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Les extrasystoles ventriculaires
Docteur Pascal DEFAYE, Professeur Gérald VANZETTO
Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)
Pré-Requis :
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Anatomie et physiologie
Sémiologie clinique
Sémiologie paraclinique
Pharmacologie
Références :
1er, 2ème, 3ème cycle de médecine, préparation au concours de l’Internat :
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Collège des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier André-Fouët,
Cardiologie, Université Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon
(PUL).
Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Sémiologie et
Pathologie Cardiovasculaires, Edité par B.Denis, 1999.
Et pour approfondir :
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Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition
1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.
Mots-clés :
Extrasystoles ventriculaires, ESV.
Liens :
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Sémiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie
du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/index.html
1. Définition
L'ESV est une contraction cardiaque prématurée d'origine ventriculaire, liée à
l'hyperexcitabilité d'un foyer ectopique.
2. Circonstances de découverte variables
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Palpitations ou auscultation des battements prématurés, sur fond régulier, survenant de
façon cyclique ou imprévisible ;
très souvent découverte d'ECG systématique ou d'enregistrement Holter.
3. Diagnostic ECG
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QRS prématuré, non précédé d'onde P, de morphologie différente des complexes de
base, élargi (> ou égal à 0,12 seconde) et rappelant l'aspect d'un bloc de branche
complet.
Le degré de prématurité ou couplage, c'est à dire l'intervalle de temps séparant
l'ESV du complexe sinusal présédent, est variable : Plus le couplage est court
(phénomène R/T : ESV tombant sur l'onde T du complexe précédent) plus le risque de
troubles rythmiques graves est important.
La pause post-extrasystolique est en général compensatrice : la somme de
l'intervalle R-R' précédent l'ESV et de celui qui la suit (R'-R) équivaut précisément au
double de l'intervalle (R-R) habituel séparant deux complexes de base.
Les ESV sont monomorphes si le foyer d'origine est unique, polymorphes en cas
d'origine multifocale.
La récurrence des ESV est variable : Elles peuvent être rares ou fréquentes ; isolées
et sporadiques ; cycliques, alternant avec 1 battement de base (bigéminisme), 2
battements de base (trigéminisme) etc Enfin les ESV peuvent être groupées
(doublets, triplets, salves).
Critères de gravité des extrasystoles ventriculaires :
o Nombre > 200 par 24 h ou > 10 par minute)
o ESV polymorphes
o Répétitives : doublets, triplets, salves
o Couplage variable
o Précocité (R/T)
o Existence d'une cardiopathie sous jacente +++
ECG : Extrasytoles ventriculaires unifocales
Les complexes QRS des extrasystoles ventriculaires sont élargis avec des ondes T et des segments ST déplacés
en opposition au complexe QRS des extrasystoles.
Les extrasystoles unifocales se ressemblent dans la même dérivation.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : extrasytoles ventriculaires multifocales
Morphologie bizarre de QRS lors des extrasystoles ventriculaires. Les extrasystoles ventriculaires multifocales
diffèrent l'une de l'autre dans la même dérivation
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : Extrasytoles ventriculaires bigéminées
Alternance de complexes d'origine sinusale et d'extrasystoles ventriculaires. Intervalle constant (couplage fixe)
entre le complexe sinusal et l'extrasystole ventriculaire suggérant que le complexe ventriculaire ectopique est
en rapport avec le complexe sinusal
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
4. Signification pronostique
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Dans la très grande majorité des cas, les ESV sont idiopathiques, sur coeur sain
et le pronostic est excellent. Ce diagnostic est retenu en cas de normalité des examens
clinique, radiologique, échocardiographique et en l'absence d'autres anomalies de
l'ECG.
Ailleurs, l'ESV complique une cardiopathie et il existe un risque de tachycardie
ventriculaire et de mort subite.
o L'infarctus myocardique à la phase aiguë : le traitement (Xylocaine) n'est
prescrit qu'en cas de critères de gravité et vise à prévenir le passage vers la
tachycardie ventriculaire. A cette phase de l'infarctus les ESV n'ont pas de
valeur pronostique.
o Après la cicatrisation de l'infarctus, et dans les cardiopathies ischémiques,
les ESV ont une valeur péjorative et sont un indice indépendant du risque futur
de mort subite, surtout si elles sont associées des potentiels tardifs
ventriculaires. La détection se fait par holter.
o Toutes les myocardiopathies, qu'elles soient ischémiques, hypertensives,
valvulaires, toxiques, métaboliques ou autres, et ce d'autant plus qu'elles sont
parvenues à un stade évolué.
o Le prolapsus de la valve mitrale et les rares dysplasies arythmogènes du
ventricule droit (avec risque de mort subite).
Des facteurs extracardiaques pouvant favoriser la survenue de ces ESV,
notamment :
o métaboliques : hypokaliémie, hypomagnésie, hypocalcémie, hypoxie.
o médicamenteuse : digitaliques, tout anti-arythmique, les
sympathicomimétiques (Isuprel, Dobutrex, Dopamine, bronchodilatateurs et
myorelaxants utérins...)
o C'est aussi par l'intermédiaire d'une stimulation du sympathique que l'on
explique le rôle favorisant de l'hyperthyroïdie et des excitants tels que la
caféine, l'alcool et aussi pour certains le tabac.
5. Traitement
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Dans les formes idiopathiques : neurosédatif voire bêta-bloquants si les patients
sont très symptomatiques. Mais il est souvent possible d'éviter les médicaments en
cas d'ESV bénigne sur coeur sain.
Infarctus myocardique à la phase aiguë : Lidocaïne (Xylocaine ® 2 à 3 mg/kg au
début puis 1,8 à 2,4 g/24 h en IV) uniquement en présence d'ESV menaçantes.
Dans le post-infarctus : bêta-bloquants.
Dans les cardiomyopathies chroniques : amiodarone ± bêta-bloquants, l'utilisation
des autres anti-arytmiques étant généralement néfaste.
Systématiquement : rechercher et corriger une dyskaliémie, se méfier d'un surdosage
digitalique, dépister une hyperthyroïdie, supprimer un excès de caféine et d'alcool.