elle
à une rémission complète et sta-
ble pendant une durée minimale
de quatre mois.
Cependant dans la plupart des
essais cliniques, la réponse au trai-
tement est dé nie par une dimi-
nution d’au moins 50% des scores
de dépression aux échelles utili-
sées et lorsque les critères dia-
gnostiques d’épisode dépressif
majeur ne sont plus remplis.
L’utilisation de ces échelles com-
porte des limites. Des patients
souffrant de dépression peu-
J.-P. BoulengerL’Encéphale, 2007 ; 33 : 666-671, Cahier 2

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La dépression : des pratiques aux théories 9
TABLEAU 1: Prévalence des rémissions, persistance des critères DSM IV
et des altérations fonctionnelles selon les valeurs-seuils de rémission choisies
aux échelles de dépression MADRS et HRSD (41)
Score  nal Prévalence DSM-IV Altération
% (n) % (n) psychosociale
% (n)
17 items HRDS
 2 19,8 (60) 0,0 (0) 75,0 (15/20)
 3 23,4 (71) 0,0 (0) 72,5 (16/22)
 7 38,9 (118) 3,4 (4) 54,1 (20/37)
 10 48,2 (146) 6(8 (10) 45,7 (21/46)
MADRS
 4 22,4 (68) 0,0 (0) 76,2 (16/21)
 10 35,0 (106) 0,0 (0) 58,8 (20/34)
 11 38,3 (116) 0,0 (0) 53,8 (21/39)
 16 48,8 (148) 2 0 (3) 44,7 (21/47)
vent avoir des scores minimes
à la MADRS car cette échelle
ne prend pas en compte tous
les symptômes d’un épisode
dépressif majeur, en particulier
ceux des dépressions atypiques
(hypersomnie, hyperphagie). De
plus, un patient ayant un score
initialement très élevé peut être
considéré comme répondeur
alors que son score reste au-
dessus du seuil symptomatique.
Ce critère de réponse reste donc
imprécis au moins pour certains
patients. Pour une même étude,
les résultats diffèrent donc en
fonction du critère de jugement
choisi. Par exemple, dans une
étude comparative sur l’effica-
cité duloxétine versus placebo,
la proportion de sujets répon-
deurs est de 60 % alors que le
pourcentage de rémission est de
40%.
Selon le collège américain de
neuro-psychopharmacologie
(ACNP), la rémission devrait
devenir le critère d’efficacité
principal dans les essais contrô-
lés d’antidépresseurs. Elle serait
définie par l’absence d’une
humeur triste ou d’une réduc-
tion d’intérêt ou de plaisir et
par la persistance de 3 des 7
critères DSM au maximum de
manière stable depuis au moins
trois semaines. Aucun critère
portant sur les capacités fonc-
tionnelles n’est par contre prévu
dans cette définition.
Les scores de dépression symp-
tomatique et de capacité fonc-
tionnelle ou de qualité de vie sont
souvent corrélés mais cette cor-
respondance n’est pas absolue.
25% des patients n’ayant plus
de symptômes selon l’échelle de
Hamilton rapportent une altéra-
tion psycho-fonctionnelle. Inver-
sement, parmi les sujets ayant
un score symptomatique élevé
à l’échelle de Hamilton certains
ne font part d’aucune altération
fonctionnelle. Bien qu’habituelle-
ment, l’amélioration fonctionnelle
fasse suite à l’amélioration symp-
tomatique (25), le statut fonction-
nel peut, chez certains patients,
rester affecté par la comorbidité
(34) (tableau 1).
La rémission est obtenue plus
rapidement avec les ECT (1 à 3
semaines) qu’avec les antidépres-
seurs (4 à 12 semaines) ou les psy-
chothérapies (8 à 24 semaines).
L’impact de la durée de l’épisode
sur le délai d’action est une don-
née controversée. La sévérité de
l’épisode dépressif et l’existence
de comorbidités seraient des fac-
teurs allongeant le délai d’obten-
tion de la rémission (34,37).
La douleur
Contrairement à la symptomato-
logie dépressive, la symptomato-
logie douloureuse symptomatique
d’une dépression s’améliore sou-
vent dans le premier mois de trai-
tement pour se stabiliser par la
suite (16,19). L’existence d’une
symptomatologie douloureuse
est associée à une rémission plus
lente de l’épisode dépressif (23)
et à un moins bon pronostic du
traitement (6). En revanche,
l’amélioration rapide de la symp-
tomatologie douloureuse est de
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 666-671, Cahier 2J.-P. Boulenger

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La dépression : des pratiques aux théories 9
FIGURE 3 : Délai d’amélioration des symptômes dépressifs, de la qualité de vie,
des symptômes somatiques douloureux et non douloureux lors du traitement
d’un épisode dépressif majeur (19)
$ÏPART MOIS
$ÏLAIDgAMÏLIORATION
MOIS MOIS MOIS
3YPTÙMESDÏPRESSIFS
3YMPTÙMESSOMATIQUES
DOULOUREUX
3YMPTÙMESSOMATIQUES
NONDOULOUREUX
1UALITÏDEVIE
bon pronostic concernant le taux
de rémissions (16) ( gure 3).
LES REMISSIONS PARTIELLES ET
LES SYMPTOMES RESIDUELS
Lors du traitement d’un épisode
dépressif majeur, 1/4 à 1/3 des
patients n’auraient qu’une rémis-
sion partielle de leurs symptomes.
Les conséquences liées à l’exis-
tence de cette symptomatologie
résiduelle sont importantes (8).
De nombreux facteurs associés
aux rémissions partielles ont été
identi és :
- la sévérité initiale et la durée de
la dépression (28,36,39),
- un score élevé d’anxiété (11),
- un nombre élevé d’épisodes
dépressifs antérieurs (7,13,35 ),
- l’âge avancé (24,33,25),
- la présence de comorbidités psy-
chiatriques (troubles anxieux ou
troubles de la personnalité) ou
somatiques (9),
- des facteurs psychodynamiques :
remaniements entraînés par la
pathologie vis à vis de sa situation
familiale, professionnelle, etc.
Des interventions psychothérapi-
ques ciblées permettent de com-
pléter la prise en charge du sujet
en rémission partielle.
Pour certains auteurs comme Fava
(18), ces symptômes résiduels
répondent au principe du « volet
roulant » : les symptômes dépres-
sifs disparaissant en ordre inverse
de celui dans lequel ils sont appa-
rus.
Les symptômes résiduels posent
donc un problème d’évaluation.
Ont-ils une certaine similarité avec
les symptômes prodromiques ?
Appartiennent-ils aux critères
diagnostiques de l’état dépres-
sif majeur ? Etaient-ils présents
avant le début de l’épisode dépres-
sif du fait d’une comorbidité anté-
rieure?
Plusieurs hypothèses peuvent
être avancées :
- signes de persistance de la
dépression,
- effets délétères de la dépression
(cicatrice),
- effets secondaires du traite-
ment,
- révélation d’un terrain prédis-
posant : état dysthymique, trou-
ble de personnalité, comorbidité
anxieuse ou autre,
- pathologie sub-syndromique,
caractéristiques cognitives ou
traits de personnalité, …
S’ils sont analogues aux prodro-
mes dépressifs, il peut s’agir d’un
signe de persistance de la dépres-
sion. Comme un « volet roulant »,
les symptômes dépressifs peu-
vent alors disparaître dans l’or-
dre inverse dans lequel ils sont
apparus.
Des modi cations durables de la
personnalité peuvent-elles être
une cicatrice de l’épisode dépres-
sif majeur ? Une étude a mis en
évidence l’absence de modi ca-
tion entre la personnalité pré-
morbide et celle existant à court
terme après un premier épisode
dépressif majeur.
La plupart des symptômes rési-
duels sont en réalité présents dès
la phase prodromique des états
dépressifs majeurs (anxiété, irri-
tabilité et problèmes interper-
sonnels). Cette constatation et le
traitement possible de ces symp-
tômes par des techniques cogni-
tives suggère leur rattachement
à l’épisode dépressif plutôt qu’à
des traits de personnalité préexis-
tants.
Par ailleurs la présence de symptô-
mes résiduels n’est pas sans consé-
quences. Le risque de rechute
dépressive est augmenté (12,14,
17,21,22,29,38,40) tout comme
J.-P. BoulengerL’Encéphale, 2007 ; 33 : 666-671, Cahier 2

S670
La dépression : des pratiques aux théories 9
le risque suicidaire (4,5,20) et la
probabilité d’un handicap fonc-
tionnel (1,2,3,25,27).
CRITERES D’EVALUATION DU
TRAITEMENT PREVENTIF DES
RECIDIVES
Plusieurs facteurs sont à recher-
cher a n d’évaluer le risque de
récidive dépressive chez un
patient ayant présenté un épi-
sode dépressif majeur :
- le nombre d’épisodes dépres-
sifs antérieurs,
- la durée des épisodes dépressifs,
- la précocité des troubles ou un
début après 60 ans,
- l’association à une dysthymie
(« double dépression »),
- des antécédents familiaux de
troubles affectifs,
- l’existence de comorbidités
anxieuse et/ou addictive,
- la présence de facteurs de per-
sonnalité prédisposants,
- une interruption prématurée du
traitement.
La survenue d’une récidive
dépressive augmente la vulné-
rabilité au stress et le risque de
récidives nouvelles. Elle favorise
l’évolution vers la chronicité et
accroît le risque suicidaire. Elle
est associée à une plus grande fré-
quence de troubles cognitifs et à
une possible atrophie des struc-
tures hippocampiques.
Selon l’ACNP, la récidive, dé nie
par les critères DSM, ne peut sur-
venir qu’après guérison de l’épi-
sode. La rechute, dé nie par les
critères DSM, ne peut surve-
nir qu’après rémission et avant
la guérison. La guérison ne peut
être af rmée que 4 mois au moins
après le début de la rémission
(34).
CONCLUSION
Les critères utilisés actuellement
pour dé nir la « réponse » théra-
peutique dans les essais cliniques
sont insuffisants pour refléter
la réalité clinique. Les critères
de « rémission » restent à défi-
nir de manière plus opération-
nelle. Les symptômes résiduels
liés aux rémissions partielles sont
un facteur important des rechu-
tes dépressives. La réévaluation
soigneuse de l’état antérieur du
patient est un élément essentiel
de la prise en charge après rémis-
sion de l’épisode dépressif.
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