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© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
L’Encéphale (2010) Supplément 5, S150–S154
Disponible en lignesur www.sciencedirect.com
journalhomepage: www.elsevier.com/locate/encep
Qu’apportent les recommandations de pratique clinique
en ce qui concerne la prévention des récidives dépressives
What is the contribution of clinical practice recommendations
concerning the prevention of depressive recurrences?
P.-M. Llorca
Service de Psychiatrie B, CHU Clermont-Ferrand, Hôpital Gabriel-Montpied, rue Montalembert, BP 69, 63000 Clermont-
Ferrand, France
Résumé La dépression se caractérise par le risque de récidive et ses conséquences fonctionnelles pour
le sujet. Les stratégies de prise en charge sont relativement bien connues mais il existe malgré tout, une
grande diversité de pratiques.
Les recommandations de pratique clinique, ont connu un essor dans tous les pays du monde depuis une
vingtaine d’années en psychiatrie. Elles ont des méthodologies souvent différentes, des objectifs variés
ce qui conduit parfois à des préconisations diverses. Elles présentent toutefois l’intérêt de s’appuyer sur
les données de la littérature. De plus, elles peuvent proposer des stratégies globales améliorant les
résultats des traitements antidépresseurs. En dépit de cela, elles restent mal suivies et devraient
bénéficier d’une plus grande diffusion.
L’Encéphale, Paris, 2010.
MOTS CLÉS
Dépression ;
Recommandations ;
Plan de traitement ;
Récidive.
KEYWORDS
Depression;
Recommendations;
Managing plan;
Recurrence;
Summary Depression has to be managed using a combination of data-driven evidence and clinical
experience. Recommendations for clinical practice are various and heterogeneous, depending on their
objectives. The identification of their differences can provide informations on the difficulties that we
can have in treating depressed patients.
Treatment guidelines for depression support both early vigorous treatment, and continued therapy after
the acute phase. In recurrent depression, maintenance antidepressant therapy and regular monitoring is
advised, but pharmacological strategies should be tailored to the individual for treatment that matches
the phase of illness. Psychological strategies and more specifically Cognitive Behavioral Therapy should
be developed to prevent relapse specifically. Relapse prevention involves putting supports in place to
help the patient stay well and to reduce the likelihood of future illness. It includes developing a plan for
managing early relapse symptoms and to identify potential high-risk situations. But, a large proportion
of people with a depressive disorder do not receive minimally adequate treatment. Improving the
concordance of everyday practice with clinical recommendations should be an important goal for
clinicians.
L’Encéphale, Paris, 2010.
* Correspondance.
E-mail : [email protected] (P.-M. Llorca)

Qu’apportent les recommandations de pratique clinique en ce qui concerne la prévention des récidives dépressives S151
Introduction
Les recommandations médicales et professionnelles sont
dénies dans le domaine de la santé comme « des proposi-
tions développées méthodiquement pour aider le praticien
et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans
des circonstances cliniques données ». Elles visent :
à aider les professionnels de santé en les informant de • l’état des connaissances ou des pratiques à propos d’une
stratégie médicale à visée diagnostique, thérapeutique
et préventive ;
à faciliter l’intégration de connaissances nouvelles dans • la pratique courante ;
à réduire l’écart entre l’état des connaissances scienti-• ques et les pratiques, ou les pratiques elles-mêmes c’est-
à-dire à harmoniser les pratiques professionnelles.
Il existe différentes méthodes d’élaboration des recom-
mandations professionnelles qui ont été décrites par l’HAS
(Haute Autorité de Santé) [9] :
Ces modalités d’élaboration posent toujours en préala-
ble la réalisation d’une analyse critique de la littérature
disponible sur le thème à traiter.
Les informations ainsi obtenues sont ensuite discutées
par des professionnels. Cet échange permet de « confron-
ter des avis contradictoires, dans le but de dénir l’am-
pleur de l’accord au sein d’un groupe d’individus
sélectionnés » et d’aboutir ainsi à l’obtention d’un consen-
sus sur le fond.
Les critères de choix d’une méthode ou d’une autre
conservent une part de subjectivité et dépendent essen-
tiellement :
de la disponibilité des données de la littérature (quantité • et qualité de l’information) ;
de l’importance d’une éventuelle controverse profession-• nelle ;
de l’étendue du thème retenu, du nombre et de la préci-• sion des questions à résoudre.
Les différences entre les types de Recommandations
pour la Pratique Clinique (RPC) sont toutefois notables dans
la mesure où elles peuvent aboutir à des décisions médica-
les divergentes pour une même situation clinique.
Devant le foisonnement actuel des RPC dans toutes les
spécialités médicales, un outil permettant l’appréciation
qualitative d’une RPC a été développé. Cet instrument issu
de l’AGREE (Appraisal of Guidelines REsearch and
Evaluation), facile d’utilisation, permet d’évaluer et de
comparer les différentes RPC [1].
Il se compose de 23 items classés dans 6 domaines dif-
férents qui dénissent les critères de qualité d’une RPC :
sujets et objectifs ;• participants engagés ;• rigueur de développement ;• clarté et présentation ;• applicabilité ;• indépendance de l’éditeur.•
L’année de publication joue également un rôle majeur
dans le choix d’une RPC, notamment du fait de l’apparition
de données scientiques conrmant ou inrmant une stra-
tégie donnée ou de la mise sur le marché de nouvelles
molécules.
Il existe à l’heure actuelle de nombreuses recomman-
dations dans tous les pays du monde concernant la prise en
charge de l’épisode dépressif majeur. Sans être exhaustif,
Davidson [6] a référencé 6 recommandations européennes
et américaines. Dans le même numéro du Journal of Clinical
Psychiatry, Higuchi, Karamustafalioglu et Zhang présentent
les RPC développées respectivement au Japon, au Moyen-
Orient et en Chine [10,12,25].
En France, la HAS a publié en 2009 [8] un guide concer-
nant les « Troubles dépressifs récurrents ou persistants de
l’adulte », dans le cadre des fascicules visant à repréciser
le champ des « Affections psychiatriques de longue durée ».
On ne peut pas parler véritablement de RPC en terme de
méthodologie employée, il s’agit toutefois d’un document
qui vise à encadrer la pratique psychiatrique.
En reprenant ces travaux, on peut dénir des stratégies
qui se retrouvent dans les différentes recommandations ou,
à l’inverse qui constituent des zones de clivage témoignant
d’approches distinctes. Nous allons envisager ces différents
points, en soulignant surtout les aspects les plus intéres-
sants pour la pratique clinique.
Nous allons nous centrer sur les recommandations les
plus récentes qui semblent le plus correspondre à la prati-
que clinique européenne.
Identication des facteurs de risque
de rechute et de récurrence justiant
d’un traitement de maintenance
C’est le CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments) [16], qui propose le plus grand nombre de fac-
teurs de risque dont la présence chez un sujet donnée justie
le maintien d’un traitement (notamment pharmacologique)
pour prévenir le risque de rechute. Pour les auteurs de ce
consensus, la présence d’un ou plusieurs de ces facteurs
considérés comme augmentant le risque de rechute (sujet
âgé, récurrence des épisodes – identication d’un seuil de 3
ou plus – épisode d’évolution chronique, épisode avec une
composante psychotique, épisode sévère, épisode répondant
mal au traitement, comorbidité psychiatrique ou somatique,
symptômes résiduels lors de l’épisode en cours de traite-
ment, histoire personnelle de récurrence lors de l’arrêt des
antidépresseurs) justie le maintien d’un traitement médica-
menteux pendant au moins deux ans après l’épisode index.
Il s’agit toutefois d’une option « maximaliste », les
autres RPC ne retenant qu’une partie (la plupart du temps
la notion de récurrence) de ces facteurs de risque comme
justiant d’un traitement d’au moins 2 ans.
Ceci souligne la discordance consécutive aux approches
différentes qui président à l’élaboration des RPC. En prati-
que, la population qui peut (ou doit) bénécier d’un traite-
ment de maintenance est donc extrêmement variable.
Toutefois, quand on connaît le coût humain et économique

P.-M. LlorcaS152
de discuter avec ceux qui sont le plus à risque de rechute • de la nécessité du maintien pour prendre une décision
conjointe.
Il faut également noter que seule la HAS suggère la
prise en compte des antécédents familiaux pour décider de
la durée du traitement de maintenance, sans que le niveau
de preuve ne soit précisé. Cette approche doit toutefois
être considérée plus comme relevant de la « bonne prati-
que clinique » que comme basée sur des preuves issues de
la littérature scientique.
Place des interventions psychologiques
et de la psychothérapie
Dans les recommandations, seules les thérapies cognitivo-
comportementales sont proposées de façon consensuelles car
ce sont celles pour lesquelles le niveau de preuve, en utili-
sant les critères de la littérature scientique, est évaluable
(Tableau 1). Comme le souligne le CANMAT [22], les prises en
charge psychodynamiques ont été évaluées et rapportées
dans une méta-analyse [17] pour la prise en charge de diffé-
rents troubles chroniques dont les troubles dépressifs ; toute-
fois, il n’existe pas de données portant spéciquement sur
leur action dans les troubles dépressifs qui permettraient
d’établir le niveau de preuve de leur efcacité.
Les thérapies interpersonnelles et la thérapie de pleine
conscience apparaissent également. Le NICE recommande
cette dernière pour les sujets « allant bien » mais ayant déjà
expérimenté à partir de trois épisodes de dépression. Cette
proposition est basée sur différentes études [3,15,18,24] qui
retrouvent un effet à 15 mois. Il faut noter que la mise en
œuvre de ce type de stratégie est associée à un taux d’arrêt
prématuré plus élevé qu’une prise en charge non spécique
(le « classique » treatment as usual).
La HAS ne propose pas de critère de choix des psycho-
thérapies.
Bien entendu, les préférences du patient sont détermi-
nantes quant à la décision.
d’une rechute dépressive, prendre en compte les différents
facteurs de risque est probablement une option clinique-
ment pertinente.
Dose et durée du traitement
médicamenteux de maintenance
L’emploi, pour le traitement de maintien, de l’antidépres-
seur, à la même posologie que celle efcace lors de la phase
aiguë, est une donnée consensuelle. Elle s’appuie sur un
niveau de preuve élevé [2,4,5].
Par contre, la durée pendant laquelle il faut maintenir
le traitement est variable d’une RPC à une autre.
En l’absence de facteur de risque et/ou lors d’un pre-
mier épisode, le traitement doit être maintenu 6 à 9 mois
après la disparition des symptômes pour toutes les RPC.
Les recommandations de la BAP (British Association for
Psychopharmacology) [2] préconisent un ajustement indivi-
duel en proposant trois « niveaux » de durée en fonction du
risque :
une durée de 1 an en cas de « risque de rechute » ;• une durée de 2 ans en cas de « risque de rechute élevé » •
(déni par la présence de plus de 5 épisodes dépressifs,
ou plus de 2 dans les dernières années) ;
le maintien à long terme pour certains patients mais sans • préciser ni la durée, ni les caractéristiques de ce sous-
groupe de patients.
La plupart des autres recommandations ne proposent
pas ces trois « niveaux », mais soulignent la nécessité de
l’ajustement individuel. La HAS [8] préconise une réévalua-
tion biannuelle du rapport bénéce/risque du maintien de
la thérapeutique médicamenteuse.
Les recommandations du NICE (National Institute for
Clinical Excellence) [21], au Royaume-Uni, insistent sur la
nécessité :
de fournir l’information de façon précoce aux patients ;•
Tableau 1 Recommandations (et niveaux de preuves) concernant les différents types de psychothérapies
pour le traitement de maintenance (adapté du CANMAT [22])
Première ligne - Thérapies cognitivo-comportementales (Niveau 1)
Deuxième ligne - Activation comportementale (Niveau 2)
- Thérapie interpersonnelle (Niveau2)
- CBASP* (Niveau 2)
- Thérapie cognitive de pleine conscience (Niveau 2)
Troisième ligne - Aucune
Données insufsantes pour faire une
recommandation - Thérapies psychodynamiques - Thérapies centrées sur les émotions
- Thérapie par téléphone
- Thérapie avec pour support l’ordinateur
*Cognitive-Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP) : il s’agit d’une forme de thérapie cognitivo-
comportementale développée pour la dépression chronique [20].

Qu’apportent les recommandations de pratique clinique en ce qui concerne la prévention des récidives dépressives S153
du maintien de la réponse à 2 traitements médicamenteux
ou plus.
Plus récemment, la BAP [2] considère la première pro-
position comme de haut niveau de preuve élevé, contraire-
ment à la seconde qui ne recueille qu’un niveau médiocre.
Le NICE [21] conclue à l’intérêt probable de cette stra-
tégie comme traitement de maintenance mais ne fait pas
de recommandations du fait du manque de données ables
disponibles. Il propose la constitution de registres pour
évaluer l’impact de cette stratégie au long cours.
Pour la HAS [8], l’ECT ne doit être employée qu’en « en
dernier recours », ce qui reste surprenant en regard de la
littérature et correspond probablement plus à la faible
offre de soin dans ce domaine en France.
Une étude [13] reprise dans le CANMAT [14] souligne la
possibilité après une efcacité initiale de l’ECT de prendre
le relais par l’association nortriptyline/lithium avec une
efcacité comparable à la maintenance par ECT, ce qui
peut constituer une stratégie alternative intéressante.
Les autres stratégies développées récemment telles
que la stimulation magnétique trans-crânienne et la stimu-
lation du nerf vague ou la stimulation profonde implantée,
n’ont pas encore été sufsamment validées sur le plan
scientique pour intégrer les recommandations de pratique
courante.
Notion de plan de traitement
Dans une recommandation récente d’origine austra-
lienne [19], les auteurs proposent, pour diminuer le risque
de rechute, d’aider le patient à développer des stratégies
permettant :
de faire avec (« cope with ») les facteurs de stress ;– de reconnaître les signes précoces d’alerte avant une – rechute ;
de développer des moyens de réagir rapidement.– La mise en place d’un tel plan passe par :
l’identication des situations à risque (favorisant et – entretenant le stress) ;
l’identication individuelle et précoce des symptômes – spéciques précédant la rechute ;
la dénition conjointe avec le patient de l’attitude à – avoir quand ces signes cliniques apparaissent : modica-
tion éventuelle du traitement, personne ressource à
contacter.
Howell et al. [11] proposent ainsi l’utilisation d’un
document remis à chaque patient et à compléter avec lui
permettant d’appréhender ces trois domaines.
Cette modalité de prise en charge est une façon globale
d’envisager le risque de rechute. Elle constitue une avan-
cée certaine dans le travail conjoint avec les patients.
Intérêt de la mise en œuvre
des recommandations
Dans une étude menée au Québec, Sewitch et al. [23] ont
recueilli et analysé les données concernant les modalités
de traitement de 2 742 patients (âge moyen : 42 ans) soi-
La HAS [8] est la seule parmi les recommandations à
préconiser la psychothérapie seule dans le cas d’un patient
présentant « 2 épisodes dépressifs caractérisés en 4 ans,
voire un seul ».
Le NICE [21] propose la prise en charge psychothéra-
peutique pour les patients à risque de rechute.
Le CANMAT [22] ne propose pas la psychothérapie seule
pour la prévention des rechutes.
Pour la WFSBP (World Federation of Societies of
Biological Psychiatry) [4,5] seules des situations très parti-
culières (grossesse, désir du patient) doivent faire employer
la psychothérapie seule en prévention des rechutes. Mais
les auteurs précisent que leurs recommandations sont sur-
tout centrées sur la prise en charge biologique.
Les recommandations s’accordent sur le fait que l’associa-
tion psychothérapie/traitement médicamenteux est la plus
efcace pour la prévention des rechutes (CANMAT, WFSBP,
NICE). Ceci correspond à une pratique fréquente. Dans ce cas,
comme fréquemment, pratique clinique et recommandations
se rejoignent. Pour la BAP [2], les thérapies cognitivo-compor-
tementales doivent être associées au traitement médicamen-
teux chez les sujets présentant des symptômes résiduels ou un
risque élevé de rechute (ces deux propositions sont considé-
rées comme ayant le niveau de preuve le plus élevé).
La question d’un intérêt d’une association séquentielle
(pharmacothérapie puis psychothérapie) dans le cadre de
la prévention de la rechute reste posée (notamment par le
CANMAT [22]. Les données manquent, mais cette proposi-
tion reste identiée comme ayant un intérêt. Il s’agit d’une
perspective de recherche à développer, particulièrement
dans le cas de la prévention de la rechute dépressive.
Autres stratégies utilisées
dans la prévention des rechutes
Rôle du lithium
Le lithium est évoqué dans plusieurs recommandations.
Si celle de la WFSBP [4,5] souligne son intérêt dans le
traitement de prévention des rechutes pour la dépression
unipolaire, les propositions plus récentes sont plus pruden-
tes quand à son emploi.
Pour la BAP [2], le Lithium doit être poursuivi chez les
patients chez qui il a été efcace en adjuvant lors de la phase
aiguë. Il ne doit être associé aux antidépresseurs pour la pré-
vention des rechutes qu’en cas de risque élevé de rechute ou
de risque suicidaire (dans ce cas le niveau de preuve est
maximal). Mais il ne doit jamais être utilisé en première
ligne, mais comme une alternative aux antidépresseurs.
La HAS [8] ne précise pas réellement sa position dans
les stratégies de maintenance.
Le NICE [21] quant à lui déconseille son emploi seul en
prévention de la récidive.
Rôle de l’ECT (ElectroConvulsivoThérapie)
Pour la WFSBP [4,5], l’électroconvulsivothérapie est recom-
mandée pour le traitement de maintenance uniquement si
elle a été efcace au cours de phase aiguë ou en cas d’échec

P.-M. LlorcaS154
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gnés pour un épisode dépressif soit en soin primaire, soit
par un psychiatre. Ils ont évalués la concordance entre les
prescriptions observées (type de traitement, dose, durée)
et les recommandations du CANMAT.
71 % ont reçu un traitement de première ligne appro-
prié en regard des recommandations, 63 % à la dose adap-
tée et 15 % pendant la durée préconisée. Si on prend en
compte les trois critères, seuls 8 % des patients étaient
traités de façon adéquate.
L’analyse multivariée montre que les patients suivis
selon les recommandations sont plus fréquemment vus par
leur médecin, mais sont moins hospitalisés lorsque le trai-
tement prescrit est adéquat. On peut donc penser qu’un tel
suivi permet une prise en charge plus « resserrée » qui
entraine une diminution du nombre d’hospitalisations
nécessaires, et a donc un effet en termes de conséquence
individuelle et de coûts.
La faible concordance aux recommandations est conr-
mée par une autre étude canadienne [7] qui, dans un
échantillon de 1563 patients présentant un épisode dépres-
sif majeur dans l’année précédente, montre un taux de
concordance aux recommandations de 48 à 71 %, en fonc-
tion des critères de dénition.
Au total
Les recommandations permettent la traduction des connais-
sances scientiques dans la pratique clinique. Elles sont
nombreuses et leurs objectifs variés peuvent avoir un
impact en ce qui concerne les stratégies préconisées.
Toutefois, leur mise en œuvre dans tous les domaines, et
plus spéciquement celui de la prise en charge de la dépres-
sion et de la prévention des récidives, permet d’améliorer la
qualité des soins tant sur le plan individuel que de façon
collective. Il reste à inventer des modalités de diffusion plus
efcaces de ces recommandations, permettant leur réap-
propriation par les cliniciens dans l’intérêt des patients.
Conits d’intérêt
P.-M. L. : Consultant (Astra Zeneca, BMS, Lilly, Lundbeck,
Sano-Aventis, Servier)
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