Règies cliniques pour le diagnostic différentiel des ictères

Editorial
Gastroenterologia 1957;87:47-48
Règies cliniques pour le diagnostic différentiel des ictères
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Dans un remarquable volume paru récemment (Les ictères par retention; Masson, edit., Paris
1956), J. Carolí soutient que «Γétape clinique» permet un « diagnostic de quasi-certitude» quant
à Γorigine de Γictère, chez deux malades sur trois. A notre époque où la médecine compte de
plus en plus sur le laboratoire et la radiologie, il est récon-fortant pour le praticien de penser
qu’un interrogatoire minutieux et Γinterprétation correcte des signes objectifs lui permettra de se
faire une opinion precise dans la majorité des cas, en recourant aux analyses comme simple
confirmation.
On trouvera, à la page 62 de ce nunαéro, une analyse du livre de Caroli; nous voudrions
seulement relever ici quelques-unes des affirmations énoncées par Γauteur dans le chapitre
initial, et concernant les regies cliniques sur lesquelles on peut s’appuyer pour le diagnostic
différentiel d’un ictère.
1. Prodromes à court terme: il s’agit des symptômes fonctionnels qui surviennent la veille ou
Γavant-veille de la retention biliaire, et possèdent une haute valeur diagnostique.
a)
Parlent en faveur d’une hepatite íctérígène:
Un episode febrile pseudo-grippal (sauf s’il coincide avec une crise douloureuse franche);
Un syndrome dyspeptique du type «catarrhe digestif»;
–
La triade rhumatisme-migraine-urticaire serait le meilleur signe
différentiel en ictérologie. II s’agit d’une polyarthrite aiguë touchant
les petites articulations, et cédant avec Γapparition de l’ictère (excep
tion : les rbumatisants traités au cincophène!); d’une céphalée préictérique, chez un individu non-migraineux d’habitude; Γurticaire est
beaucoup plus rare.
b)
Parlent en faveur d”‘un ictère obstructíf:
–
Une crise douloureuse de Γhypochondre droit; survenant la
veille de l’ictère, elle signe le calcul du cholédoque; quand elle remonte
à plus de 3 jours, elle peut être d’origine non lithiasique.
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Editorial
Une douleur atypique dans sa topographic ou son caractère
propre, ne permet pas de s’opposer à la regie précédente.
2.
Autres symptômes fonctionnels
La críse douloureuse survenant au cours de Victère peut parfaite-ment coïncider avec une
hepatite ou un cancer.
La fièvre angiocholítique (accès de temperature en clocher, avec frissons violents) correspond à
une obstruction incomplete du cholé-doque. Survenant dans les «prodromes à longterme», elle
signe une affection bénigne; au cours de l’ictère, elle provient plus souvent d’un cancer que d’un
calcul.
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Tout prurít intense pré-ictérique provient d’une obstruction mé-canique d’origine maligne. Mais
quand le prurit fait suite à une colique «hépatique» ictérigène, il parle en faveur d’une lithiase
cholédocienne.
Un íctère «nu» – c’est-à-dire sans aucun autre symptôme clinique – provient exceptionnellement
d’un calcul cholédocien.
3.
Signes physiques
La palpation précoce d’une grosse vésicule de stase (avec un foie peu ou pas hypertrophié) est un
symptôme de cancer (loi de Cour-voisier-Terrier) siégeant plus souvent sur la papille que dans la
tête du pancreas. Exception: le gonflement vésiculaire consécutif à une crise douloureuse
correspond à un calcul.
En presence d’un ictère intense, le volume du foie peut égale-ment nous orienter: une
hépatomégalie nette parle en faveur d’un cancer; un foie non augmenté, pour Γhépatite.
Dans leur absolutisme, les lois ou les regies sont bien dangereuses en médecine. Celles de Carolí
sont enoncées d’après l’analyse d’un millier d’ictériques examines minutieusement dans un
service hospitaller specialise; il ne faudrait pourtant pas attribuer à cet auteur des affirmations
aussi schématiques: elles sont résumées ici pour les besoins de cet editorial, et il faut prendre la
peine de lire les 20 premieres pages du livre sur les «lctères par retention» pour en saisir les
nuances, les conditions dans lesquelles elles prennent toute leur signification, et surtout pour
apprendre de Caroli leur valeur relative.
M.D.