Cours 3 Les examens en endocrinologie - IFSI Saint

Cours n°3 : endocrinologie
2/03/2011
Les examens en endocrinologie
Rappels anat-physio
 Pancréas endocrine :
o Glucagon (cellules α)
o Insuline (cellules β)
o GHRIH ou somatostatine (cellules δ) sécrétée aussi par hypothalamus
 Médullosurrénale :
o adrénaline
o noradrénaline
 Parathyroïdes :
o Parathormone
 Thyroïde :
o Calcitonine (cellules C)
Régulation des sécrétions hormonales
Régulation par rétro-contrôle ou « feed-back »
 à partir du substrat :
o régulation de l’insuline : hyperglycémie  stimulation de la sécrétion
d’insuline  diminution de la glycémie
o régulation de la calcitonine : hypercalcémie  stimulation de la sécrétion de
calcitonine  diminution de la calcémie
o régulation de l’aldostérone par le rapport Na+/ K+ sanguins et surtout taux de
la kaliémie : hyperkaliémie  stimulation de la sécrétion d’aldostérone 
diminution de la kaliémie
 à partir de l’hormone, par rétro-contrôle hypothalamo-hypophysaire :
o Cortisol
o T3 et T4…
 sous contrôle du système nerveux :
o le déclenchement de la sécrétion des catécholamines (adrénaline et noradrénaline) s’effectue par voie nerveuse.
o Le système nerveux sympathique stimule la médullosurrénale.
 Régulation des sécrétions hormonales
 Plusieurs mécanismes peuvent intervenir dans la régulation d’une hormone:
o Exemple régulation de l’aldostérone :
o directement : par le rapport Na+/ K+ sanguins et surtout le taux de la kaliémie :
- ↑ kaliémie  ↑ sécrétion d’aldostérone  ↓ kaliémie (substrat) (et inversement)
o indirectement par système rénine – angiotensine
- activé par une hypotension, une baisse de la volémie,
- inhibé par une HTA
 Différentes méthodes d’exploration :

o 1. En évaluant le résultat de l’action de l’hormone, par exemple :
 pilosité axillaire et pubienne pour les androgènes surrénaliens
 glycémie pour l’insuline
 calcium et phosphore sanguins et urinaires pour la parathormone
o 2. En dosant l’hormone (ou ses dérivés) dans le sang ou les urines :
 Cortisol sanguin et urinaire
 T3, T4
 VMA urinaire (métabolite de l’adrénaline et noradrénaline)
o 3. En comparant les sécrétions hormonales stimulantes et stimulées
 dosages d’hormones hypophysaires (de stimulation) comparés aux
dosages d’hormones périphériques (stimulées)
o 4. Par des épreuves dynamiques pour étudier le rétrocontrôle
 de stimulation pour rechercher une insuffisance
 de freinage pour rechercher une hypersécrétion
o 5. En étudiant le fonctionnement de la glande :
 Scintigraphie thyroïdienne
 Exploration des fonctions endocriniennes
Particularités des examens en endocrinologie :
o 1.Réalisation des examens selon des protocoles très précis :
 Arrêt médicamenteux parfois
 Horaires de prélèvements précis
 Stimulation par ingestion ou injection de produit médicamenteux
 Conditions de conservation ou transport des tubes (glace…)
o 2.Interprétation des résultats
 en fonction de plusieurs facteurs (âge, sexe, pathologies associées, état
nutritionnel, stress, effort …)
Le pancréas et la régulation glycémique
 Exploration du pancréas et de la régulation glycémique
o Glycémie à jeun et post prandiale (2 h après le début du repas)
o Glycosurie, acétonurie (bandelettes ou labo)
o HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale
o Hémoglobine glycosylée ou glyquée
o Fructosamines
o Test au glucagon avec insulinémie, peptide C
o Protéinurie des 24 h
o Micro-albuminurie
Glycémies
 Glycémie à jeun après au moins 8 h de jeûne
o normal : 0,7-1,1g/l (labo) soit 3,8 - 6,1mmol/l
o diabète : GAJ  1.26g/l soit 7 mmol/l à 2 reprises
o Glycémie post-prandiale : 2 h après le début du repas
o normal : GPP  1,4g/l soit 7,7 mmol/l
o diabète : GPP  2 g/l soit 11,1 mmol/l
o Conversion mmmol/l ou g/l :
o diviser les mmol/l par 5,55 pour convertir en g/l
o multiplier les g/l par 5,55 pour convertir en mmol/l
Glycosurie, acétonurie
 Glycosurie
o sur un échantillon d’urines (10 ml)
o ou sur urines de 24h
o Acétonurie
o sur urines fraîchement émises
o bandelette urinaire
o normales : absence
HGPO
 Inutile si 2 glycémies à jeun ³ 1.26 g/l : diabète
 Intérêt : aide au diagnostic dans cas limités :
o GAJ normale, GPP élevée
o grossesse à 24-28 SA (ATCD familiaux, obésité…)
 Technique :
o - Patient à jeun depuis au moins 8 heures
- 75 g de glucose dans 250ml d’eau à absorber en moins de 5 minutes
- Glycémies veineuses aux temps 0 / 30 / 60 / 90 et 120 min
 Résultats :
o Diminution de la tolérance au glucose si : Glycémie T0 < 1.26 g/l et G au T120
comprise entre 1.4 g/l et 2g/l
o Diabète si T120’  2g/l
Hémoglobine glyquée
 Intérêt :
o reflète le niveau moyen de la glycémie au cours des 2 à 3 derniers mois.
 Prélèvement et résultats :
o pas nécessaire d'être à jeun
o normale : 4 à 6 %
o objectif classique pour un DID :
 HbA1C < 7 %.
o objectif à personnaliser par l ’endocrinologue :
 HbA1C < 6 % (grossesse)
 HbA1C < 8 % (sujet âgé)
Fructosamines
 Définition :
o protéines glyquées du sérum à l’exception de l’hémoglobine
 Intérêt :
o reflète le niveau moyen de la glycémie au cours des 2 à 3 dernières semaines.
o après changement traitement,
o pour suivi femme enceinte
 prélèvement et résultats :
o patient à jeun
o Résultat en μmol/l (normale 190-280 μmol/l )
Test au glucagon
 Principe et intérêt
o Stimulation indirecte de la sécrétion d’insuline par hyperglycémie déclenchée
par le glucagon
o Appréciation de la sécrétion résiduelle d’insuline. Le dosage de peptide C
permet de distinguer l’insuline endogène et exogène
 Protocole
o sujet à jeun prélèvement au temps 0 : glycémie, peptide C, (+ ou - insuline)
o injection IV lente de 1 mg de Glucagon et prélèvements aux temps 4, 6, 10 et
20 min
o Dosages : peptide C + glycémies correspondantes) (+ ou - insuline)
o Résultats : à jeun 2à 2.5µg/L de plasma ; PP:7µg/L de plasma
Élimination urinaire 60 à 100µg/24 h
Protéinurie des 24h- microalbuminurie
 Protéinurie des 24h
Quand protéines: bandelette positive
Cause infection urinaire ou glomérulopathie du diabétique.
 microalbuminurie
Taux normal < 30 mg/24h
Patient vide sa vessie, reste couché au moins 8h,urine dans un bocal (prélèvement, noter
volume U et temps de décubitus)
L'hypophyse : axe somatotrope
Exploration de l’hypophyse : axe somatotrope
 Dosages sanguins de GH (sécrétion pulsatile) et d'IGF1 (synthèse hépatique)
 Test de freinage de la GH (ou STH)
o sous hyperglycémie orale ou HGPO
o Intérêt :
 L’hyperglycémie freine la production de GH,
 réalisé en cas de suspicion d’hypersécrétion de GH c’est à dire
d’acromégalie.
 Tests de stimulation de la GH :
o sous GRF (ou GRH)
Le GRF stimule la libération de la GH par les cellules antéhypophysaires somatotropes
o sous arginine ou sous ornithine
Ce sont 2 acides aminés qui  le taux de GH
o sous hypoglycémie
L’hypoglycémie induite par l’injection d’insuline stimule la libération de GH : examen réalisé
sous surveillance constante d’un médecin
o Intérêt :

Réalisés en cas de suspicion de déficit en GH ou bilan
antéhypophysaire
Un exemple : test de stimulation de la GH sous arginine
 Test à pratiquer à jeun de préférence
 Déroulement :
o Mise en place
 d’un cathéter avec obturateur
 d’une perfusion de soluté isotonique de NaCl à 0,9%, munie d ’un
robinet à 3 voies
o T-15 : prélever un dosage de GH (5ml de sang sur tube sec)
o T0 : prélever un dosage de GH
 injecter en 30 min la dose prescrite de chlorhydrate d’arginine
o T30 : arrêter la perfusion
 prélever un dosage de GH
o T60 - T90 - T120, prélever un dosage de GH
o bien identifier chacun des tubes et noter les temps
 Acheminement rapide au labo par Tri labo ou agent du service (délai maximum : 2
heures)
Les surrénales et axe corticotrope
Exploration des corticosurrénales et axe corticotrope
 H. glucocorticoïdes
o Cycle du cortisol
o Cortisol libre urinaire ou FLU
o ACTH plasmatique
o Tests au synacthène immédiat et retard (ACTH synthétique)
o Tests de freinage à la dexaméthasone
Cycle du cortisol
 Intérêt :
o La cortisolémie a un rythme circadien (dit aussi nycthéméral). La sécrétion est
maximale à 8h le matin puis décroit.
o Dépister cortisolémies anormales au cours de la journée. (suspicion de
syndrome de Cushing)
 Déroulement :
o Prélèvements toutes les 4h (ou plus rapprochés de 8h à 24h).
o Dosage d'ACTH en // possible
Cortisol libre urinaire appelé aussi FLU*
 Intérêt :
o Reflet de la sécrétion de cortisol au cours de la journée.(suspicion de syndrome
de Cushing)
 Recueil :
o Urines de 24h, de 8h à 8h le lendemain matin.
* FLU, car le cortisol est aussi appelé composé F.
Test au synacthène immédiat (ACTH synthétique)

Intérêt :
o Test de stimulation des corticosurrénales
o Permet de diagnostiquer l'origine hypophysaire ou surrénalienne d’ une
insuffisance surrénalienne
o Déroulement : à jeun et au repos
o T0 : à 8h, prélever un cortisol plasmatique
 injecter en IV ou IM 0,25 mg de synacthène immédiat
o T30 : prélever un cortisol
o T60 : prélever un cortisol
 Résultat :
o Réponse normale = augmentation de 50 à 100 % du taux de cortisol de base
o Si insuffisance : absence de réponse en cortisol à la stimulation ACTH
Test au synacthène retard
 Intérêt :
o Similaire au test précédent
o Exploration insuffisance surrénalienne par stimulation au synacthène retard®.
et dosages du cortisol plasmatique et urinaire sur 4 jours.
o Déroulement du test : suivre le protocole du service
o Test au synacthène retard
 Exemple de déroulement :
o Sujet à jeun depuis la veille et au repos depuis 15 à 30 minutes.
o Prélèvement T0 à 8 heures (taux de base) puis injection IM de 1 mg chez
l'adulte de synacthène retard®.
o Prélèvements sanguins à T+30, T+60, T+120, T+240 minutes et à T+24
heures.
o Prélèvements urinaires : J0 : recueil des urines de 24 heures.
o J+1 : injection IM de Synachtène retard®
o J+2 et J+4 : recueil des urines de 24 heures
Tests de freinage à la dexaméthasone
 Intérêt :
o administrer un glucocorticoïde (le Dectancyl) à doses plus ou moins
importantes pour freiner l’axe corticotrope .
o Explorer un hypercorticisme (suspicion de syndrome de Cushing)
 Freinage minute :
o J0 : à 8 h, prélèvements de cortisol et ACTH
o J0 : à minuit, ingestion de 1 mg de dexaméthasone (Dectancyl®)
o J1 : à 8 h, prélèvement de cortisol et ACTH
 Freinage standard ou faible:
o J -1 : sur PM, éventuellement, recueil urines des 24h pour dosage cortisol
urinaire
o J1 : à 8h, prélèvement de cortisol
o J1 et J2 : à 8h, 14h, 20h, 24h, faire prendre 1 cp de Dectancyl® à 0,5 mg
(2mg/24h)
o J3 : à 8h, prélèvement de cortisol
Résultats: si le freinage minute ou le freinage faible sont positifs, le diagnostic de Cushing est
éliminé.
 Il existe d'autres protocoles de test de freinage
Androgènes surrénaliens
 17- Cétostéroïdes urinaires
 proviennent principalement du catabolisme des androgènes.
o Intérêt :
 permet d’étudier la sécrétion d’androgènes surrénaliens chez la femme
Exploration des médullosurrénales adrénalines et noradrénaline
 Dosage de VMA urinaire (acide vanilmandélique : métabolite commun de l’A et NA)
dont l’élimination est <1mg/24h
o Prélèvement :
 Bocal contenant 15 ml HCl + 15 ml d’eau pour recueil
 Recueil des urines de 24 h
o Précautions :
 Aliments interdits 48 h avant : thé, café, banane, vanille qui interfèrent sur le dosage
 Patient au repos strict
 Pas d’examen radio avec produit de contraste
 Pas de prise d’ antihypertenseur
Résultats : normale < 7 mg/24h
Thyroïde et parathyroïde
Exploration de la thyroïde et axe thyréotrope
 Dosages hormonaux :
o T3L (triiodothyronine) et T4L (thyroxine) ou T3 et T4 totaux
o TSH (thyréostimuline anté hypophysaire)
 Scintigraphie thyroïdienne (cf cours du médecin)
o Administration d’iode radioactif
o Captation par la thyroïde pour produire T3, T4
o Émission d’un rayonnement permettant
 Etude du degré de captation d’iode et de synthèse d’hormone
 Cartographie de la glande : homogénéité ou non de la fixation
Exploration de la thyroïde/cellules C
 Intérêt :
o Recherche d'un carcinome médullaire de la thyroïde
 Dosages :
o Calcitonine plasmatique
o Test à la pentagastrine (stimulation)
 La pentagastrine (analogue synthétique de la gastrine) puissant
stimulant de la sécrétion de calcitonine
Exploration des parathyroïdes
 Intérêt commun : recherche d'une hyperparathyroïdie (adénome)

Examens sanguins :
o Dosage de la PTH
o Calcémie (normale : 2,3 – 2,6 mmol/l) et phosphorémie, calciurie
o Scintigraphie parathyroïdienne (utilisant 2 traceurs Technetium 99m Sestamibi
et Iode 123, en enregistrement simultané avec une technique de soustraction
informatique; méthode actuellement la plus sensible).
Conclusion
 Examens en endocrinologie souvent complexes :
o Tests de freinage pour explorer les hypersécrétions
o Tests de stimulation pour explorer les insuffisances hormonales
 Exécution des protocoles avec rigueur pour la fiabilité des résultats :
o précautions, horaires de prélèvements
o Information précise au patient
 Planification et organisation précises par l'IDE
o Utilisation de cathéter court avec obturateur pour prélèvements multiples
o Surveillance des effets secondaires lors des tests dynamiques