protocole cohorte TEAM-P site CFP

Cohorte TEAM-P
Suivi des TIPMP des canaux secondaires
PROTOCOLE
www.teamp.org
Personne responsable de l’étude
Dr Vinciane Rebours
Praticien Hospitalier Universitaire
Hôpital Beaujon, service de Gastroentérologie-Pancréatologie
100, boulevard du général Leclerc
92110 Clichy
01 40 87 52 25
vinciane.r[email protected].fr
Description de l’organisation pour la création de la cohorte
1/ Service de Gastroentérologie-Pancréatologie. Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif.
Hôpital BEAUJON. Clichy
2/ Centre associé principal : Service de Gastroentérologie et Nutrition, CHU Rangueil,
Toulouse
3/ ANGH - Association Nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux
4/ Club Français du pancréas
5/ CREGG - Club de réflexion des cabinets et groupes d’Hépato-Gastroentérologie
6/ Club Francophone d’Echoendoscopie
7/ Société Française d’Endoscopie Digestive

DESCRIPTION DU PROJET
RATIONNEL SCIENTIFIQUE
Les Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions
précancéreuses kystiques canalaires intraépithéliales développées au dépends des canaux
pancréatiques (principal ou secondaires).
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La proportion de TIPMP découvertes de manière fortuite
est en forte progression du fait de la généralisation de l’utilisation d’examens morphologiques
sensibles pour l’exploration de symptômes digestifs aspécifiques.
2-4
Le diagnostic peut actuellement
être posé dans près de 100% des cas par la combinaison de plusieurs techniques d’imagerie
associant l’IRM avec wirsungoIRM, la scanographie et l’écho endoscopie. Le dosage plasmatique de
marqueurs tumoraux comme le CA19-9 n’a d’intérêt que pour un nombre limité de malades dont la
tumeur est déjà au stade de carcinome invasif évolué. Les dosages des marqueurs (ACE, CA72-4,
CA19-9, mucine) dans le liquide intrakystique n’ont pas fait la preuve de leur pertinence diagnostique.
La cytologie du liquide kystique ne permet le diagnostic positif que dans moins de 20 % des cas. Alors
que l’atteinte isolée du canal principal (CPP) est rare, celle des canaux secondaires (CS) est
supérieure à 30% et est probablement sous estimée du fait de l’incidence croissante des lésions mises
en évidence.
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Il s’agit alors de lésions multiloculées liquidiennes, séparées par des septa. Des
bourgeons papillaires intracanalaires (nodules muraux) peuvent être dépistés lorsqu’ils mesurent plus
de 3 mm d’épaisseur. La forme mixte (atteinte des CS et du CPP) est la plus fréquente dans les études
publiées mais est sur estimée à cause des biais de recrutement des centres experts.
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L’IRM avec CP-
IRM est un examen clé pour confirmer dans près de 100% des cas le diagnostic de TIPMP. Sa
sensibilité pour le diagnostic de nodule mural et d’atteinte du CPP est de 47% et 80%. L’atteinte des
CS apparaît sous la forme d’images kystiques, hyperintenses en T2. Une communication entre les CS
et le CPP est visualisée dans 80%.
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L’écho-endoscopie permet de visualiser la communication
entre les CS et le CPP. Elle permet de voir un épaississement de la paroi des canaux, des nodules
muraux. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative de l’écho
endoscopie pour le diagnostic de TIPMP sont respectivement de 86, 99, 78 et 99%.
1/ TIPMP et risque de dégénérescence
Les TIPMP constituent un groupe hétérogène, au plan évolutif et pronostique.
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Parmi tous les
paramètres étudiés, l’atteinte du CPP est un facteur significatif de risque de cancer dans toutes les
études. Cinq ans après le premier signe ou symptôme en rapport avec une TIPMP du canal principal,
le risque actuariel de dysplasie de haut grade ou de carcinome invasif est supérieur à 60%
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. C’est
donc indiscutablement une indication de résection de l’ensemble des lésions du canal. En cas
d’atteinte exclusive des CS, le risque actuariel de dysplasie de haut grade ou de carcinome invasif à 5
ans est de 15%. Ce risque est encore élevé mais se rapproche de la mortalité péri-opératoire surtout
pour des malades dont l’âge est supérieur à 65 ans avec de nombreuses comorbidités (risque de 5-
10%). Ainsi, pour ce groupe particulier, l’attitude thérapeutique s’est beaucoup modifiée depuis les
années 2000, pour favoriser la surveillance plutôt que l’exérèse d’emblée. Les différentes études ont
essayé de définir des critères prédictifs de dégénérescence. Ces critères sont moins consensuels : la
taille de la dilatation canalaire supérieure à 30 mm est pour certains un facteur prédictif, pour d’autres
non. La présence de nodules muraux est notée dans 50% des carcinomes in situ et 75% des
carcinomes invasifs. Un épaississement pariétal est également un facteur prédictif de malignité si la
taille est supérieure à 5 mm
4,60-62,
. Les indications retenues de résections pour risque de
dégénérescence sont des critères morphologiques ou histologiques de dégénérescence (présence
d’une masse développée aux dépends des canaux, cellules carcinomateuses sur une biopsie), ou une

atteinte du canal principal ou la présence de nodules muraux des CS +/- une dilatation kystique des
CS > 30 mm (ce dernier critère est remis en cause au vu des dernières publications).
En l’absence de tous ces critères (établie sur l’association des données scanographiques, de l’IRM et
de l’écho endoscopique), l’abstention chirurgicale est décidée et une surveillance mise en place.
2/ Modalités de surveillance des TIPMP
Cette surveillance repose sur la scanographie, la wirsungo-IRM et l’écho endoscopie. Le but est
double: apprécier la vitesse d’évolution des lésions et détecter précocement des signes de
dégénérescence. Les protocoles de surveillance proposés dans la littérature ainsi que leur rythme ne
sont pas consensuels.
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Un consensus d’experts internationaux a été publié en 2006. La surveillance
était très stricte et astreignante ; elle sera modifiée (allégée) en début d’année 2009, étant donné la
faible évolutivité des lésions de petite taille rapportée dans les publications depuis 3 ans.
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L’équipe
de Beaujon propose donc un rythme de surveillance moins serré, essentiellement fondé sur l’IRM
avec wirsungo-IRM où la taille de 30mm n’est plus un critère strict d’indication opératoire.
Il est en fait vraisemblable que le risque de carcinome invasif de 15% à 5 ans rapporté sur les
premières cohortes soit maintenant surévalué pour plusieurs raisons : 1/ les cohortes de patients
étaient issues de centres tertiaires : patients plus graves avec des lésions déjà de grande taille ; 2/
même si l’incidence des TIPMP n’est pas connue, le nombre de découverte fortuite de TIPMP de
petite taille est croissant à cause de la multiplication d’examens morphologiques performants réalisés
pour des affections de toute nature ; 3/ L’histoire naturelle des TIPMP à long terme reste
méconnue car il n’existe pas de grande cohorte de patients (>500 patients) avec un suivi
prospectif au long court, supérieur à 5 ans.
Cependant il existe toujours un véritable doute quant à ses modèles de surveillance car la
pratique quotidienne révèle régulièrement des cas de cancers pancréatiques survenus pendant
l’intervalle des examens de surveillance avec des évolutions explosives de dégénérescence.
Dans ces cas particuliers, aucun facteur de risque n’a été mis en évidence dans les études
publiées et aucune étude n’a été menée pour les caractériser sur un plan moléculaire.

METHODES ET FAISABILITE
1/ Buts
Effectuer un suivi prospectif standardisé au long cours (> 5 ans) de patients présentant une
TIPMP des canaux secondaires sans atteinte du canal principal et sans critères de
dégénérescence (absence de nodules muraux>5mm). Les objectifs sont de déterminer
1/ le risque de dégénérescence à long terme (objectif principal)
2/ les critères morphologiques prédictifs de dégénérescence (objectif secondaire)
3/ les groupes de patients à risque de dégénérescence en fonction de leur caractéristiques
sociodémographiques, cliniques, morphologiques et moléculaires (objectif secondaire)
2/ Patients
a- Nombre de patients attendus sur 5 ans : N>1 500 patients (pas de nombre maximum
de patients inclus)
b- Critères d’inclusion
- Présence d’une TIPMP développée uniquement aux dépends des canaux secondaires
- Toute TIPMP des canaux secondaires découverte avant ou après la mise en place de
l’étude TEAM-P
- Visualisation claire de la communication de la lésion kystique avec le canal principal en cas
de lésion unique de TIPMP
- Absence de signes de transformation maligne des lésions de TIPMP
- pas de signe d’envahissement du parenchyme pancréatique
- pas de lésions d’allure secondaire
- absence de nodules muraux ou présence de nodules muraux dont le plus grand
diamètre≤5mm
- Canal pancréatique principal aux parois fines, non pathologique de diamètre ≤ 6 mm
- Données morphologiques recueillies sur la base de 3 examens d’imagerie : scanographie,
CPIRM et échoendoscopie pancréatique. (Possibilité de pré inclure le patient dans l’attente
de la réalisation des 3 examens demandés, si le patient présente des arguments
morphologiques de TIPMP sur un des 4 examens suivants : Echographie abdominale
transcutanée, IRM, Scanographie, Echo-endoscopie.
- Patients majeurs d’âge<80 ans
- Patients ayant un score ASA≤3
- Patients aux antécédents d’exérèse chirurgicale pour TIPMP avec lésion(s) résiduelle(s)
de TIPMP des canaux secondaires.
c- Critères d’exclusion

- Absence de visualisation claire de la communication de la lésion kystique avec le canal
principal en cas de lésion unique de TIPMP
- Critères morphologiques de dégénérescence
- Présence de nodules muraux >5mm de grand axe
- Canal pancréatique principal de diamètre >6mm ou aux parois épaisses
- Présence d’une pancréatite chronique
- Syndrome CaPaFa (cancers pancréatiques familiaux) : Patient présentant un syndrome
des cancers pancréatiques familiaux sans mutation connue (présence d’un cancer du
pancréas chez au moins 2 apparentés au 1° degré, qu el que soit l’âge), un syndrome des
cancers familiaux du sein et de l’ovaire (BRCA2), un syndrome de Peutz-Jeghers
(STK11/LKB1), un syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH6), un syndrome de Li Fraumeni
(TP53), des mélanomes familiaux FAMMM (CDKN2A/p16) et une pancréatite chronique
héréditaire (PRSS1).
- Patients mineurs ou d’âge> 80 ans.
- Patients aux antécédents d’exérèse chirurgicale pour TIPMP sans lésion résiduelle de
TIPMP des canaux secondaires.
d- Recrutement :
Tout gastroentérologue en France peut participer.
Recrutement national effectué auprès :
1/ des centres de gastroentérologie spécialisés dans la prise en charge des maladies du
pancréas : Service de Gastroentérologie- Pancréatologie de l’Hôpital Beaujon, Clichy (Pr
Ruszniewski), et service de gastroentérologie de l’Hôpital de Rangueil, Toulouse (Pr Louis
Buscail)
2/ des gastroentérologues particulièrement investis dans la prise en charge des maladies du
pancréas, membres du Club français du Pancréas
3/ des services de gastroentérologie des centres hospitaliers généraux Français membres
de l’ANGH (Association Nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux).
4/ des gastroentérologues libéraux
- Gastroentérologues libéraux, membres du CREGG (Club de réflexion des cabinets et
groupes d’Hépato-Gastroentérologie).
5/ des gastroentérologues membres du Club Francophone d’Echoendoscopie.
6/ des membres de la Société Française d’endoscopie digestive (SFED).
e- Modalités de participation