La tachycardie ventriculaire

La tachycardie ventriculaire
Docteur Pascal DEFAYE, Professeur Gérald VANZETTO
Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)
Pré-Requis :
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Anatomie et physiologie
Sémiologie clinique
Sémiologie paraclinique
Pharmacologie
Résumé :
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Trouble du rythme grave, constitué par une succession rapide, régulière,
d'extrasystoles ventriculaires.
Diagnostic : dissociation des auriculogrammes des ventriculogrammes et présence
de complexes de capture et fusion.
Causes : infarctus du myocarde ; cardiopathies gauches évoluées ; intoxication
médicamenteuse.
Risque de mort subite +++
Traitement urgent : choc électrique externe
Références :
1er, 2ème, 3ème cycle de médecine, préparation au concours de l’Internat :
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Collège des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier André-Fouët,
Cardiologie, Université Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon
(PUL).
Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Sémiologie et
Pathologie Cardiovasculaires, Edité par B.Denis, 1999.
Et pour approfondir :
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Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition
1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.
Mots-clés :
Tachycardie ventriculaire, TV.
Liens :
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Sémiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie
du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/index.html
Exercices :
1. Définition
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La TV est un trouble du rythme grave, défini par la succession de plus de 5
extrasystoles ventriculaires, mais en général plus soutenu (>15 ESV ou >1 minute)
survenant par accés et engageant le pronostic vital à court terme dans la grande
majorité des cas.
Le diagnostic est électrocardiographique, le traitement urgent, le pronostic réservé.
2. Circonstances de découverte variables
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palpitations, lipothymies, dyspnée, enregistrement holter ou monitorage en unité de
soins intensifs, mais très souvent arrêt cardio-circulatoire et risque de mort subite.
3. Diagnostic ECG
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Une fréquence cardiaque égale ou supérieure à 160/minute, en général régulière.
Des complexes QRS larges, d'une durée ≥ 0,12 sec, à type d'ESV, ressemblant à un
bloc de branche complet.
Les ondes P, lorsqu'elles sont visibles, sont complètement dissociées des
ventriculogrammes, leur fréquence est inférieure à celle des complexes ventriculaires.
L'accès est précédé par des ESV dont l'une d'elles, très prématurée, survient lorsque
s'inscrit l'onde T du complexe précédent (phénomène R/T) et déclenche la TV.
La certitude du diagnostic est la présence de complexes de capture ou de fusion
cependant inconstants :
o Les complexes de capture surviennent lorsque une onde P réussit à prendre la
commande et conduit l'influx nerveux jusqu'au ventricule ; le QRS est fin et
interrompt un instant la TV.
o Les complexes de fusion proviennent de la rencontre d'un QRS d'origine
sinusale et d'un QRS d'origine ventriculaire ; leur aspect est intermédiaire à
celui de ces deux éléments.
pathognomoniques, ces deux types de complexes sont.
Parfois le diagnostic de certitude est impossible sur le seul ECG de surface : On peut
alors enregistrer une dérivation oesophagienne ou endocavitaire.
Il existe des variétés particulières de TV, en particulier :
o Les torsades de pointe : Surviennent dans un contexte de bradycardie
importante, le plus souvent avec un allongement important de l'espace QT ;
elles commencent sur une extrasystole, les ventriculogrammes rapides (200300/minute) ont un aspect torsadé, semblant tourner autour d'un axe, donnant
une courbe d'enveloppe fuselée ; les accès sont spontanément résolutifs et
récidivants.
o Les "TV lentes" ou rythmes idioventriculaires accélérés (RIVA) : Ont en
général une cadence inférieure à 125, le plus souvent située entre 70 et 100,
alternant avec des moments de rythme sinusal plus lent ; survenant
électivement dans les premières heures de l'infarctus du myocarde, souvent en
cours de thrombolyse, le RIVA est considéré comme un signe de reperfusion et
ne requiert pas de traitement spécial car son pronostic est spontanément
favorable.
ECG : tachycardie ventriculaire
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : tachycardie ventriculaire (avec oreillettes dissociées)
Tachycardie régulière des ventricules avec des QRS larges et déformés. Oreillettes d'origine sinusale (indiquées
par des traits) plus lentes, régulières et indépendantes des ventricules.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : torsade de pointe
Bloc auriculo-ventriculaire complet (ici sur fibrillation auriculaire). Au centre, une torsade de pointe avec la
pointe de QRS d'abord en dessous de la ligne isoélectrique puis en dessus.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : fibrillation ventriculaire
Activité ventriculaire très rapide, anarchique et désorganisée.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
4. Etiologies
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L'infarctus myocardique aigu, justifiant le monitorage précoce en unité de soins
intensifs.
A distance de l'infarctus, qu'il existe ou non une ectasie pariétale du ventricule
gauche, elles en compliquent volontiers l'évolution.
Toutes les cardiopathies gauches évoluées peuvent se compliquer de TV
Les torsades de pointe compliquent toutes les hypokaliémies, quelle que soit leur
origine, toutes les grandes bradycardies avec ou sans bloc auriculo-ventriculaire
complet. Ces bradycardies sont souvent d'origine thérapeutique : quinidiniques ou
apparentés, certains inhibiteurs du canal calcique (cordium), certains bêta-bloqueurs
(Sotalex), la cordarone. Plusieurs causes sont souvent associées.
Plus rarement : les dysplasies arythmogènes du ventricule droit, les syndromes du
QT long congénital.
L'intoxication digitalique, les médicaments anti-arythmiques
5. Traitement
5.1. Le traitement de la crise
Schéma : traitement de la crise de TV
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
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En cas de fibrillation ventriculaire -> massage cardiaque et le choc électrique de
toute urgence.
5.2. Traitement préventif des récidives
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Perfusion IV de XYLOCAINE en cas d'ESV graves, ou de TV ischémiques.
Cordarone ± bêta-bloquants per os : la prescription du traitement est guidée par les
enregistrements Holter, éventuellement les explorations électrophysiologiques
endocavitaires.
En cas de formes graves, de cardiopathies avec altération sévère de la fonction
ventriculaire gauche, ou de mort subite réssuscitée, indication de pose d'un
défibrillateur automatique implantable, voire discussion de transplantation
cardiaque dans certains cas très particuliers