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EVALUATION INFIRMIERE DE LA DOULEUR
Définition : souffrance intense ou sensation de malaise subie et signalée par la personne.
Une évaluation infirmière de la douleur doit tenir compte :
- de l’âge
- du groupe culturel d’appartenance
- de la situation d’urgence ou non
- du contexte pathologique
- de l’histoire du patient
- du discours de l’entourage
DONNEES SUBJECTIVES :
- Croire le patient.
- Expression de la douleur par le patient (communication verbale).
- Interprétation de la douleur par le soignant ou l’entourage.
DONNEES OBJECTIVES :
OU, QUAND, COMMENT, POURQUOI, COMBIEN ?
Expression non verbale.
OU ?
Subjectives :
 Noter la description du site douloureux et les mots utilisés (organes symboles).
Objectives :
 Observer précisément l’endroit (manifestation cutanée visible pathologique ou
chirurgicale).
 La façon dont le malade montre l’endroit (doigt pointé ou toute la main, geste de
protection ou main appuyant avec force.
QUAND ?
Subjectives :
Diurne, nocturne.
 Rapport avec un geste (soin-toilette-repas).
 Rapport avec la mobilisation (marche-assis).
Objectives :

 Grimace lors d’un soin,
 Mimique ou claudication à la marche,
 Dans la position assise ou lors des repas : à la déglutition, ou lors d’un effort de toux.
COMMENT ?
Subjectives :
 Description :
- objet,
- sensation (chaud, froid, pique, mouvement), angoissante, torturante,
- couleur,
- trajet.
Choix du vocabulaire à retenir tel quel :
 Place de la douleur dans la chronologie de l’entretien jusqu’à envahissement du
langage (spontanée ou lors de l’interrogatoire).
 Intensité EVA ou échelle verbale simple.
Objectives :
 Posture générale du patient : position antalgique,
 Evitements,
 Masque de douleur : yeux ternes, air abattu, visage figé, tendu,
 Gestes significatifs (de torsion, d’écrasement, valeur du geste plus ou moins ample : à
décrire tel que).
 Gémissement, va et vient, agitation, difficulté de rester dans la même position,
 Quête de la compagnie, comportement de défense ou d’autoprotection,
 Modification du tonus musculaire,
 Réaction du système nerveux autonome :
- transpiration abondante
- modification de la tension artérielle, pouls
- pupilles dilatées
- augmentation de la fréquence respiratoire.
 Repli sur soi,
 Altération de la perception temporelle,
 Retrait social,
 Altération des opérations de la pensée,
 Attitude de peur ou de panique (l’augmentation de la douleur peut être comprise par le
malade et son entourage comme une aggravation de la pathologie).

POURQUOI ?
Subjectives :
 Rapport avec la pathologie et la connaissance qu’en a le patient,
 Evaluer dans le même temps le taux d’anxiété chargeant le discours sur la pathologie
et sa gravité,
 Evaluation de l’observance du traitement,
 Evaluation des traitements déjà faits : locaux, généraux.
Objectives :
 Nécessité d’une bonne connaissance de la pathologie et des conséquences,
 Vérification des problèmes physiques ou des raisons extérieures – malposition-
matériel inadapté.
COMBIEN ?
Subjectives :
 Nombre de crises de jour, de nuit.
 Pas de crise régulière ou douleur permanente.
Objectives :
 Observation de la quantité d’expression comportementale de la douleur sur un ou
plusieurs jours.
 Régulières ou non.
SI ?
Subjectives :
Qu’est ce que la douleur empêche de faire ou d’être pour le malade (14 besoins)
(Virginia HENDERSON)
Exemples :
 le patient exprime son manque d’appétit,
 le patient fait part de son impossibilité à se mobiliser.
 L’expression de ce que le malade ne peut pas faire ou ne peut pas être nous renseigne
sur ce qui est prioritaire pour lui et qui nous permettra de reformuler avec lui, ses
objectifs après endormissement de la douleur.
Objectives :

 Sur chacun des besoins, en observer l’expression non verbale.
Exemples :
 désaffection des repas (plateau non touché),
 respiration inadéquate (souffle court, polypnée),
 le malade ne se mobilise pas, réduit ou arrête son activité,
 apparition de constipation (par difficulté à la défection),
 tourne le dos à son entourage, ne se distrait pas.
QUI DIT EVALUATION, DIT TRANSMISSION : ECRITE ET VERBALE

SOINS INFIRMIERS ET DOULEUR
SOUS GROUPE INFIRMIER DU CLUD
C. D’AVOUT, M. COMBES, I. BELLANGER
I) Liste des actes infirmiers ou situations de soins douloureux :
L’état général du patient et le stade de sa maladie participent à l’aggravation de la perception
douloureuse des gestes, et à l’abaissement du seuil de tolérance.
La répétition des gestes : le patient subit de multiples gestes plus ou moins invasifs, ceux-ci
peuvent paraître anodins a priori, mais leur répétition peut être rapidement insupportable.
 Prélèvement de sang, quelque fois quotidiens ou plus
 Pose de perfusion.
 Ponction ou injection dans les PAC.
 Ponctions artérielles.
 Injections SC ou IM ou IV.
→ Pose de garrot pour prélèvement.
→ Pose de sonde urinaire.
→ Pose de sonde naso-gastrique.
→ L’extraction de fécalome.
→ La réfection des : - pansements d’escarres, d’ulcères.
- Plaies chirurgicales (mèches, drains, agrafes, redons).
- Brûlures.
→ Les produits utilisés pour les pansements.
→ Manutention du patient douloureux ou potentiellement douloureux.
→ Malpositions (positions vicieuses, rétractions …)
→ La toilette.
→ Soins de bouche.
→ Aspirations endotrachéales.
Actes médicaux et chirurgicaux douloureux :
- Ponction de ganglion.
- Pose de cathéter central.
- Pose de chambre implantable.
- Injection de produit de contraste préalable à un examen
radiologique.
- Ponction lombaire.
- Cathéter sus-pubien.
- Pose de drain thoracique et retrait de drain.
- Ponction d’ascite.
- Biopsie médullaire, ponction sternale.
- Ponction ou infiltration articulaire.
- Réduction de fracture, de luxation.