Séquelles fonctionnelles après colectomie et résection antérieure

SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
45
POST’U(2016)
Séquellesfonctionnelles
après colectomie et résection antérieure
du rectum
;Arnaud Alves
(u)Service de chirurgie digestive, avenue de la côtedeNacre, CHU,14000 Caen
E-mail :[e-mail]
Objectifspédagogiques
–Reconnaître et comprendre les
conséquences fonctionnelles des
résections coliques ou rectalehaute
–Connaître lesoutils pour évaluer la
qualité de vie des patients après
chirurgie colorectale
–Connaître leur prise en charge
Introduction
Après résection colo-rectale, des
séquellesfonctionnellesdigestiveset/
ou génito-urinaires peuvent appa-
raître.Ilestindispensabledeconnaître
leursfacteursderisqueafindepouvoir
aumieuxlesprévenir,maiségalement
de lesreconnaître et de lesquantifier,
afindelesprendreencharge.Denom-
breux outils ontété développés, mais
trèspeusontvalidés.Nousaborderons
successivementlesséquellesfonction-
nellesaprèscolectomie,puisrésection
antérieuredu rectum en différenciant
lesrésultatsdesfonctionsdigestiveset
génito-urinaires.
Séquellesfonctionnelles
après colectomie
Les résections coliquessegmentaires
(CS)sontleplussouventréaliséespour
cancer du côlonetla diverticulite sig-
moïdienne compliquée. La colecto-
mie subtotaleavecanastomose iléo-
sigmoïdienne (CST+IS) ou totaleavec
anastomose iléo-rectale (CTT +AIR),
sont indiquées dans le traitement
chirurgical des maladies inflamma-
toires chroniques de l’intestin, de la
polypose adénomateuse familialeet
du cancer du côlon.
Résultats fonctionnels digestifs
après colectomie
Enfonctiondelalongueur restantede
côlon, le résultatfonctionnel digestif
estdifférentcomme le suggèrel’étude
rétrospective de You et al. [1], ayant
évalué 233 patients, 145 après une
résection colique segmentaire, 42 une
colectomiesubtotaleavecanastomose
iléo-sigmoïdienneet56uneCTT+AIR.
Avec un délai de suivi (4,4à6,5mois)
similaireentre lesgroupes, l’étendue
de la colectomie (CTT +AIR versus
CST+AIS versus résections coliques
segmentaires) étaitsignificativement
associéeàuneaugmentation du
nombredesellesdiurnes(4vs3vs2%)
et nocturnes (1vs 1vs 0%), àl’utilisa-
tionderalentisseursdu transit(19,6vs
2,4vs0%).Iln’yavaitpasdedifférence
significativeentermes d’impériosité,
d’épisode de fuite anale, ni de portde
protection.Ilyavait significativement
plus d’épisoded’incontinence diurne
par semaine après CTT +AIR versus
résection colique segmentaire (531,5
vs16,6)etplusd’excoriationpérinéale
(18,5vs 6,9%). Après avoir ajusté les
résultats en fonction de l’âge,du sexe,
delaprocédureetdel’intervalled’éva-
luation, la polyexonérationétaitliée
àl’étenduedelacolectomie, àl’âge
jeune et au délai précoce d’évaluation.
Les patients ayantune anastomose à
moinsde20 cm de la marge anale
avaientlemoins bon résultatfonc-
tionnel [1]. Dans la maladie de Crohn
colique,l’interventionhabituellement
réalisée est une CTT avec AIR[2].
Le nombredesellesmédian est 4
à5par jour,mais 25 %ont plus de
5sellesparjour[2].Anderssonetal.ont
comparélesrésultatsfonctionnelschez
43 patientsavecune atteintecolique
équivalente:31avecuneCSet 12 avec
une CTT +AIR.L’extension de la colec-
tomie engendraitplusd’incontinence
et de souillures et un nombre signi-
ficativementplusélevé de selles
(1,8+/– 3vs 4,9+/– 4,6). Le nombre de
segments coliques réséqués étaitun
facteur indépendantdepolyexonéra-
tion[3].Concernantletauxderécidive
clinique après résection colique seg-
mentaire, il étaitenréalité toutàfait
comparabledans une méta-analyse,à
celuirapportéaprèsCTT+AIR(31-66 %
vs 53-67 %à10 ans) [4]. Le bénéfice

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fonctionneldelarésectioncoliqueseg-
mentaire par rapportàlaCTT +AIR a
également été rapporté dans le syn-
drome de Lynch [5].
En casdecolectomie étendue,lapré-
servation d’une partie du sigmoïde et
de la charnière recto-sigmoïdienne
sembleaméliorer lesrésultats fonc-
tionnels[1]. C’est ce que suggèrent
2étudesrécentesfrançaises[6,7].Dans
le travail de Manceau et al.,lenombre
moyendeselles diurnes, nocturnes et
par 24 hétaitrespectivementde3±1,
0±1et 3±2,chez 50 patients(d’âge
moyen 67 +/– 15 ans) avec un suivi
moyende67±36mois[6].Troisquarts
des patients avaientmoins de 4selles
parjour.Lamoyennedesellespar24h
étaitsignificativementréduite en cas
deconservationd’unelongueurdesig-
moïde supérieure à 15 cm (2,3±2,2vs
2,8±1,5).Dans l’étude de Duclos et al.,
le nombre moyendeselles total et
nocturne étaitrespectivementde
3,6±2,4,0,5±0,9chez 133 patients
(98avecCST+AISet35CTT+AIR)avec
un suivi médian de 77 mois [7]. Des
épisodes d’incontinence auxgaz,aux
selles liquides et solides étaientrap-
portés respectivementchez 28 (21 %),
26 (20 %) et 0patients ; 41 %utilisant
desralentisseursdu transitet11 %des
garnitures.ComparativementauxAIS,
l’AIRaugmentaitsignificativement
la polyexonération(4,3+/– 2,9vs
3,3+/–2,2selles/j),lesévacuationsnoc-
turnes (40 vs 20 %). En analyse multi-
variée, la réalisationd’uneAIR et
la maladie inflammatoire chronique
de l’intestin étaientles 2facteurs
de risque de polyexonération; le
type d’anastomose n’influençant ni
l’impériosité, ni l’existence d’une
incontinence [7].
Enrésumé,lesséquellesfonctionnelles
digestives sont plus fréquemment
observéesaprèscolectomieétendueet
dans lesmaladies inflammatoires
chroniquesdel’intestin[1,5-7]. La
conservationdelacharnièrerecto-
sigmoïdienne et d’une longueur du
sigmoïde, sous réserve d’impératifs
carcinologiquesetvasculaires,permet
de diminuer lesséquellesfonction-
nelles digestifs.
Prise en charge des séquelles
digestives après colectomie
Encasdemauvaisrésultatfonctionnel
digestif immédiat, il faut avanttout
éliminerune complication liée àla
procédure chirurgicalecomme une
sténose anastomotique colorectale
secondaire ou non àunsepsis intra-
abdominal. En cas de sténose anasto-
motique, une ou plusieurs séances
de dilatation endoscopique peuvent
permettre d’améliorer le résultat
fonctionnel. Après colectomie gauche
prophylactique pour diverticulite
sigmoïdienne, Ambrosetti et al. ont
observédans leur série prospective
de 68 patients, une sténose sympto-
matique chez 32 %[8]. Parmi ces
22 patients, 12 ontété traitésavec
succès par dilatationendoscopique
sans complication. En cas d’échec,une
reprise chirurgicalepeutêtre envisa-
gée. En cas de dégradation de la fonc-
tiondigestive,ilfautévoqueruneréci-
dive de la maladie. Ainsi, une étude
rétrospective bi-centrique française,
portantsur 144 patients opérés d’une
maladie de Crohn colique, amontré
qu’une conservationd’une AIRfonc-
tionnelleétaitpossibledans plus de
85 %des cas, malgré un taux de réci-
divecliniqueaprèsCTT+AIRtrèsélevé
(58 %et83 %), respectivementà5et
10 ans [9]. L’intérêtd’untraitement
médicalpermet dans cecas de conser-
verl’AIR et d’améliorer la fonction
anorectale.Encasd’échec,uneproctec-
tomiecomplémentaireseraenvisagée.
Tout récemment l’intérêtdes probio-
tiques en cas de séquelles digestifs a
été évalué après résection colorectale
chez 124 patients (82 côlonet42 rec-
tum). Parmi les 63 patients utilisant
desprobiotiques, 63,5%des patients
rapportaientune améliorationde leur
symptomatologie,enparticulier après
colectomie droite et exérèserectale
[10].Dans le groupe colectomie droite,
l’utilisation de probiotique améliorait
significativement la polyexonération
(2,4+/–1,5vs2,8+/–1,9)etlestroubles
de l’évacuation (33,3vs 66,7%). Dans
le groupe colectomie gauche, l’uti-
lisation de probiotiques améliorait
significativementlapolyexonération
(1,4+/– 1vs 1,9+/– 1,3). Toutefois, ces
résultatssontànuancercarseulement
18 patients dans le groupe colectomie
droite et 23 patients dans le groupe
colectomiegaucheontétéévalués[10].
En résumé, un mauvais résultatfonc-
tionneldigestifqu’ilsoitprécoceet/ou
tardifdoitfaire éliminer non seule-
mentunecomplicationchirurgicaleet/
ou une récidive de la maladie initiale
nécessitantune prise en charge spé-
cifique. Dans lesautres situations,
l’intérêtdes probiotiques mérite
d’autresévaluationsprospectives,voire
randomisée.
Résultats fonctionnels génito-
urinaires après colectomie
En fonction de la techniquedecolec-
tomie (carcinologique ou non), des
séquelles génito-urinaires peuvent en
théorie apparaître liésàl’atteintedu
système nerveux autonome (SNA).
L’innervationautonome du pelvis
assure la fonction des organes génito-
urinaires[11].Lesystèmesympathique
permet l’éjaculation chez l’homme
et la lubrification vaginalechez la
femme ;leparasympathique permet
l’érectionetlamiction.Lesympathique
lombaire pré-vertébral (T11,T12,L1)
émerge devant l’aorteabdominale
entrel’originedel’artèremésentérique
inférieureetlabifurcation aortique
pour constituer le plexus hypogas-
triquesupérieur.Ilsediviseensuiteen
regarddupromontoireen2nerfshypo-
gastriques droitetgauche. Leur trajet
estparallèleàceluidesuretères,plutôt
endedans.Ilscheminentaucontactdu
fascia rectietrelientleplexus hypo-
gastrique supérieur au plexus pelvien
latéral.Uneligaturedel’artèremésen-
térique inférieure lors d’une colecto-
miegauchecarcinologique,tropprès
de l’aorte peutléser le plexus hypo-
gastrique supérieur.Peu de données
sontactuellementconnuesconcernant
lesséquelles génito-urinaires après
colectomie sansdissection du pelvis.
Les étudesprospectivesayant évalué
spécifiquement lesfonctions génito-
urinaires après colectomie gauche
prophylactique pour diverticulite sig-
moïdienne n’ontpas mis en évidence
de séquelles [8,12-13].
Séquelles fonctionnelles
aprèsrésection antérieure
du rectum
Introduction
L’exérèse du rectum est indiquée prin-
cipalementencasdecancerdurectum,
mais peutêtre réalisée dans lesmala-
dies inflammatoires chroniques de
l’intestin, dans la polypose adénoma-
teuse familiale. Dans lesindications
non carcinologiques,ladissection se
faitaucontact du tube digestif sans
curage ganglionnaire permettant de
préserveraumaximum l’innervation
pelvienne autonome. La prise en
chargeducancerdu rectumabénéficié
d’avancées thérapeutiques majeures
au cours des 2dernières décennies

SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
47
grâce àunmeilleur bilan d’imagerie
(écho-endoscopieendo-rectale,image-
riepar résonance magnétique), per-
mettantdeproposer,pourlestumeurs
localementévoluéessous-péritonéales,
un traitement néoadjuvant radiothé-
rapie(RTT), puis radiochimiothérapie
(RCT)etenfinl’améliorationdelatech-
niqued’exérèsecarcinologiquedu rec-
tum (exérèse partielleoutotaleextra-
fascialedumésorectum) (EPM, ETM).
L’évolutiondes techniques chirurgi-
cales et une meilleure connaissance
de l’histoire naturelleducancer du
rectum sous-péritonéal ontpermis de
repousserleslimitesdelaconservation
sphinctérienne tout en améliorantle
pronostic carcinologique [13]. Ainsi,
ilestactuellementadmisquelamarge
distalesuffisantesouslepôleinférieur
de la tumeur est de 1cm.Les tech-
niques de rétablissement de la conti-
nuitévarientenfonctiondelahauteur
de la lésion par rapportausphincter
anal. Une tumeur du haut rectum sié-
geantenpratique au-delàde10 cm
imposeraune résection rectaleanté-
rieureassociéeàuneEPMjusqu’à5cm
sous le pôle inférieur de la lésion et
une anastomose colorectale[13]. Une
tumeur du moyenrectum seratraitée
par résection antérieure du rectum
associée àune ETMsuivie d’une anas-
tomose colorectalebasse ou d’une
anastomosecolo-anale(ACA).L’envahis-
sementdel’appareil sphinctérien et/
oul’impossibilitéd’obtenirunemarge
distalede1cmnécessite une amputa-
tionabdomino-périnéaleaveccolosto-
miedéfinitive [13].Toutefois,certaines
équipes expérimentées ontproposé
dans certaines tumeurs du très bas
rectum avec ou sans atteinte limitée
du sphincter internesans atteinte
du sphincterexterne une alternative
àl’amputation :larésection inter-
sphinctérienne(RIS).Pourlespatients,
il s’agitd’une avancée capitalecar
leur préoccupationprincipalelors de
l’annoncedudiagnostic de cancer
du rectum est la conservation sphinc-
térienne ou la colostomie définitive.
Parallèlementaux résultats carcinolo-
giques, le résultatfonctionnel doit
cependant être pris en comptepar le
praticienenchargedusuividu patient.
Résultatsfonctionnels digestifs
après résection antérieure
du rectum
Le«syndrome de résectionantérieure
du rectum »incluecliniquementune
augmentation du nombre de selles
diurne et/ounocturne (polyexonéra-
tion par 24 h), un fractionnementdes
selles(c’est-à-direl’émissionrépétéede
plusieurs selles en quelques heures,
imposantparfoisau patientd’alleràla
selle4à5fois en une àdeuxheures de
temps), des troubles de la continence
avecfuitesdegazousouilluresminimes,
pouvantallerjusqu’àuneincontinence
auxsellestrèsinvalidanteetuneimpé-
riosité,c’est-à-direl’impossibilitédese
retenir plus de quinze minutes quand
survientlasensation de besoin [14].
Ilcorrespondsurleplanpathogénique
à3composantes :
–Unediminutiondelapressionanale
de repos (en faitvariableselon les
études), dueautraumatisme direct
du sphincterinternesecondairesoit
àl’introductionparl’anusdelapince
mécanique utilisée pour l’anasto-
mose,soitlors d’une mucosectomie
appuyéelors de la réalisation d’une
ACA,oulorsd’uneRISavecrésection
subtotaleoutotaledusphincter
interne.Maisl’atteintedu sphincter
interne peutêtre d’origine neurolo-
giqueparlésionouétirementlorsde
la proctectomie.
–Unedisparitionduréflexerecto-anal
inhibiteur (en faitlàaussi parfois
présentdans certaines études et en
toutcasnoncorréléaurésultatfonc-
tionnel),témoignantd’untroublede
la sensibilité rectale.
–Une réduction de la compliance
et de la capacitérectaledue àla
proctectomie et qui se manifeste
par une diminution constante du
volume maximum tolérableetde
la compliance.
Quels sont lesrésultats
fonctionnels d’une proctectomie
et comment évoluent-ils ?
Dans la revue la plus récente de la
littérature [15], 29 publications ont
été retenues ;lenombre de patients
variantde31 à362 dontl’âgeétait
comprisentre53et70ans.L’étudepor-
taitspécifiquementsurlerectumsous-
péritonéal dans 16 publications.
Si la fréquence des selles en préopéra-
toirevariede1,2à2,4parjour,ilexiste
une polyexonérationenpostopéra-
toire.La fréquence des selles est signi-
ficativementplusélevéequ’enpréopé-
ratoire:de 3,5à5fois plus élevée à
4mois ;de2,4à6,5fois plusfréquente
à6mois. Ce résultatatendance à
s’améliorer jusqu’à la fin de la pre-
mière année ou la fréquence variede
1,8à5fois.À 2ans le résultatsestabi-
lise autour de 2à3,3fois, puis à 4ans,
il est 2fois plus fréquentetà5ans
entre2à4foisplusfréquent.Toutefois,
au-delàde2ans, 4à73 %rapportent
une polyexonération, conduisantà
l’utilisationfréquentederalentisseurs
du transit. Àl’inverse, la constipation
est moins fréquemmentrapportée
variantde5%à1an,à18-36 %à2ans.
Entre 2et 64 %des patients inclus
déclarent utiliser des médicaments
contre la constipation entre 3mois et
4ans [15].
L’incontinencefécaleesttrèsélevéeen
postopératoire immédiat. Ainsil’in-
continenceauxgaz,auxsellesliquides
et/ou auxselles solides est respective-
mentà3mois de 26 %,de 16 à55 %et
de12à22 %respectivement.À 6mois,
elleest de 19 %,de 16à71 %etde12 à
48 %respectivement.À1an,leschiffres
sontde12 %,de9à72 %etde5à50 %.
Au-delà d’un an, près de 55 %des
patients rapportentdes épisodes d’in-
continence auxselles liquides et 26 %
auxsolides. À 4ans leschiffres sont
respectivementde32 %et15 %.Toute-
fois, aucune étude longitudinalen’a
évalué l’incontinence analeau-delà
d’un an. La prévalence du portdepro-
tectionetd’excoriationspérinéalesest
respectivementde3à77 %etde 5à
51 %[15].
L’impériosité et lestroubles de la dis-
criminationhandicapenttrès fré-
quemmentlespatients.Aumomentdu
diagnostic de tumeur rectale,8à59 %
souffrentd’impériosité. La prévalence
del’impériositéatendanceàdiminuer
avecletemps.Sielleestprochede82 %
à2semaines, elleest comprise entre
25 et 77 %à4mois,entre 17 et 67 %
à6mois et entre 8et 76 %à1an.
Toutefois,aucune étude longitudinale
n’a été réalisée au-delà de 2ans. Dans
lesétudes de cohorte,l’impériosité est
observée dans 8%à3ans, entre 40 et
46 %à4ansetentre16et38 %à5ans.
Les troubles de la discriminationgaz-
selles sont égalementfréquents de 11
à67 %lapremièreannée,de17 à20 %
à2ans,21 %à3ans,entre14et 32 %à
4ans [15].
La fragmentation et lestroublesde
l’évacuation sontfréquemmentrap-
portées :entre 10 et 92 %à3mois,
entre 28 et 75 %à6mois, entre 13 et
93 %àun an,entre 28 et 58 %à2ans,
entre29et74 %à4anset63 %à5ans.
Pour l’évacuation incomplète les
chiffres diffèrent:entre 36 et 83 %à
3mois,entre33et78 %à6mois,entre

48
7et 75 %àun an, entre 21 et 53 %à
2ans et entre 25 et 30 %à4ans [15].
Enrésumé,lesséquellesdigestivessont
lesplussévères et lesplusfréquentes
au coursdes 4premiersmois,se stabi-
lisantensuiteentre1et2ans.Toutefois,
ces résultats sontrelativementimpré-
cis, en raisondel’hétérogénéité des
outilsd’évaluation,cequesoulignaitla
revue de la littérature de Scheer et al.
[16],où65 %desétudesavaientutilisé
soitdesnouveauxscoressoitdesscores
nonvalidés. Depuis 2012,ondispose
d’un score de résection rectaleanté-
rieure validé [17], mesurantl’impact
sur la qualitédevie des séquelles
digestives. Dans cette étude cohorte
danoise, le score aété développé
chez 483 patients puis validé chez
478 patients, tous ayanteuune proc-
tectomie de 2001 à2007.Autotal,
961patientsontétéinclus,405femmes
et556hommes,d’âgemoyende69ans
et après un suivi moyende56 mois.
Ce score incluait 5items (l’inconti-
nence auxgaz, l’incontinenceaux
selles liquides, la fréquence des selles,
la fragmentation et l’impériosité), et
évaluaitleur impactrespectif sur la
qualitédevie(jamais,trèspeu,souvent
ou toutletemps). Il n’existaitaucun
syndrome de résectionantérieure
du rectum en cas de score compris
entre 0et 20 ;ilétait léger en casde
score compris entre 21 et 29 et sévère
entre 30 et 42 [17]. Utilisant ce score,
Bregendahl et al. ontévaluéles résul-
tats fonctionnels digestifschez
938 patients danois ayanteuproctec-
tomieavecconservationsphincté-
rienne ;untraitementnéo-adjuvant
ayantétéréalisé chez 20 %d’entreeux
(RTT ou RCTpour moitié d’entre eux).
Avec un suivi médian de 54 mois, un
syndromederésection antérieuredu
rectum étaitobservé chez 64 %des
patients,légerdans23 %etsévèredans
41 %despatients[18].Lasévéritéétait
significativementcorréléeàlaréalisa-
tiond’untraitementnéo-adjuvant(RR :
2,48), àl’ETM versus EPM(RR : 2,31), à
la survenue d’une fistuleanastomo-
tique (RR : 2,06), au sexe féminin (RR :
1,35)etàl’âge jeunedes patients
(<64ans)(RR:1,90).Enrevancheaucune
association significative n’étaitobser-
véeentreletypedemontage(réservoir
ounon).Selonquelespatientsaientou
non un traitementnéoadjuvant,une
exérèsetotale(ETM)oupartielle(EPM)
du mésorectum, lesauteurs obser-
vaientque le nombre de selles supé-
rieur à 4par jour étaitde57 %dans le
groupeRTT+ETM,43 %danslegroupe
ETMet26 %legroupeEPM.Unépisode
d’incontinence au moins une fois par
semaineauxgaz,auxsellesliquideset
auxsellessolidesétaitrespectivement
de 67 %, 24 %et17 %dans le groupe
RTT+ETM, 57 %, 10 %et6%dans le
groupe ETMseuleet43 %, 5%et3%
dans le groupe EPMseule. Un épisode
d’impériosité parsemaine étaitdans
les3groupesde43 %,28 %,et15 %res-
pectivement;la fragmentation de
56 %,43 %et23 %respectivement[18].
CescoreaétéutiliséparChenetal.[19]
qui ontrapporté lesrésultats àlong
terme de l’essai néerlandais chez
242 patients (d’âge médian 75 ans)
avec un suivi médian de 14,6ans. Un
syndrome de résection rectale était
observédans 68 %des cas (léger dans
22 %etsévère dans 46 %). Les 2fac-
teurs de risque indépendants de score
sévère étaientlaRTT (risque multiplié
par3)etl’âge ≤ 75ans au momentdu
suivi (risque multiplié par 2,4). Selon
Ziv et al.,cesyndrome de résection
antérieure du rectum est probable-
mentd’origine multifactorielle[20].
InfluencedelaRTT
Selon une revue récente de la litté-
rature [21], ayantinclus 18 études
(2essaisrandomisés, 7études pros-
pectiveset9études rétrospectives,
soit1739patients),laRTTaugmentait
significativementlerisque d’inconti-
nence fécaleavecunrisque relatif
de1,67 sansqu’ilexistedecorrélation
significativeentre la polyexonération
et la RTT. Parmi les 4études avec éva-
luationmanométrique, la RTTétait
significativementassociée àune plus
faiblepressionmoyenneetmaximale
decontractionetàunediminutionde
lapressionderepos[21].Letraitement
néo-adjuvant aurait égalementun
impact négatif, ycompris en cas
d’EPM.C’est cequedémontreletravail
original de Bondeven et al. [22], qui
ontcorréléchez 125 patients, la lon-
gueurdu rectumrestantparIRMetles
résultats de la fonction ano-rectaleà
un an. Utilisantlescore danois, un
syndrome sévère de résection anté-
rieuredurectum étaitobservé dans
38 %des cas. En l’absencedeRTT,la
conservationd’un moignon rectal
inférieurà 4cmaugmentaitsignifica-
tivementlaprévalence de la forme
sévère (10 %vs 46 %, p<0,0001).
Àl’inverse,quellequesoitlalongueur
du rectum restant, la RTTrestaitun
facteurderisque indépendantdela
forme sévère [22].
Influencedelaréalisation
d’un réservoir colique
Lorsque le moignon rectal restantest
inférieur à 4cm,ilest recommandé
de réaliser un réservoir colique en J
de 5à6cm [23]. On dispose actuelle-
mentd’uneméta-analyserécente [24]
comparant lesdifférents typesde
reconstruction après ACAsur la fonc-
tion anorectale,n’ayant inclus que les
essais randomisés avec un suivi mini-
mumde6mois. Trois périodes arbi-
trairesprécoce(<8mois),intermédiaire
(entre8et18mois)ettardive(>18mois)
étaientutilisées.Lecritèreprincipalde
jugementétaitlenombredesellespar
jour ;les critères secondaires incluant
l’incontinenceaux gaz, auxselles
liquidesetsolides ;l’impériosité ;la
sensation incomplète d’évacuation et
l’utilisation régulière de ralentisseurs
du transit[24]. Au total, 21 essais ran-
domisésincluant1636patientsontété
retenus. La majoritédes patients avait
étéopéréeparlaparotomie ;11,4%des
ACAétaientmanuelles ;ladistance
de la tumeur àlamarge analeétait
de 6,8cm.Lamoyenne d’âge étaitde
60 ans et seulement 38 %étaientdes
femmes.Lenombredepatientstraités
par RTTétaitidentique dans chaque
groupe.Laconfectiond’unréservoiren
Jde5à6cm par rapportàune ACA
directeamélioraitsignificativementle
résultatfonctionnel précocement:
diminutiondelapolyexonération
et des troubles de l’évacuation. En
revanche l’incontinence, l’impériosité
et l’utilisation des ralentisseurs du
transit n’étaient passtatistiquement
différents. Entre 8et 18 mois, le réser-
voir en Jdiminuaitsignificativement
le nombredeselles et l’utilisation de
ralentisseursdutransitmais n’avait
aucun effet significatif sur l’inconti-
nence l’impériositéetles troublesde
l’évacuation.Cetteméta-analyseaéga-
lementmontré que lesrésultats fonc-
tionnels étaientcomparables entre le
réservoir coliqueenJ,laconfection
d’uneanastomoselatéro-terminaleou
lacoloplastietransverse.Quelquesoit
lemontageréalisé,cetteméta-analyse
rapporte qu’il n’existe aucune diffé-
rencesignificative entermesdemorbi-
mortalité,defistuleetsténoseanasto-
motique.Enrevanche,lesdonnéessont
actuellement insuffisantes pour
conclure àlasupériorité de l’anasto-
mose latéro-terminaleet/ou la colo-
plastietransverseparrapportàl’anas-
tomose directe. Au-delà de 1an, il est
difficiledeconclure àlasupériorité

SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
49
d’un montage de l’un par rapport à
l’autre [24].
Quel résultat fonctionnel
après RIS ?
On dispose depuis 2012 [25], d’une
revue de la littérature ayant inclus
8étudessoit727patients,évaluantles
résultats fonctionnels, avec différents
scores utilisés. Le nombre moyende
sellesétaitde2,7par24heures;51,2%
(35,4-67,1%)rapportaientune conti-
nence parfaite ;29,1%(15,3-43 %) des
fuites de selles et 23,8%(16,7-30,9%)
une incontinence au gaz. Les auteurs
observaientune impériosité et l’uti-
lisation de ralentisseurs du transit
dans respectivement 18,6%et18,4%.
Récemmentl’équipe bordelaise arap-
portéleursrésultatsfonctionnelschez
plusde 100 patientsconsécutifsayant
eu une RIS [26]. Près de la moitié des
patients rapportaientdes fuites ;75 %
une fragmentation ; 25 %des diffi-
cultésd’évacuation.Entermedeconti-
nence,prèsd’unmaladesur2rapportait
une continence correcte (14 %totale-
mentcontinentet36 %incontinence
auxgaz seulement) ;uneincontinence
fécaleétantobservée chez l’autre
moitié,légèrechez 39 %etsévère chez
11 %. Les 2seuls facteurs de risques
de bons résultats fonctionnels concer-
naientlahauteurdelatumeur(plusde
1cmdelalignepectinée)etlahauteur
de l’anastomose (2cmau-dessus de la
marge anale), ces caractéristiquesne
nécessitantqu’une résection partielle
du sphincterinterne.Quoiqu’ilensoit
l’amélioration de ces résultats fonc-
tionnels de la RIS est meilleure après
confection d’un réservoir en Jqu’une
anastomose directe [23].
Influencedelafistule
anastomotique
Depuislesdernièresrecommandations
pour la pratique clinique [23], l’étude
récente d’Ashburn et al. [27], ayant
inclus 864 patientsdont 52 avec une
fistuleanastomotique,arapportéàun
an que la survenue d’une fistuleanas-
tomotiqueaugmentaitsignifica-
tivementlenombre de selles diurnes
(4,9vs 2,8%), nocturne (1,8vs 1,2%),
d’épisode d’incontinence auxselles
solides (2,6vs 2,0%) et de l’utilisation
de protection (2,7vs 1,8%). Mongin
etal.[28]ont rapportédansleur étude
cas-témoin chez 63 patients que la
fistuleanastomotique n’avait pas
d’influence significative sur la poly-
exonération, la fragmentation et la
discrimination,nisurlescored’inconti-
nence selon Wexner (8,9vs 11,6%ns).
Enrevanchel’utilisationdeprotection
étaitsignificativementplusfréquente
en cas de fistuleanastomotique
(2,9+/– 2vs 1,93 +/– 2%). En analyse
multivariée, seulelaréalisation d’une
RIS étaitunfacteur de risque d’alté-
ration de la fonctionanorectale.En
résumé,lesyndromederésectionanté-
rieure du rectum est très fréquenten
postopératoireimmédiat.Ils’améliore
significativement avec le temps et se
stabilise à 2ans. Le développement
d’unscorevalidéapermisrécemment
d’illustrer la prévalence de syndrome
autour de 60 %des patients au-delà
de2ans,sévèrechezprèsd’un malade
sur 3.Cescore est d’autantplussévère
que le patientaeu un traitementnéo-
adjuvante(RTTouRCT), une ETM
(moinsde4cmderectumrestant),une
RIS,l’absencedeconfectiond’unréser-
voir colique et des troubles de la fonc-
tion anorectalepré-opératoire. Si la
confectiond’unréservoirquelqu’ilsoit
(en J, anastomose latéro-terminaleou
coloplastie transverse) améliore le
résultatencasderectumrestant(infé-
rieur à 4cm), l’impact d’une fistule
anastomotique est controversé.
Comment prendreencharge
lesséquelles digestives
aprèsrésection antérieure
du rectum ?
Solutions chirurgicales
Encasdemauvaisrésultatfonctionnel
digestif,après résection antérieure du
rectum,ilfautsavoirpatienter,puisque
lesrésultatss’améliorentavecletemps.
Toutefois,ilest indispensable d’éli-
minerau préalableundiaphragmeou
une sténose anastomotique,plus sou-
ventobservésaprèsanastomoseméca-
niquequ’aprèsanastomosemanuelle;
la réalisationsystématique d’un tou-
cher rectalpermettant facilement
d’effondrer un diaphragme se consti-
tuant. En cas d’échec et de sténose
courte,uneinterventiond’Arnouspeut
être proposée [29]. La stratégie théra-
peutique est plus délicate en cas de
sténoseanastomotiquecompliquée
d’unefistuleanastomotique.Danscer-
tainscas,certaineséquipesexpérimen-
tées proposent de réaliser une réfec-
tion de l’ACA, interventiondélicate,
morbide [30-32]. Dans l’expérience
récente de 3équipes françaises, àpro-
pos de 33,50,et66 patients, la morta-
lité étaitnulleetlamorbidité variait
de 26 à55 %. La confectiond’une
nouvelleACA futimpossible chez
5patients. Selon lesséries, 80 à100 %
des patients ontpuavoir une ferme-
turedeleur stomie et la fonction
anorectaleaété évaluée. Selon les
études, 70 %des patientsavaient
moins de 3selles par jour [31],le score
de Wexnermédianétaitde8(28 %
ayantune continence parfaite et 60 %
une fragmentation[32]et le nombre
médiandesellesétaitde3[30]. Ces
excellents résultatsillustrent l’exper-
tisedescentres.Àdistance,ladégrada-
tiondelafonctionanorectaledoitfaire
recherche une récidive localedela
maladie.
Quel traitement médical en cas
de séquellesdigestives?
Dans l’incontinence commedans la
dyschésie,labasedu traitementmédi-
calreposesur l’obtentionde la vacuité
du réservoir en jouantsur le transitet
sur leslavementsévacuateurs. En cas
de diarrhées,lesralentisseurs du tran-
sitsontutiles. Si le transitest régulier,
la consistance des selles correcte, on
favorisedesévacuationsrégulièrespar
des suppos évacuateurs ou des lave-
mentsàl’eaudontl’utilisationdoitêtre
quotidienne.L’irrigationcoliquerétro-
gradematinalepeutpermettred’obte-
nir une meilleure vacuité du réservoir
éventueletdu côlond’amontqu’après
lavementévacuateur simple. Dans
une étude prospective réaliséechez
14 malades souffrantdusyndrome de
résection antérieure du rectum plus
de 9mois après la chirurgie,lesirriga-
tions coliques trans-anales pratiquées
toutes les 24 à72 heures amélioraient
significativementlescore de Wexner
(5vs 17)etla qualité de vie [33]. Les
principauxinconvénients de cette
technique sont sa lourdeuretson
caractère chronophage qui nécessite
une réellemotivation des patients.
Dans une série de 30 malades ayant
des troublesdel’évacuationaprès
résectionantérieure du rectumla
duréenécessaire àlaréalisationde
l’irrigation rétrograde étaitde44 min
[34].
Placedelaréhabilitation
multimodale
Selon des études récentes, la frag-
mentationetl’impériosité seraientles