TITRE : Observance thérapeutique des patients diabétiques de type

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2014
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-----------Présentée et soutenue publiquement le
à l’Ecole du Val de Grâce
Par ELHADJI TOUMANE Coralie
Né(e) le
17/01/1986
à BORDEAUX
------------TITRE : Observance thérapeutique des patients diabétiques de type 2
inclus dans un programme d’éducation
PRESIDENT DE THESE :
Pr BORDIER Lyse
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Dr DUPUY Olivier
Signature du
Président de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
Remerciements
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur PONS
Directeur de 1’Ecole du Val-de-Grâce
Professeur agrégé du Val-de-Grâce
Officier de la Légion d’honneur
Commandeur de l’Ordre National du Mérite,
A Monsieur le Médecin Général NOTTET
Directeur adjoint de l’Ecole du Val-de-Grâce
Professeur agrégé du Val-de-Grâce
Chevalier de la Légion d’honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes académiques,
A Madame le Médecin en Chef MINABERRY
Chef du département de la formation initiale spécialisée,
Au Dr DUPUY, mon Directeur de thèse, pour sa patience et sa disponibilité.
Son expérience fut pour moi une aide précieuse,
Au Pr BORDIER, ma Présidente de jury, merci d’avoir accepté de partager ce
moment au sein de notre chère école,
Je remercie les membres du jury pour leur présence, veuillez recevoir le témoignage
de ma gratitude et de ma considération,
A mes Professeurs universitaires, investis dans notre formation,
A ma mère, Véronique, unique et exemplaire, toujours bienveillante envers ses filles,
réconfortante et rassurante dans les moments de doute
A ma grande sœur, Isabelle, un soutien qui a su me montrer le chemin de la
réussite, notre complicité est notre force,
A Jean, qui me fait rire, me rassure, me supporte !
Merci pour ce bonheur que tu m’offres au quotidien,
A ses parents qui m’ont apporté leur aide dans la dernière droite,
A mes amies, à ces belles surprises qui ont fait de mon internat trois années
inoubliables. Merci à Julie, Aude et Sarah,
Enfin, merci à tous les personnels des équipes médicales de l’hôpital Bégin,
de la BSPP et de la Gendarmerie,
merci à mes Chefs de service,
merci à Christie et Agnès, Danitza et Florence, Elise et sa troupe,
sans oublier l’équipe des urgences et de la maternité.
A mes grands parents…
3
Sommaire
Liste des figures ....................................................................................................................................... 5
Liste des tableaux .................................................................................................................................... 5
Liste des abréviations .............................................................................................................................. 6
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7
L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE ............................................................................................................ 8
1.1 Définitions ............................................................................................................................................ 8
1.2 Prévalence ............................................................................................................................................ 9
1.3 Déterminants ...................................................................................................................................... 10
1.3.1 Le patient .................................................................................................................................... 10
1.3.2 Les facteurs socio-économiques ................................................................................................ 12
1.3.3 La maladie ................................................................................................................................... 12
1.3.4 Le traitement .............................................................................................................................. 13
1.3.5 Le système de soins ................................................................................................................... 13
1.4 Méthodes d’évaluation de l’observance ............................................................................................ 14
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ............................................................................................................ 17
2.1 Définition et finalités .......................................................................................................................... 17
2.1.1 Définitions ................................................................................................................................... 17
2.1.2 Finalités ....................................................................................................................................... 17
2.2. Modèles pédagogiques et relationnels de l’éducation thérapeutique ............................................. 18
2.3 Des modèles théoriques à la pratique de l’éducation thérapeutique ............................................... 20
2.4 Cadre légal .......................................................................................................................................... 21
2.5 Programme d’éducation thérapeutique du service d’endocrinologie de l’HIA BEGIN ...................... 22
ETUDE OBSERVATIONNELLE .................................................................................................................. 24
3.1 Genèse du travail................................................................................................................................ 24
3.2 Matériel et méthode .......................................................................................................................... 24
3.2.1 Population ................................................................................................................................... 24
3.2.2 Modalités de recueil des données............................................................................................... 25
3.3 Description du questionnaire ............................................................................................................. 25
3.3.1 Données biométriques et médicales ........................................................................................... 25
3.3.2 Relation entre le patient et l’équipe médicale ............................................................................ 26
3.4 Analyse statistique ............................................................................................................................. 26
RESULTATS ............................................................................................................................................. 27
4.1 Caractéristiques générales de la population ...................................................................................... 27
4.2 Prévalence de l’observance thérapeutique........................................................................................ 28
4
4.2.1 Traitements antidiabétiques ....................................................................................................... 28
4.2.2 Traitements associés ................................................................................................................... 30
4.2.3 Auto-surveillance glycémique ..................................................................................................... 32
4.3 Relation avec l’équipe médicale ......................................................................................................... 32
DISCUSSION ........................................................................................................................................... 34
5.1 Synthèse et discussion des principaux résultats ................................................................................ 34
5.1.1. Observance et éducation thérapeutique ................................................................................... 34
5.1.2 Le problème de l’observance : reflet d’une contradiction .......................................................... 36
5.1.3 L’observance, un problème d’actualité ...................................................................................... 36
5.2 Limites de l’étude ............................................................................................................................... 38
5.3 Perspectives........................................................................................................................................ 38
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 39
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 40
ANNEXES................................................................................................................................................ 45
Annexe 1. Questionnaire de l’étude ........................................................................................................ 45
Annexe 2. Caractéristiques de la population ........................................................................................... 47
Annexe 3. Questionnaire de MORISKY à 8 questions.............................................................................. 48
Annexe 4. Questionnaire pour évaluer l’observance fourni par l’assurance maladie ............................. 49
RESUME ................................................................................................................................................. 50
ABSTRACT .............................................................................................................................................. 51
SERMENT D’HIPPOCRATE ...................................................................................................................... 52
5
Liste des figures
Figure 1. Déterminants de l'observance ...................................................................................................... 10
Figure 2. Facteurs liés au patient ................................................................................................................. 10
Figure 3. Facteurs liés aux conditions socio-économiques .......................................................................... 12
Figure 4. Facteurs liés à la maladie............................................................................................................... 12
Figure 5. Facteurs liés au traitement............................................................................................................ 13
Figure 6. Facteurs liés au système de soin ................................................................................................... 13
Figure 7. Evolution du concept d'observance .............................................................................................. 20
Figure 8. Répartition des traitements .......................................................................................................... 28
Figure 9. Répartition des oublis en fonction de l'âge ................................................................................... 29
Figure 10. Réalité des oublis chez les patients déclarant bien prendre le traitement................................. 29
Figure 11. Injections d'insuline ..................................................................................................................... 30
Figure 12. Prévalence des oublis des différents traitements ....................................................................... 31
Figure 13. Oublis des comprimés contre le diabète en fonction des traitements associés ........................ 31
Figure 14. Auto-surveillance glycémique en fonction des traitements pris ................................................ 32
Figure 15. Sources d'information des patients............................................................................................. 33
Liste des tableaux
Tableau 1. Méthodes directes d'évaluation de l'observance....................................................................... 15
Tableau 2. Méthodes indirectes d'évaluation de l'observance .................................................................... 16
Tableau 3. Caractéristiques de la population (disponible en annexe 2) ...................................................... 27
6
Liste des abréviations
ADO
Antidiabétiques oraux
ARS
Agence régionale de santé
CSP
Code de la santé publique
DU
Diplôme universitaire
ETP
Education thérapeutique du patient
GLP-1 Glucagon-like peptide-1
HAS
Haute autorité de santé
HIA
Hôpital d’instruction des armées
HTA
Hypertension artérielle
HDJ
Hôpital de jour
IMC
Indice de masse corporelle
InVS
Institut de veille sanitaire
OMS Organisation mondiale de la santé
7
INTRODUCTION
Le diabète est une maladie chronique [11] avec les difficultés de prise en charge
propres au caractère permanent et tenace de l’affection. Selon l’étude internationale
DAWN 2 [25], la qualité de vie des patients diabétiques est fortement altérée : 39% des
patients estiment que le traitement empêche de mener une vie normale, 13.8% souffrent de
dépression et 60% de leurs proches considèrent que la maladie est pesante. Certains travaux
récents rapportent que 80% des patients ne suivent pas un régime équilibré et que 50%
oublient un comprimé au moins deux fois par semaine [11] [37]. L’éducation thérapeutique
du patient (ETP) tient une place importante pour tenter d’optimiser tous les volets de la
prise en charge. En 2012, 47.3% des patients et 14.5% de leurs proches en ont bénéficié et la
majorité la juge utile [25].
Il nous a paru pertinent d’estimer l’observance des patients du service d’endocrinologie de
l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin (HIA Bégin), inclus dans un programme d’éducation
thérapeutique, et d’évaluer les facteurs pouvant l’influencer afin d’essayer d’améliorer notre
prise en charge. L’objectif principal était, à l’aide d’une étude observationnelle, de décrire
l’observance des patients en hôpital de jour (HDJ), diabétiques de type 2, tous inclus dans un
programme d’éducation thérapeutique.
Sa prévalence a été recherchée chez ces
diabétiques à priori motivés, car inclus dans ce programme. L’objectif secondaire était de
dégager des facteurs pouvant servir de leviers de changement afin d’influencer
favorablement les pratiques dans cette population.
8
L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE
1.1 Définitions
Il y a plus de 2500 ans, Hippocrate expliquait à ses disciples : « Les malades mentent
souvent lorsqu’ils disent qu’ils prennent leurs médicaments » [41].
Dans les années 1970, la « compliance » apparait dans le langage anglo-saxon et signifie
consentement, obéissance. Elle permet de remplacer l’expression « fuite du patient »
précédemment utilisée [46]. On cherche alors à définir le degré de respect ou d’écart entre
les prescriptions et les pratiques du patient en termes de santé [8].
En Français, cette notion est traduite par « observance ». Quand on recherche la définition
de l’observance, par exemple dans le dictionnaire Robert, on retrouve «obéissance à la règle
(religieuse), par extension observance d’une règle sociale ». On note que son emploi dans le
domaine médical renvoie à demander à la personne de suivre, dans la passivité complète, ce
que le médecin lui ordonne [28].
Des définitions appliquées à la médecine sont possibles et les plus utilisées sont celles de
Haynes (1979)
« importance avec laquelle les comportements en terme de prise de
médicaments, de suivi des régimes, ou des changements des habitudes de vie d’un individu,
coïncident avec les conseils médicaux ou de santé » et de Sacket « la compliance au
traitement est le degré de concordance entre le comportement d’un individu (prise de
médicament, suivi d’un régime, modification du mode de vie) et la prescription médicale »
[32].
Actuellement, plusieurs auteurs préfèrent parler « d’adhésion » au traitement qui renvoie à
une volonté et une approbation du patient dans les modalités de prise en charge de sa
maladie [8].
Cependant, pour d’autres, le terme d’adhésion est un terme global qui englobe l’adhésion
primaire au traitement, l’observance et enfin la persistance.
Par soucis de simplicité, il a été décidé d’utiliser le terme d’observance dans cette étude
pour les données d’adéquation entre ce qui a été « ordonné » et ce qui est réellement fait.
9
Concernant la non observance médicamenteuse, on peut décrire plusieurs comportements
retrouvés chez les patients [46] :
-
Arrêts définitifs : formes aigues de non observance. Dans les études cliniques, une
partie des patients ayant ce type de comportements appartient aux « perdus de
vue ».
-
Arrêts momentanés : comportements décidés par le patient, plus difficiles à mesurer
par le médecin. La fréquence est variable, souvent au moins une fois par mois ou 3 à
4 fois par an lors des périodes de vacances avec oublis occasionnels le reste de
l’année [8].
-
Oublis : comportements les plus fréquents et difficilement détectables par le
médecin.
-
Les prises groupées : moins fréquent
-
Surdosage : plus rare [8].
1.2 Prévalence
La non observance est un problème majeur pour la prise en charge des maladies
chroniques.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé dans son rapport « Adherence to longterm therapies, evidence for action », publié en 2003 que, dans les pays dits développés,
seuls 50% des patients atteints de maladies chroniques respectaient leur traitement. Pour
les diabétiques de type 2, l’observance aux antidiabétiques oraux (ADO) est estimée à 75%
et celle à l’insuline à 60% [49].
L’étude ENTRED réalisée de 2007 à 2010 s’est attachée à décrire l’observance thérapeutique
de patients diabétiques de type 2 à l’aide d’un auto-questionnaire. Elle concerne des
patients présentant un diabète de type 2 traités par insuline et/ou ADO. 3637 questionnaires
ont été analysés. Elle est décrite comme bonne chez 39% des patients, moyenne chez 49%
et mauvaise chez 12% [47].
10
L’enquête Diabasis réalisée en 2009 retrouve une observance thérapeutique relativement
bonne, estimée à 70% [48]. Elle concernait également des patients présentant un diabète de
type 2 sous ADO et/ou insuline.
1.3 Déterminants
Différents éléments peuvent être mis en relation avec une mauvaise observance des
patients. L’OMS définit cinq dimensions l’influençant [42] (Figure 1) :
Patient
Système de
soins
Maladie
Facteurs socioéconomiques
Traitement
Figure 1. Déterminants de l'observance
Nous allons aborder de façon plus détaillée les différents champs ayant montré une
influence sur l’observance.
1.3.1 Le patient (Figure 2)
connaissances et
croyances
âge
statut émotionnel
Patient
entourage
conduites addictives
Figure 2. Facteurs liés au patient
11
La perception du patient vis-à-vis de sa maladie est primordiale. Le déni de la maladie
ou de sa gravité est fréquent et constitue un des premiers obstacles à l’adhésion au
traitement. L’étude de Sarrondon-Eck illustre la hiérarchisation que certains patients
peuvent faire en fonction de leurs connaissances et de leurs représentations [39]. Leur
analyse retient qu’un patient aurait déclaré oublier ses traitements pour le diabète mais pas
pour l’hypertension car « le diabète c’est le foie, le pancréas, alors que l’hypertension c’est
le cœur, et le cœur c’est le moteur, c’est irremplaçable ». De plus, il peut exister une
méfiance vis-à-vis des traitements, et cela s’avère remarquable ces dernières années en
particulier pour la prescription des génériques. Les patients peuvent alors ne pas reconnaitre
ce qu’ils considèrent comme « leur traitement » et s’ils ne bénéficient pas de suffisamment
d’informations, risquent de bouleverser les processus de fidélisation construits au fil des
années [40].
Le niveau d’anxiété et le statut émotionnel sont à considérer, notamment lorsque
s’associent aux troubles organiques, de la dépression, des troubles du comportement ou de
la personnalité. L’anxiété est paradoxale car elle peut améliorer ou au contraire altérer
l’observance. Soit la menace de la maladie peut être une source de motivation, soit elle va
favoriser l’évitement.
L’âge a également été retenu comme un facteur influençant l’observance thérapeutique [31]
[47].
Enfin, les conduites addictives entrent en ligne de compte. La consommation d’alcool ou de
drogues témoigne le plus souvent d’un état rebelle ou asocial peu enclin au « respect des
règles » et donc à l’observance.
12
1.3.2 Les facteurs socio-économiques (Figure 3)
revenus du foyer
logement
Facteurs
socio-économiques
dépenses du foyer
travail
Figure 3. Facteurs liés aux conditions socio-économiques
La présence de problèmes considérés comme prioritaires (logement, chauffage,
alimentation, problèmes financiers) va modifier l’importance attribuée à la maladie. De plus,
l’activité professionnelle peut engendrer des contraintes d’horaires compliquant la prise
médicamenteuse.
1.3.3 La maladie (Figure 4)
symptômes
Maladie
durée
gravité
Figure 4. Facteurs liés à la maladie
L’observance est plus difficile si la maladie est asymptomatique, comme c’est souvent
le cas lors du diagnostic du diabète de type 2. De plus, dans les pathologies chroniques,
l’observance à tendance à diminuer avec le temps, pour plusieurs raisons : par lassitude, par
la lenteur ou la difficulté d’obtention d’un résultat jugé peu satisfaisant, par sentiment
d’échec, autre.
13
1.3.4 Le traitement (Figure 5)
nombre de prises
efficacité
polymédication
tolérance
galénique
Traitement
coût
durée
Figure 5. Facteurs liés au traitement
La galénique est à prendre en considération, notamment chez les personnes âgées
s’il existe une altération des fonctions physiques et cognitives.
Concernant les prises journalières, si leur nombre est élevé, il peut exister une moins bonne
observance. Cependant, l’étude de Paes décrit également le risque d’hyperconsommation
chez les patients ayant une prise unique en raison du doute effectif du patient concernant la
prise matinale [30].
1.3.5 Le système de soins (Figure 6)
relation avec le
soignant
conviction du soignant
et communication
Système de
soins
isolement
financement
manque de
coordination
Figure 6. Facteurs liés au système de soin
14
L’isolement du médecin et le manque de coordination entre les soignants seront
particulièrement délétères chez les patients polypathologiques. A cela s’ajoute également la
problématique des financements des soins à l’acte et en fonction des performances.
A travers cette approche non exhaustive des différents déterminants de l’observance, on
devine aisément que le patient n’est pas seul en cause mais que de nombreux éléments vont
avoir leur importance : sa relation avec son médecin, sa manière de s’approprier son
traitement et d’autres facteurs externes.
Une meilleure connaissance de ces facteurs
pourrait permettre d’améliorer l’observance et surtout de rechercher des éléments
constituant de véritables leviers de changement.
1.4 Méthodes d’évaluation de l’observance
L’observance thérapeutique est un processus dynamique. Elle doit être évaluée tout
au long du traitement et particulièrement en cas d’échec.
Les signes d’alerte devant amener à s’interroger sur un problème d’observance sont : une
absence d’amélioration des résultats malgré une augmentation des posologies, la nécessité
de recourir à un plus grand nombre de prises, un plus grand nombre de comprimés et de
classes thérapeutiques et la présence de plaintes concernant des effets secondaires [8] [10] .
Son identification est délicate et nécessite une mise en confiance du patient pour ne pas le
culpabiliser. L’alliance entre le soignant et le malade est primordiale.
Les différentes méthodes décrites, directes (Tableau 1) ou indirectes (Tableau 2), sont les
suivantes [8]:
15
Méthodes directes :
Dosage des concentrations
Avantages
Inconvénients
- certitude
- possible pour une faible
d'un médicament ou de son
proportion de traitements
métabolite dans le sang ou
- reflet de la prise récente
les urines
- onéreux et invasif
- variabilité intra et
interindividuelle des
concentrations plasmatiques
en médicament
Dosage d'un marqueur
- reflet de la prise récente
biologique
- onéreux et invasif
- variabilité intra et
interindividuelle
Surveillance directe de la
- fiabilité
- Inutilisable en ambulatoire
prise médicamenteuse
Tableau 1. Méthodes directes d'évaluation de l'observance
16
Méthodes indirectes :
Entretien direct avec le
patient
Avantages
Inconvénients
- simplicité
- dépendant de la manière de
- si instauration d'un climat
poser les questions
de confiance, premier pas
- risque de sous-estimer la
vers une amélioration de
mauvaise observance
l'observance
Questionnaires patients
- impliquent une certaine
objectivité du patient
Contrôle des
- reflet du paramètre
renouvellements
« achat » du traitement
d’ordonnance
prescrit
Piluliers électroniques
- connaissance de la date et
- pas de renseignement sur la
de l'heure d'ouverture
véritable prise
- inadaptés aux traitements
multiples
- onéreux
Décompte des comprimés - peu sensible
- climat de suspicion
restants
Tableau 2. Méthodes indirectes d'évaluation de l'observance
Aucune méthode n’est idéale mais la combinaison de plusieurs méthodes permettrait
probablement d’améliorer la pertinence de l’évaluation.
17
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
2.1 Définitions et finalités
2.1.1 Définitions
Selon l’OMS, « l’éducation thérapeutique a pour objet de former le malade pour qu’il
puisse acquérir un savoir faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le
contrôle optimal de sa maladie. L’éducation thérapeutique du patient est un processus
continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L’éducation thérapeutique du patient
comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support psychosocial, tous liés
à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de
mieux collaborer avec les soignants.» [29]
En France, un rapport du Ministère de la Santé de 2008 propose une définition plus
opérationnelle, centrée sur le besoin d’autonomie du patient : « l’éducation thérapeutique
s’entend comme un processus de renforcement des capacités du malade et/ou de son
entourage à prendre en charge l’affection qui le touche, sur la base d’actions intégrées au
projet de soins. Elle vise à rendre le malade plus autonome par l’appropriation de savoirs et
de compétences afin qu’il devienne l’acteur de son changement de comportement, à
l’occasion d’événements majeurs de la prise en charge (initiation du traitement,
modification du traitement, événements intercurrents,…) mais aussi plus généralement tout
au long du projet de soins, avec l’objectif de disposer d’une qualité de vie acceptable. » [38]
2.1.2 Finalités
L’ETP a pour objectifs l’acquisition et le maintien par le patient de compétences
d’autosoins et la mobilisation ou l’acquisition de compétences d’adaptation [35]. Ce n’est
pas seulement un transfert de connaissance. Cela n’est pas suffisant. Elle cherche à induire
un changement de comportement pour atteindre des objectifs personnalisés. Selon
Anderson, plus de 95% des décisions que prennent les patients diabétiques en lien avec la
santé, sont prises sans l’avis des soignants, en ce qui concerne l’alimentation, le tabac,
l’activité physique, l’adhésion au traitement prescrit ou encore la réalisation de l’auto-
18
surveillance glycémique [2]. Ces décisions sont prises sur la base d’éléments personnels,
émotionnels, culturels et sociaux [27].
L’ETP ayant pour objectif que le patient soit capable de résoudre des problèmes
thérapeutiques quotidiens et personnels, cela suppose [11] :
-
que le patient est conscient qu’il a un problème,
-
qu’il pense qu’on peut le résoudre,
-
qu’il est convaincu qu’il peut, lui, le résoudre
-
qu’il estime que cela en vaut la peine
-
qu’il est prêt à chercher de l’aide s’il n’y arrive pas.
Parmi les problèmes générés par la maladie « diabète », il y a ce caractère chronique,
angoissant, et le caractère abstrait et lointain du retentissement des complications. Pour
« concrétiser » et mentaliser la maladie, il est alors utile de créer un symptôme. Le recours à
l’auto-surveillance glycémique est alors intéressant car il permet de focaliser la maladie sur
un résultat chiffré mais en générant parfois de l’angoisse. L’ETP permet alors de transformer
un traitement de l’angoisse par l’action [11].
2.2. Modèles pédagogiques et relationnels de l’éducation thérapeutique
Plusieurs techniques pédagogiques peuvent être utilisées pour l’ETP [11] [13] :
-
Frontale : de type émetteur récepteur, utilisée pour les conférences et les cours
magistraux.
-
Behaviouriste, comportementale : où l’on fait faire et répéter pour apprendre des
gestes, mais cela ne permet pas de changement de comportement. C’est utile pour
les injections d’insuline ou la mesure de la glycémie capillaire.
-
Constructiviste : la plus adaptée à l’éducation thérapeutique. Il s’agit alors de
mobiliser les connaissances et les affects pour apprendre à résoudre des problèmes
personnels. On recherche alors à faire acquérir au patient une autonomie. Elle se fait
19
de façon optimale en groupes, qui pour être efficaces, ne doivent pas dépasser 8
personnes.
-
Pédagogie de la liberté : on considère alors que le patient choisit son but et son
chemin car il est régi par un principe de régulation rationnelle visant à la sauvegarde
de sa santé. Le soignant a pour rôle de le mettre dans un climat de confiance et de
répondre à ses demandes. Cette technique sous-estime les contradictions du patient
et ne peut être retenue comme telle. Elle appartient à un courant de pensée
postmoderne.
Il est important de souligner également que le processus d’ETP ne peut être dissocié de la
relation qui va être instaurée entre le soignant et le patient. Elle peut être de plusieurs
types :
-
infantilisante
-
objectivante du patient par le médecin : le patient peut être perçu comme un
« objet » scientifique ou commercial
-
objectivante du médecin par le patient : le médecin peut alors être considéré comme
un simple prestataire ou un producteur de soins
-
postmoderne, relativiste
-
de partenariat : « alliance » thérapeutique qui sous-entend un accord mutuel entre le
patient et le prescripteur. On peut alors parler d’une interaction entre deux
expertises : celle du médecin avec sa connaissance théorique de la maladie et celle
du patient qui a l’expérience de sa vie au quotidien et sait ce qui lui est possible de
faire ou ne pas faire [28].
20
La notion d’alliance est primordiale et l’évolution de la notion d’observance dans le temps
peut être illustrée de la façon suivante (Figure 7) :
Figure 7. Evolution du concept d'observance
2.3 Des modèles théoriques à la pratique de l’éducation thérapeutique
Selon la Haute autorité de santé (HAS), la mise en œuvre de l’ETP à travers les
programmes d’éducation, avec l’accord du patient, nécessite quatre étapes fondamentales
s’inscrivant dans un cadre logique et cohérent [35]:
-
élaborer un diagnostic éducatif : lors d’une consultation individuelle, le soignant
cherche à évaluer le comportement du patient face à sa maladie et ses ressources
personnelles et sociales.
-
définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités d’apprentissage : il s’agit
d’un « contrat » thérapeutique établi entre le patient et le soignant qui va permettre
de déterminer des objectifs personnalisés [36]. Cette alliance est définie par BORDIN
en 1979 [5] comme l’association de trois facteurs : le lien entre le patient et le
soignant, leur accord concernant les objectifs thérapeutiques et les activités
21
spécifiques que le patient devra mettre en place pour établir un changement. Il s’agit
d’une relation dynamique entre un soignant et un soigné [34].
-
planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP individuelle ou collective, ou en
alternance.
-
réaliser une évaluation des compétences acquises et du déroulement du programme.
Cette étape va concourir à une amélioration des pratiques.
2.4 Cadre légal
L’article 84 de la loi HPST (portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires) du 21 juillet 2009 intègre un nouveau titre VI dans le livre 1er du
Code de santé publique (CSP), intitulé « Education thérapeutique du patient » [3]. Elle
précise que l’ETP « s’inscrit dans le parcours de soins du patient » et qu’ « elle a pour objectif
de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en
améliorant sa qualité de vie ».
A l’article L. 1161-2 du CSP, est créée la notion de programmes d’éducation thérapeutique
du patient. Ils doivent être conformes à un cahier des charges national contrôlé par le
Ministère de la santé et mis en œuvre au niveau local après autorisation des Agences
régionales de santé (ARS). Le cahier des charges impose des critères d’équipe (pluri
professionnalité, compétences), de programmes (objectifs, population cible, pédagogie,
évaluation), de traçabilité (dossier éducatif), de coordination entre les soignants et de
confidentialité. Il exige qualité et efficience. Les programmes sont proposés aux malades par
le médecin prescripteur et donnent lieu à l’élaboration d’un programme personnalisé. A ce
jour, près de 2700 programmes d’éducation thérapeutique du patient sont autorisés par les
Agences régionales de santé [22]. Leur auto-évaluation doit être réalisée de façon annuelle
afin de déterminer les points faibles et forts du programme dans un but d’amélioration
continue. Une évaluation quadriennale est également indispensable et détermine si un
programme fonctionne bien dans son ensemble, s’il a permis de répondre aux objectifs fixés
et va décider de sa poursuite, sa réorientation ou son arrêt [18] [44]. Pour faciliter l’autoévaluation des équipes et des coordonateurs, la HAS a mis à leur disposition des guides [17]
[21].
22
L’article L.1161-3 du CSP définit la notion d’actions d’accompagnement, partie intégrante de
l’éducation thérapeutique. « Elles ont pour objet d’apporter une assistance et un soutien aux
malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie ». On peut citer par
exemple des ateliers d’aide au choix des aliments, des activités sportives ou encore des
groupes de parole.
Selon l’article L1161-5 du CSP, les programmes d’apprentissages ont pour objet
«l’appropriation par le patient des gestes techniques permettant l’utilisation d’un
médicament le nécessitant ».
Mis en œuvre par des professionnels de santé, les programmes d’apprentissages et les
actions peuvent être financés par le secteur privé, notamment l’industrie pharmaceutique,
sans qu’il y ait un contact direct avec le patient.
2.5 Programme d’éducation thérapeutique du service d’endocrinologie
de l’HIA BEGIN
La prise en charge thérapeutique des patients diabétiques est complexe et nécessite
plusieurs éléments dont un suivi médical régulier, des règles hygiéno-diététiques et un
traitement médicamenteux.
Le service d’endocrinologie de l’HIA Bégin, conscient des difficultés de prise en charge des
patients diabétiques, a mis en place des séances d’ETP individuelles et collectives. L’objectif
est axé sur la recherche d’une meilleure compréhension de la maladie de la part du patient.
Les séances s’articulent sur différents domaines :
-
la connaissance du diabète : il est abordé ce qu’est la maladie diabétique, ses
complications et les traitements disponibles. Ces séances sont menées par une
infirmière et un médecin.
-
l’insulinothérapie dans les diabètes de types 1 et 2, avec un apprentissage de leur
administration par voie sous cutanée ; administration également des analogues des
GLP 1. Le bénéfice de ces séances est évalué après 15 jours par une infirmière qui
revoit le patient et fait le point sur les acquis techniques et sur ses résultats
glycémiques. Quatre mois plus tard, le patient est revu avec un dosage de l’HbA1c.
23
-
les facteurs de risque cardiovasculaires : il s’agit de séances collectives conduites par
une infirmière, un support ludique servant de fil conducteur, permettant à chacun
d’identifier ses facteurs de risque et de mettre en place un objectif précis
d’amélioration.
-
le pied diabétique : ces séances sont animées par une pédicure-podologue afin
d’aborder les facteurs de risque de plaie du pied et les mesures de prévention. Un jeu
de carte éducatif a été créé par le service en 2007 (le jeu des 7 pieds).
-
la diététique
-
la collaboration avec les officines : l’objectif étant de pouvoir identifier une
éventuelle inobservance.
Ce projet d’ETP a été validé par l’Agence régionale de Santé en 2010. De ce fait, il nécessite
comme cela est défini par la loi HPST d’être réévalué de façon annuelle et quadriennale.
24
ETUDE OBSERVATIONNELLE
3.1 Genèse du travail
Selon L’InVS (Institut de veille sanitaire), le nombre de personnes diabétiques
présentant un diabète de type 2 traité pharmacologiquement en France est estimé à 2.7
millions en 2010 [9]. Le problème de l’observance semble majeur dans cette population
malgré la mise en place de programmes d’ETP, définis par la loi HPST de 2009. L’observance
thérapeutique a fait l’objet d’un travail chez des patients suivis en hôpital de jour dans le
service d’endocrinologie de l’HIA Bégin, inclus dans un programme d’éducation validé par
l’ARS. La description de celle-ci, loin d’être simplement informelle, permettra également de
réévaluer le programme comme cela est exigé sur le plan légal. L’un des objectifs était, de ce
fait, de repérer des leviers favorables à l’amélioration de l’observance thérapeutique dans
cette population.
3.2 Matériel et méthode
Ce travail repose sur une étude épidémiologique descriptive, utilisant un
questionnaire, réalisée au sein du service d’endocrinologie de l’HIA Bégin pendant une
durée de 6 mois, de septembre 2013 à février 2014.
3.2.1 Population
Tous les patients étaient suivis en ambulatoire par leur médecin traitant et
bénéficiaient d’une prise en charge annuelle en HDJ sur la base du volontariat. Ils ont été
inclus de façon consécutive lors de leur journée d’hospitalisation. Les critères d’inclusion
étaient le volontariat, le fait d’être inclus dans le programme d’éducation thérapeutique, ce
qui était le cas de tous les patients. Ont été exclus les patients suivis pour un diabète de type
1 ou secondaire, les patients venant en HDJ pour un autre motif, les patients incapables de
répondre du fait de la barrière linguistique ou de problèmes psychiatriques.
25
3.2.2 Modalités de recueil des données
Un questionnaire a été élaboré par l’équipe du service d’endocrinologie de l’HIA
Bégin et correspond à un investissement pluridisciplinaire. En effet, il résulte d’une réflexion
entre les médecins, les infirmières d’éducation et les diététiciennes, avec pour objectif
d’évaluer de la façon la plus pertinente possible la prise en charge du patient, l’atteinte des
objectifs du programme d’éducation avec l’estimation de l’observance et le vécu du patient.
Les questionnaires ont été distribués par des personnels de l’équipe médicale lors de
l’accueil des patients en HDJ en respectant les critères d’inclusion. Ils étaient expliqués de
façon individuelle aux patients, qui étaient informés de son intérêt pour un travail de thèse
et pour évaluer la pertinence du programme d’ETP dans lequel ils étaient inclus. Ils étaient
encouragés à répondre de la façon la plus juste possible.
Les questionnaires anonymes étaient ensuite récupérés à la fin de la journée lors de leur
sortie.
3.3 Description du questionnaire
L’original du questionnaire est disponible en Annexe 1.
Il comprenait différents éléments : biométrie (âge, sexe, poids, taille), un chapitre sur la
pathologie (durée du diabète, traitement, HTA, dyslipidémie), une partie sur la prise
médicamenteuse (ressenti par rapport à la prescription, oubli des traitements) et une partie
sur leur relation avec les personnels de santé (relation de confiance, sentiment d’être
suffisamment informés, professionnels sollicités).
3.3.1 Données biométriques et médicales
Différentes données biométriques ont été explorées pour qualifier l’échantillon mais
également pour rechercher des facteurs pouvant avoir un effet sur l’observance
thérapeutique (âge, sexe, poids et taille afin de calculer l’indice de masse corporelle (IMC)).
La durée du diabète a été relevée ainsi que le type de traitement : comprimés, analogues du
GLP1 (victoza/byetta), insuline ou associations. Il a été mis en parallèle le ressenti du patient
concernant sa prise médicamenteuse à l’aide de la question : « Prenez-vous le traitement
26
contre le diabète tel qu’il est prescrit par le médecin ? » et la prise effective : « Vous est-il
arrivé d’oublier de prendre des comprimés sur les 30 derniers jours ? » et chez les patients
sous insuline : « Oubliez-vous parfois certaines injections ? ». La pratique de l’autosurveillance glycémique était également évaluée avec, si elle était pratiquée, le nombre de
contrôles réalisés et les raisons justifiant un écart entre les mesures théoriques, supposées
du patients, et les mesures réelles.
Les données couplées relatives à la prise des antihypertenseurs et des hypolipémiants
étaient aussi rapportées, afin d’optimiser la pertinence du recueil.
3.3.2 Relation entre le patient et l’équipe médicale
La dernière partie du questionnaire abordait la relation avec les professionnels de
santé. Nous avons cherché à explorer la qualité de la relation entre les soignants et le
patient et son ressenti à travers des questions simples : «Avez-vous une relation de
confiance avec le médecin vous permettant d'aborder facilement les problèmes d'oubli ou
de non prise des traitements? » ou encore «En général, avez-vous le sentiment d'avoir
suffisamment d'informations sur vos traitements? ».
3.4 Analyse statistique
La saisie des données a été réalisée sur le logiciel Epi info v7. Les variables
qualitatives ont été analysées de façon indépendantes et présentées sous forme d’effectifs
(n) et de proportions dans la population (%). Les variables quantitatives ont été présentées
sous la forme de moyennes et écarts types.
Pour dégager d’éventuels facteurs associés à la mauvaise observance thérapeutique, une
analyse univariée par régression logistique a été appliquée.
27
RESULTATS
4.1 Caractéristiques générales de la population
91 patients ont été inclus lors de leur passage en HDJ : 69,23% d’hommes avec un âge
moyen de 64 ans. 72,53% des patients avaient un traitement par comprimés, 53,85%
prenaient un traitement contre le cholestérol et 64,84% contre l’HTA. Les patients sous
insuline avaient un nombre d’injections variant de 1 à 4 par jour (Tableau 3).
VARIABLES
Age
< 45 ans
45-65 ans
> 65 ans
Sexe masculin
Poids (kg)
Taille (m)
IMC (kg/m2)
Durée d’évolution du diabète (années)
Type de traitement
ADO (comprimés)
Analogues du GLP 1 (Victoza/Byetta)
Insuline
Nombre d’injections d’insuline
1
2
>2
Non renseigné
Prise d’antihypertenseur associée
Oui
Non
Ne sait pas
Non renseigné
Prise d’hypocholestérolémiant associée
Oui
Non
Ne sait pas
Non renseigné
N
%
3
48
40
63
Moyenne
3.30
52.74
43.96
69.23
84.2 ±16.72
1.70 ±0.1
28.97 ± 5.26
12.2 ±9.8
66
14
32
72.53
15.38
35.16
13
1
12
6
40.63
3.13
37.51
18.75
49
26
3
13
53.85
28.57
3.30
14.29
59
20
1
11
64.84
21.98
1.10
12.09
2.3 ± 1.4
Tableau 3. Caractéristiques de la population (disponible en annexe 2)
28
Les différentes associations médicamenteuses sont décrites dans la Figure 8
Figure 8. Répartition des traitements
4.2 Prévalence de l’observance thérapeutique
4.2.1 Traitements antidiabétiques
92,22% des patients déclaraient prendre le traitement contre le diabète tel qu’il est
prescrit par le médecin et 28,40% des patients déclaraient avoir oublié un comprimé sur les
30 derniers jours. 81,82% n’ont pas su nommer leurs comprimés. 73,42% des patients
acceptaient les génériques. Le principal motif de refus était le manque de confiance décrit
par 5 patients.
34,62% des femmes déclaraient un oubli contre 25,45% des hommes (p=0.39). Cela
concernait 25% des patients ayant un diabète évoluant depuis plus de 2 ans (p=0.95). Les
patients entre 50 et 70 ans décrivaient un plus grand nombre d’oublis de comprimés dans
les 30 derniers jours (p=0.92) (Figure 9).
29
7
effectifs des oublis
6
5
4
3
2
1
0
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
âge
Figure 9. Répartition des oublis en fonction de l'âge
La répartition des comportements est représentée en fonction du ressenti du patient, à
savoir ceux qui déclaraient bien prendre le traitement, et la réalité des faits (Figure 10).
non respectée 2 2
Ressenti
concernant la prise
respectée
21
0
10
56
20
30
Réalité
oubli
pas oubli
40
50
60
70
80
90
Nombre de patients
Figure 10. Réalité des oublis chez les patients déclarant bien prendre le traitement
Aucun patient ne décrivait comme motif d’oubli les effets indésirables, 1 patient évoquait un
trop grand nombre de comprimés. Les autres motifs cités impliquaient les déplacements (2
patients), la négligence (5 patients) et la gestion des repas (3 patients). Si le repas était pris à
l’extérieur, moins abondant ou non pris, les patients déclaraient adapter leur prise
médicamenteuse.
Sur les 26 patients sous insuline ayant décrit le nombre d’injections quotidiennes, 29,03% en
avaient oublié au moins une sur les 30 derniers jours. Le plus grand nombre d’oublis
30
concernait les patients réalisant une seule injection par jour soit 5 patients sur 13 (p=0.18)
(Figure 11).
4
nombre
d'injections/j
3
2
1
0
2
4
6
8
10
12
14
nombre de patients
oubli
pas d'oubli
Figure 11. Injections d'insuline
4.2.2 Traitements associés
64,84% des patients prenaient un traitement contre le cholestérol (22,03% d’oublis)
et 53,85% contre l’HTA (16,33% d’oublis) (Figure 12). 50.85 % n’ont pas nommé leur
traitement contre le cholestérol et 46.94 % leur traitement contre l’HTA.
Les patients sous hypolipémiants étaient 22,03% à avoir oublié leur traitement contre le
diabète (p=0,75) contre 28,57% des patients prenant un antihypertenseur (p=0.09). 25%
prenant à la fois un traitement contre l’HTA et le cholestérol déclaraient un oubli de
comprimé dans les 30 derniers jours (p=0.17) (Figure 13).
31
50,00%
45,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
ADO
Insuline
Antihypertenseur
Hypolipémiant
Figure 12. Prévalence des oublis des différents traitements
30,00%
Prévalence des oublis d'ADO
Prévalence des oublis
40,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
ADO
ADO +
ADO +
antihypertenseur hypolipémiant
ADO +
antihypertenseur
+ hypolipémiant
Figure 13. Oublis des comprimés contre le diabète en fonction des traitements associés
32
4.2.3 Auto-surveillance glycémique
Sur 86 patients, 66,28% pratiquaient l’auto-surveillance glycémique avec en moyenne
9,70 ± 9,83 contrôles par semaine. Ils estimaient qu’il était nécessaire, en théorie, d’en
réaliser 13,20 ± 12,00. Cette pratique est décrite comme utile (27,47%), indispensable
(17,58%) mais également douloureuse (5,49%), inutile (3,30%) ou associée à une peur du
résultat (3,30%). 2,20% des patients ne réalisaient pas d’auto-surveillance glycémique car ils
ne possédaient pas le matériel nécessaire.
Les patients sous ADO seuls étaient 58,93 % à pratiquer l’auto-surveillance glycémique avec
4,00 ± 3,19 contrôles par semaines. Concernant les patients sous insuline avec 1 injection
par jour, ils étaient 84,62 % à faire des contrôles (11,77 ± 6,29 par semaine) et 76,92 % si le
schéma comportait plusieurs injections par jour (22,00 ± 7,82 par semaine) (Figure 14).
25
20
Nombre de 15
contrôles
glycémiques
hebdomadaires 10
5
0
ADO seuls
1 injection
d'insuline/j
> 1 injection
d'insuline/j
Figure 14. Auto-surveillance glycémique en fonction des traitements pris
Chez les patients pratiquant l’auto-surveillance glycémique, 26,42% avaient eu un oubli de
comprimé et 28% un oubli d’insuline.
4.3 Relation avec l’équipe médicale
Chez les répondeurs, 94,29% décrivaient une relation de confiance avec le médecin
leur permettant d’aborder les questions d’oublis ou de non prise des médicaments. Les
patients n’ayant pas une relation de confiance ont évoqué des consultations trop courtes
33
(3 patients), une gêne (2 patients) et la peur de décevoir (1 patient). 90 ,91% des patients
avaient suffisamment d’informations sur leur traitement.
Les patients déclarant un oubli étaient 25,42% à avoir une relation de confiance avec le
médecin (p=0.76) et 25,81% considéraient avoir suffisamment d’informations sur leurs
traitements (p=0.50).
Les personnels de santé vers lesquels ils se tournaient pour avoir des informations étaient en
majorité le médecin diabétologue pour 58 patients (63,74%) et le médecin traitant pour 51
patients (56,04%) (Figure 15).
infirmière; 3
cardiologue; 1
internet; 8
pharmacien; 14
médecin
traitant; 51
diabétologue;
58
Figure 15. Sources d'information des patients
34
DISCUSSION
5.1 Synthèse et discussion des principaux résultats
5.1.1. Observance et éducation thérapeutique
Les patients inclus dans ce programme d’éducation présentent une mauvaise
observance aux traitements avec presque un tiers qui déclare des oublis de traitements sur
les 30 jours précédant leur venue en HDJ. Ces résultats sont comparables à une étude
réalisée en 2014 qui conclut que 31,3% des patients ne suivent pas leurs prescriptions [45].
Cela nous montre que la simple prescription ne suffit pas pour qu’un patient se soigne. De
nombreux facteurs vont être impliqués.
Il nous a paru pertinent de mettre en parallèle le ressenti des patient, soit 92,22%
considérant bien prendre le traitement prescrit par le médecin et la fréquence des oublis,
soit 28,40% des patients déclarant avoir oublié un comprimé sur les 30 derniers jours et
29,03% déclarant un oubli d’injection d’insuline. Cette contradiction reflète une image
faussée de leur comportement vis-à-vis des traitements. On note également que la majorité
des patients n’ont pas su nommer leurs traitements (plus de 80% pour les antidiabétiques et
environ 50% concernant les traitements associés). Des valeurs comparables ont déjà été
retrouvées, avec environ 50% des patients qui ne savaient pas nommer leurs traitements et
70% qui ne connaissaient pas leurs indications [37]. L’ETP a un rôle primordial car elle va
permettre au patient de gagner en autonomie, de mieux appréhender sa maladie et son
traitement.
La pratique de l‘auto-surveillance glycémique
L’auto-surveillance glycémique chez les patients diabétiques de type 2 ne se conçoit
que lorsqu’elle s’inscrit dans un programme d’éducation personnalisé. Elle est alors utilisée
comme un outil d’ajustement permettant une autogestion thérapeutique, chez les sujets
favorables à une autonomisation [15]. On peut donc supposer que les patients ayant une
bonne gestion de leurs contrôles glycémiques seront des patients plus autonomes, plus
enclins à être observants. Cependant, notre étude montre une différence entre ce que les
35
patients supposent être la bonne attitude (13 contrôles par semaine en moyenne) et ce
qu’ils réalisent (moins de 10). Etant donné qu’il n’existe pas de consensus sur ce point et que
son indication ne sera pas la même en fonction du traitement (ADO ou insuline), nous
pouvons comprendre les difficultés rencontrées par le patient pour organiser ses contrôles.
Chez les patients pratiquant cette surveillance presque 30% ont oublié des comprimés ou
des injections sur le mois précédent l’HDJ.
L’HAS préconise une utilisation très ciblée de l’auto-surveillance glycémique [16]. Elle se
justifie pour les patients insulinotraités (2 à 4 contrôles par jour en fonction du nombre
d’injections), ceux pour qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme (2 à
4 contrôles par jour), ceux prenant un traitement insulinosécréteur (de 2 par semaine à 2 par
jour) et enfin, les patients n’atteignant pas les objectifs glycémiques malgré le traitement (2
par semaine à 2 par jour).
La qualité de la relation
Nous pouvons également remarquer qu’une grande majorité des patients semble
satisfaite de la relation existant avec les soignants. En effet, 94% des patients décrivent une
relation de confiance et 90% considèrent être suffisamment informés sur leur traitement. La
communication a également montré son influence sur l’observance thérapeutique avec,
pour les patients ayant un médecin ayant bénéficié d’une formation en communication, un
taux d’observance meilleur de 60% par rapport à ceux ayant un médecin n’ayant pas cette
compétence [23].
On peut de ce fait établir que l’éducation thérapeutique nécessite trois compétences chez le
soignant : thérapeutique, pédagogique et psychologique [12].
Facteurs prédictifs de mauvaise observance :
Nous n’avons pas mis en évidence de facteurs prédictifs de mauvaise observance de
façon significative. Dans notre étude, l’observance était moins bonne chez les femmes, entre
50 et 70 ans. Pour les patients sous insuline, nous remarquons un plus grand nombre
d’oublis chez ceux réalisant une seule injection par jour. De façon générale, il semble admis
que la simplification des schémas thérapeutiques permet une amélioration de l’observance
36
[41] mais une étude réalisée en 2006 a montré que le nombre de prise quotidienne de
médicaments n’influençait pas l’observance [4].
L’élément modifiable, apparaissant comme indispensable et prioritaire est la relation entre
le patient et le soignant. Il est cependant surprenant de voir que les patients déclarent une
relation de confiance avec le médecin mais que l’observance n’est pas meilleure. Une
attitude empathique, non culpabilisante, en aidant le patient à prendre conscience de sa
maladie et à suivre son traitement semble la plus adaptée. Cependant, cela ne suffit pas et il
est nécessaire que les soins soient coordonnés entre les différents acteurs de santé. Haynes
suggère que le développement du dossier médical électronique serait facilitant avec un rôle
central de coordonateur de la part du médecin généraliste [24].
De plus, vouloir que les patients soient observants soulève un problème d’ordre éthique
depuis l’apparition de nouveaux paradigmes médicaux.
5.1.2 Le problème de l’observance : reflet d’une contradiction
A la fin des années 1970, on observe l’émergence de la médecine fondée sur la
preuve, « evidence based medecine ». L’éducation thérapeutique va alors permettre au
patient de bénéficier de cette médecine considérée comme triomphante.
En 1979, Beauchamp et Chilress énoncent les quatre principes de l’éthique médicale : ils
proposent de rajouter aux principes hippocratiques de bienfaisance et de non-malfaisance,
un principe de justice et le principe de respect de l’autonomie du patient [33]. La loi du 4
mars 2002 concernant le droit des malades énonce qu’aucun traitement ne peut être
entrepris sans l’accord du patient, exprimant alors que celui-ci a le droit de ne pas être
observant. Ce travail s’inscrit au cœur d’un problème éthique avec la nécessité de respecter
le patient sans chercher à lui faire prendre le traitement à tout prix.
5.1.3 L’observance, un problème d’actualité
Ce travail s’inscrit au cœur d’une problématique majeure de santé publique. En effet,
l’OMS considère que la résolution du problème de la non observance thérapeutique
représente un progrès plus important que n’importe quelle découverte biomédicale.
37
« L’observance insuffisante est la raison principale pour laquelle les patients ne retirent pas
tous les bienfaits qu’ils pourraient attendre de leurs médicaments. Elle entraine des
complications médicales et psychosociales, diminue la qualité de vie des patients, augmente
la probabilité de développer des pharmaco-résistances et provoque un gaspillage des
ressources » [49].
Elle a en effet de nombreuses conséquences :
- augmentation de la mortalité : une bonne observance du traitement diminuerait le risque
de mortalité par deux. De plus, l’adhésion au placebo diminue également ce risque [43] [49].
- complications et hospitalisations : elle a pour conséquence de prolonger la durée des
maladies, de contribuer à l’augmentation des arrêts de travail pour raison de santé,
d’augmenter la fréquence des visites chez le médecin et d’augmenter la durée des
hospitalisations [46].
De ce fait, on peut considérer qu’elle a des conséquences économiques importantes.
Selon les prévisions 2030, il y aura 552 millions de cas de diabète dans le monde,
représentant 40% des dépenses des budgets de santé nationaux et la 7e cause de décès
dans le monde [25].
La HAS en 2014, préconise d’interroger les patients sur leurs difficultés d’observance
notamment lorsque les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints [20]. L’échelle de
MORISKY (annexe 3), comprenant 8 questions notées de 0 à 1, permet de définir si
l’observance est bonne (score égal à 8), moyenne (6 ou 7 points) et faible (moins de 6) [14].
L’assurance maladie met également à disposition des médecins un questionnaire pour
évaluer l’observance des patients [1] (annexe 4).
L’évaluation des programmes d’éducation, en réalisant des études observationnelles,
permet d’approcher au plus près la réalité des comportements. En effet, cela s’appuie sur
des analyses de pratiques. L’amélioration des programmes peut alors être adaptée aux
problèmes rencontrés au quotidien.
38
5.2 Limites de l’étude
On peut tout d’abord citer les limites propres aux études observationnelles, sources
de nombreux biais [6]. Elle sont propices à des biais de sélection, de recrutement mais
également à des erreurs de mémorisation (potentialisée par l’utilisation d’un questionnaire)
et des facteurs de confusion [26]. Ce sont des études à faible niveau de preuve [19].
De plus, cette étude s’inscrit au sein d’une population et d’une équipe médicale
particulières, entrainant des difficultés de reproductibilité et d’application à la population
générale.
5.3 Perspectives
Ce travail permet de faire le point sur l’observance thérapeutique de patients inclus
dans un programme d’ETP et nous avons pu remarquer qu’elle restait relativement
médiocre. Il pourra apparaître pertinent de décrire de façon complémentaire l’observance
concernant la diététique et l’activité physique car selon Reach, l’activité physique reste le
domaine où les patients diabétiques de type 2 sont les moins observants [33]. Cela
permettra d’avoir un regard plus complet sur l’observance des patients. En effet, ce n’est pas
un phénomène de tout ou rien. Certains patients vont bien prendre leur traitement et ne pas
faire le régime. Cependant, l’observance traduit souvent un phénomène général qui pourrait
s’assimiler à un syndrome. Les patients oubliant leur traitement contre le diabète auront
tendant à oublier celui pour l’HTA ou la dyslipidémie.
Devant la complexité soulevée par le problème de l’observance thérapeutique, il est
important de souligner que depuis 2013, a été mis en place un travail de collaboration entre
le Val de Grâce et l’université Pierre et Marie Curie concernant le diplôme universitaire (DU)
d’éducation thérapeutique. En effet, ce DU a été dispensé en 2013 à des médecins d’unité. Il
pourrait être envisagé à l’avenir de réaliser des programmes d’ETP au sein des centres
médicaux des armées concernant des pathologies chroniques diverses pouvant être
retrouvées dans la population militaire, par exemple l’hypertension artérielle ou l’obésité.
39
CONCLUSION
Les patients diabétiques de type 2 inclus dans un programme d’ETP présentent une
observance comparable à ce qui est déjà décrit pour les pathologies chroniques, c’est-à-dire
médiocre. L’OMS considère ce problème comme une préoccupation majeure compte tenu
des conséquences en termes de morbi-mortalité et d’économie de la santé. L’éducation
thérapeutique semble être une réponse adaptée au problème de l’observance. L’impact de
l’éducation thérapeutique est étudié par la méta-analyse de Cochrane en 2005, qui montre
qu’elle améliore les taux d’HbA1c ainsi que les connaissances du patient [7]. Pour s‘inscrire
dans une démarche de qualité, il est important de réévaluer les programmes mis en place de
façon régulière, de les améliorer et que les soignants soient formés.
Au terme de cette étude, nous pouvons retenir que le patient n’est pas le seul responsable
d’une mauvaise observance thérapeutique. C’est tout le système de soins, les facteurs socioéconomiques, la maladie et le type de traitement qui vont entrer en ligne de compte. Nous
sommes interpellés par le fait que, malgré l’ampleur des nouvelles techniques et
thérapeutiques, la relation entre le patient et le soignant reste fondamentale et prioritaire.
40
BIBLIOGRAPHIE
[1]
Ameli.fr.
Médicaments.
[consulté
13
juillet
2014].
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45
ANNEXES
Annexe 1. Questionnaire de l’étude
Le service d'Endocrinologie vous propose de remplir un questionnaire concernant la prise adéquate
des médicaments et l'adhésion aux traitements du diabète. Celui-ci est anonyme et n'a d'autres buts
que d'évaluer la pertinence du temps accordé à la formation et à l'éducation. La justesse de vos
réponses est donc fondamentale pour l'interprétation des résultats. Entourez le bon résultat.
1. Age :
Sexe :
Poids/Taille :
Depuis combien de temps êtes-vous diabétique?
2. Votre type de diabète :
Traité par :
1
ou
2
(entourez la ou les bonnes réponses)
Comprimés
VICTOZA/BYETTA
Insuline et nombre d'injections :
Ne sait pas
3. Prenez vous le traitement contre le diabète tel qu'il est prescrit par le médecin?
OUI
NON
Vous est-il arrivé d'oublier de prendre des comprimés sur les 30 derniers jours? OUI
Si OUI, pourquoi? :
NON
Effets indésirables
Trop de comprimés
Autres :
4. Si insuline : oubliez-vous parfois certaines injections d'insuline? OUI
NON
5. Pratiquez-vous l'auto-surveillance glycémique capillaire (avec un lecteur) : OUI
Si OUI : Nombre de contrôles glycémiques en moyenne par semaine?
A votre avis, combien de glycémies capillaires sont nécessaires par semaine?
Combien en réalisez-vous réellement?
Pour quelle (s) raison (s)?
- utile
- indispensable
Autre :
- douleur
- c'est inutile
- pas de matériel
- peur du résultat
NON
46
6. Le médecin vous a-t-il prescrit un traitement pour le cholestérol? OUI
Si OUI lequel :
Le prenez-vous? OUI
NON
NON
Avez vous eu des oublis au cours des 30 derniers jours? OUI
En cas d'oubli, que faites vous : rien
prise immédiate
NON
autre
7. Le médecin vous a-t-il prescrit un traitement pour la tension artérielle? OUI NON
Si OUI lequel :
Le prenez-vous? OUI
je ne sais pas
je ne sais pas
NON
Avez vous eu des oublis au cours des 30 derniers jours? OUI
En cas d'oubli, que faites vous : rien
prise immédiate
NON
autre
8. Avez-vous une relation de confiance avec le médecin vous permettant d'aborder facilement les
problèmes d'oubli ou de non prise des traitements?
OUI
NON
Si NON pourquoi?
Peur de décevoir
Gêne
Le médecin ne m'écoute pas assez longuement
Consultation trop courte
Autre :
9. En général, avez-vous le sentiment d'avoir suffisamment d'informations sur vos traitements?
OUI
NON
10. Auprès de quel(s) professionnel(s) de santé vous tournez-vous pour obtenir des informations sur
votre traitement?
- médecin traitant
- médecin diabétologue
- pharmacien
- infirmière
- Internet
- autres :
11. Acceptez-vous les génériques?
Si NON, pour quelle raison?
OUI
NON
47
Annexe 2. Caractéristiques de la population
VARIABLES
Age
< 45 ans
45-65 ans
> 65 ans
Sexe masculin
Poids (kg)
Taille (m)
IMC (kg/m2)
Durée d’évolution du diabète (années)
Type de traitement
ADO (comprimés)
Analogues du GLP 1 (Victoza/Byetta)
Insuline
Nombre d’injections d’insuline
1
2
>2
Non renseigné
Prise d’antihypertenseur associée
Oui
Non
Ne sait pas
Non renseigné
Prise d’hypocholestérolémiant associée
Oui
Non
Ne sait pas
Non renseigné
N
%
3
48
40
63
Moyenne
3.30
52.74
43.96
69.23
84.2 ±16.72
1.70 ±0.1
28.97 ± 5.26
12.2 ±9.8
66
14
32
72.53
15.38
35.16
2.3 ± 1.4
13
1
12
6
40.63
3.13
37.51
18.75
49
26
3
13
53.85
28.57
3.30
14.29
59
20
1
11
64.84
21.98
1.10
12.09
48
Annexe 3. Questionnaire de MORISKY à 8 questions
1
2
3
4
5
6
7
8
Vous arrive-t-il parfois d’oublier de prendre vos
comprimés contre (nom de la maladie) ?
Parfois certaines personnes ne prennent pas leurs
médicaments pour d’autres raisons qu’un oubli. En
pensant aux deux dernières semaines, y a-t-il eu des jours
où vous n’avez pas pris votre médicament contre (nom de
la maladie) ?
Vous est-il déjà arrivé de réduire la dose ou d’arrêter de
prendre vos médicaments contre (nom de la maladie) sans
en informer votre médecin, parce que vous vous sentiez
moins bien en les prenant ?
Lorsque vous voyagez ou que vous quittez la maison, vous
arrive-t-il d’oublier d’emporter vos médicaments contre
(nom de la maladie) ?
Avez-vous pris vos médicaments contre (nom de la
maladie) hier ?
Quand vous ressentez beaucoup moins, voire plus du tout,
vos symptômes, vous arrive-t-il parfois d’arrêter de
prendre vos médicaments ?
Le fait de devoir prendre des médicaments contre (nom
de la maladie) tous les jours représente un réel
inconvénient pour certaines personnes. Vous arrive-t-il
parfois d’être contrarié par le fait d’avoir à respecter un
traitement contre (nom de la maladie) ?
Vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous rappeler de
prendre tous vos médicaments contre (nom de la
maladie) ?
Non = 1
Non = 1
Non = 1
Non = 1
Oui = 1
Non = 1
Non = 1
Jamais/Rarement = 1
De temps en temps = 0,75
Parfois = 0,5
Régulièrement = 0,25
Tout le temps = 0
Note : il est possible de remplacer le nom de la maladie par « votre médicament » ou par le nom
précis du médicament.
49
Annexe 4. Questionnaire pour évaluer l’observance fourni par
l’assurance maladie
Source : Améli.fr, Médicaments. [consulté le 13/07/2014]. Disponible :
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Respect-traitement-2007.pdf
50
RESUME
ANNEE : 2014
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : ELHADJI TOUMANE Coralie
PRESIDENT DE THESE : Pr BORDIER Lyse
DIRECTEUR DE THESE : Dr DUPUY Olivier
Observance thérapeutique des patients diabétiques de type 2 inclus dans un programme d'éducation
Introduction : L’observance est un outil de mesure de la pertinence des outils d’éducation. Nous avons
réalisé une enquête chez des diabétiques de type 2 inclus dans un programme d’éducation.
Patients et méthode : Etude observationnelle réalisée sur l’hôpital Bégin. Un questionnaire distribué
aux patients admis en hôpital de jour (HDJ) en endocrinologie pendant 6 mois, anonyme, visait à évaluer
l’observance. Les patients inclus étaient ceux présentant un diabète de type 2, ont été exclus les patients
avec un diabète de type 1 et ceux incapables de répondre (barrière linguistique principalement).
Résultats : 91 patients ont été inclus avec un sex ratio de 2.3, un âge moyen de 64 ans ± 10 ans et un
IMC de 29 kg/m2. Le diabète évoluait depuis 12.2 ans ± 9.8 ans. Le traitement comportait dans 72.5 %
des cas des ADO, 15.4% des analogues du GLP1 et 35.2 % de l’insuline avec 2.3 injections par jour ± 1.4.
92.2% déclaraient prendre le traitement tel que prescrit par leur médecin mais 28.4% avaient omis de
prendre des comprimés sur les 30 derniers jours. Chez les patients réalisant des injections d’insuline,
29% sur un mois avaient oublié certaines injections. 66% pratiquaient l’auto-surveillance glycémique
capillaire avec 10 contrôles par semaine. 94.3% des patients déclaraient avoir une relation de
confiance avec le médecin leur permettant d’aborder facilement les problèmes d’oubli ou de non prise
des médicaments et 9.1% n’avaient pas le sentiment d’avoir suffisamment d’information sur leurs
traitements. 73.4% acceptaient les génériques. Les sources d’informations des patients sur les
traitements étaient préférentiellement le médecin diabétologue (63.7%) et le médecin traitant (56%).
Discussion : Réalisée dans un service spécialisé avec des moyens d’éducation confirmés, cette étude met
en lumière les progrès restant à faire concernant l’observance des patients. On observe une
inadéquation entre la « déclaration d’observance » et la réalité. Ces résultats incitent à rechercher
des solutions pour améliorer les pratiques.
MOTS-CLES :
- observance de la prescription
- diabète de type 2
- éducation du patient comme sujet
- programmes d’éducation pour la santé
- relation médecin-malade
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
51
ABSTRACT
YEAR : 2014
AUTOR : ELHADJI TOUMANE Coralie
THESIS PRESIDENT : Pr BORDIER Lyse
THESIS DIRECTOR : Dr DUPUY Olivier
Compliance of patient with diabetes mellitus type 2 included in an healthy people program
Introduction: Compliance is a tool for measuring the relevance of healty people program. We conducted
an investigation on patients with diabetes mellitus type 2 included in an healthy people program.
Patients and method: Observational study conducted in Bégin hospital. A questionnaire distributed to
patients admitted to day care center of endocrinology, during 6 months, anonymous, was to assess
compliance. Included patients were those with diabetes mellitus type 2, were excluded patients with
diabetes mellitus type 1 and those unable to answer (mainly language barrier).
Results: 91 patients were included, with a sex ratio of 2.3, a mean age of 64 ± 10 years and a BMI of 29
kg/m2. Diabetes duration was 12.2 years ± 9.8 years. The treatment included, OAD for 72.5% of cases,
GLP1 analogues for 15.4% and insulin injections for 35.2% with 2.3 ± 1.4 injections per day. 92.2%
reported taking the treatment as prescribed by their doctor, but 28.4% had failed taking tablets for the
last 30 days. Out of patients using insulin injections, 29 forgot some injections the last month. 66%
practiced capillary blood glucose self-monitoring with 10 checks per week. 94.3% of them reported
having a trustful relationship with their doctor allowing them to easily acknowledge the problem of
forgetting or not taking medications and 9.1% did not feel they had enough information about their
treatments. 73.4% agreed to take generics medicine. Sources of information to patients on treatment
were preferentially the endocrinologist (63.7%) and the general practitioner (56%).
Discussion: Made in a specialized service with a confirmed healthy people program, this study highlights
the progress still to be done on patient compliance. A mismatch between the "declaration of
compliance" and the reality is observed. These results encourage to seek solutions to improve practices.
KEYWORDS :
- patient compliance
- diabetes mellitus, type 2
- patient education as topic
- healthy people programs
- physician-patient relations
ADRESSE DE L’U.F.R. :
8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
52
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n'exigerai jamais un salaire audessus de mon travail.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race,
viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l'instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.