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cat ictere 320

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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Diagnostic des ictères (320)
Professeur Jean-Pierre ZARSKI
Avril 2003 (Mise à jour Mars 2005)
Pré-Requis :
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Clinique :
o insuffisance hépatocellulaire PCEM2
o hypertension portale PCEM2
o diagnostic des hépatomégalies PCEM2
Biologique : physiologie de la bilirubine
Résumé :
Les ictères se différencient en ictères à bilirubine non conjugués représentés
essentiellement par la Maladie de Gilbert dues à un déficit génétique de l’enzyme
conjuguant la bilirubine et les hyper hémolyses, et les ictères à bilirubine conjugués.
Parmi les ictères à bilirubine conjuguée on distingue les ictères liés à une hépatopathie
sans dilatation de la voie biliaire principale (hépatite virale, auto immune, cirrhose,
hépatopathie métabolique), et ceux liés à un obstacle sur la voie biliaire principale avec
dilatation de celle-ci en échographie dont les principales causes sont la lithiase de la voie
biliaire principale et le cancer de la tête et du pancréas.
En cas d’ictère par cholestase avec urines foncées et sels décolorées, après le bilan
biologique, il convient d’effectuer une échographie abdominale pour préciser la nature
hépatique ou extra hépatique de l’ictère puis des examens morphologiques sont
nécessaires comme la TDM abdominale, l’échoendoscopie bilio pancréatique, voire le
cathétérisme rétrograde ou la bili iRM.
Le cathétérisme rétrograde est utile si un geste thérapeutique doit être effectué.
Mots-clés :
Ictères par hémolyse, maladie de Gilbert, ictère par cholestase, hépatopathie,
échographie abdominale, echoendoscopie, cathétérisme rétrograde.
Références :
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Diagnostic d'un ictère, Hervé Jouanolle. In Hépatologie - Ellipses/Aupelf
Ictère à bilirubine conjuguée de l'adulte : orientation diagnostique et conduite à
tenir. M. Steinberg, O. Bouché. In Impact Internat 1996; 6 : 117-30.
Exercices :
1. Introduction
Connaissances de base :
• Mécanisme de la cholestase
• L'hémolyse
2. Diagnostic des ictères
2.1. Diagnostic positif
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2.1.1. Interrogatoire
Antécédents et/ou terrain : âge, notion de lithiase biliaire, prise médicamenteuse, antécédents
de transfusion.
2.1.2. Mode de vie
Alcoolisme chronique, professions exposées, toxicomanie, homosexualité, voyages en zone
d'endémie.
2.1.3. Mode d'installation de l'ictère
Ictère nu ou accompagné d'une altération de l'état général, récidivant ou progressif, fièvre,
prurit, douleurs, urines foncées et de selles décolorées, phase pré-ictérique avec céphalées,
douleurs articulaires et troubles digestifs.
2.1.4. Examen clinique
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insuffisance hépatocellulaire
hypertension portale
hépatomégalie
grosse vésicule
masse intra-abdominale
hémorragie digestive (toucher rectal)
2.1.5. Examens biologiques
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NFS, plaquettes
bilirubine totale et conjuguée
transaminases, phosphatases alcalines, gamma-GT
marqueurs viraux des hépatites A, B et C
2.1.6. Examens morphologiques
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ASP : peu performant (lithiase ou calcifications pancréatiques)
échographie abdominale +++ :
o est le premier examen à réaliser
o permet la mise en évidence d'une dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques affirmant l'origine rétentionnelle de l'ictère.
o étude morphologique loco-régionale (foie, vésicule, pancréas, adénopathies)
tomodensitométrie abdominale :
o sensibilité ? échographie
o uniquement utilisée pour préciser un éventuel cancer du pancréas
cholangiographie rétrograde endoscopique :
o taux de réussite 90-95 %
o opacification des voies biliaires par la papille et du canal de wirsung
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o prélude à une sphinctérotomie endoscopique permettant l'extraction des calculs
choledociens ou à une intubation par prothèse transtumorale
écho-endoscopie bilio-pancréatique :
o microlithiase biliaire
o extension des tumeurs
o recherche d'adénopathies
bili-IRM : explore les voies biliaires intra et extra hépathique. Moins sensible pour le
diagnostic de la microlithiase.
cholangiographie trans-hépatique percutanée :
o facile que si dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
o permet drainage biliaire et parfois drainage trans-tumoral (tumeur du hile)
PBF :
o pratiquée par voie trans-pariétale ou trans-jugulaire
o après avoir éliminé une dilatation des voies biliaires
o diagnostic étiologique : cholestase intra-hépatique
2.2. Algorithme diagnostique
Schéma : algorithme diagnostique de l’ictère
(J.P. Zarski)
2.3. Diagnostic étiologique
2.3.1. Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte extrahépatique
2.3.1.1. Tumeurs des voies biliaires extra-hépatiques
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cancer de la tête du pancréas :
o altération de l'état général
o cholestase majeure précédée de troubles dyspeptiques
o grosse vésicule
ampullome vatérien :
o symptomatologie = cancer de la tête du pancréas ou tableau angiocholitique
o hémorragie digestive extériorisée sous forme de mélaena
o importance de la cholangiographie rétrograde
cancer de la vésicule biliaire
2.3.1.2. Tumeurs des voies biliaires intra-hépatiques
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cholangiocarcinome :
o ictère d'installation progressive et tardive
o ± anomalie congénitale de la voie biliaire principale ou cholangite sclérosante
primitive
o diagnostic par la cholangiographie rétrograde, l'échoendoscopie, voire la BiliIRM
cancer du hile hépatique :
o ictère d'installation progressive précédé d'un prurit
o hépatomégalie sans grosse vésicule
2.3.1.3. Tumeurs intra-hépatiques
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cancer primitif du foie
métastases hépatiques
2.3.1.4. Obstacles secondaires à une pathologie non tumorale
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•
lithiase de la voie biliaire principale :
o antécédents de colique hépatique
o triade : douleurs-fièvre-ictère en moins de 72 heures
lésions inflammatoires :
o sténose cicatricielle de la voie biliaire
o cholangite sclérosante accompagnant une colite inflammatoire
o pancréatite chronique
localisations intra-hépatiques : hémopathies, granulomatose, dystomatose,
hydatidose, amylose
2.3.2. Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte hépatique
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hépatites virales A, B, C, D, E : QS
hépatite alcoolique aiguë : QS
hépatites médicamenteuses : QS
cirrhose biliaire primitive : QS
cholestase récurrente bénigne
maladie de Dubbin-Johnson
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2.3.3. Diagnostic étiologique des ictères à bilirubine non
conjuguée
2.3.3.1. Ictère hémolytique
Anémie hémolytique constitutionnelle ou acquise, fortement régénérative
2.3.3.2. Ictère non hémolytique
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Maladie de Gilbert : diminution d l'activité de l'UDP glucuronyltransférase, maladie
fréquente (2 %)
o transmission autosomique dominante
o latence clinique ou ictère d'intensité modérée
o examen clinique normal
o diagnostic : augmentation isolée de la bilirubine non conjuguée
Maladie de Criggeer-Najar :
o transmission autosomique récessive
o déficit total en glucuronyltransférase
o ictère d'évolution croissante
o risque d'encéphalopathie bilirubinémique.
Ictère du nouveau-né : lié à une immaturité des processus de captation et de
conjugaison de la bilirubine.
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