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EVALUATION INFIRMIERE DE LA DOULEUR
Définition : souffrance intense ou sensation de malaise subie et signalée par la personne.
Une évaluation infirmière de la douleur doit tenir compte :
-
de l’âge
du groupe culturel d’appartenance
de la situation d’urgence ou non
du contexte pathologique
de l’histoire du patient
du discours de l’entourage
DONNEES SUBJECTIVES :
- Croire le patient.
- Expression de la douleur par le patient (communication verbale).
- Interprétation de la douleur par le soignant ou l’entourage.
DONNEES OBJECTIVES :
OU, QUAND, COMMENT, POURQUOI, COMBIEN ?
Expression non verbale.
OU ?
Subjectives :

Noter la description du site douloureux et les mots utilisés (organes symboles).
Objectives :


Observer précisément l’endroit (manifestation cutanée visible pathologique ou
chirurgicale).
La façon dont le malade montre l’endroit (doigt pointé ou toute la main, geste de
protection ou main appuyant avec force.
QUAND ?
Subjectives :
Diurne, nocturne.


Rapport avec un geste (soin-toilette-repas).
Rapport avec la mobilisation (marche-assis).
Objectives :



Grimace lors d’un soin,
Mimique ou claudication à la marche,
Dans la position assise ou lors des repas : à la déglutition, ou lors d’un effort de toux.
COMMENT ?
Subjectives :

-
Description :
objet,
sensation (chaud, froid, pique, mouvement), angoissante, torturante,
couleur,
trajet.
Choix du vocabulaire à retenir tel quel :


Place de la douleur dans la chronologie de l’entretien jusqu’à envahissement du
langage (spontanée ou lors de l’interrogatoire).
Intensité EVA ou échelle verbale simple.
Objectives :













Posture générale du patient : position antalgique,
Evitements,
Masque de douleur : yeux ternes, air abattu, visage figé, tendu,
Gestes significatifs (de torsion, d’écrasement, valeur du geste plus ou moins ample : à
décrire tel que).
Gémissement, va et vient, agitation, difficulté de rester dans la même position,
Quête de la compagnie, comportement de défense ou d’autoprotection,
Modification du tonus musculaire,
Réaction du système nerveux autonome :
- transpiration abondante
- modification de la tension artérielle, pouls
- pupilles dilatées
- augmentation de la fréquence respiratoire.
Repli sur soi,
Altération de la perception temporelle,
Retrait social,
Altération des opérations de la pensée,
Attitude de peur ou de panique (l’augmentation de la douleur peut être comprise par le
malade et son entourage comme une aggravation de la pathologie).
POURQUOI ?
Subjectives :




Rapport avec la pathologie et la connaissance qu’en a le patient,
Evaluer dans le même temps le taux d’anxiété chargeant le discours sur la pathologie
et sa gravité,
Evaluation de l’observance du traitement,
Evaluation des traitements déjà faits : locaux, généraux.
Objectives :
 Nécessité d’une bonne connaissance de la pathologie et des conséquences,

Vérification des problèmes physiques ou des raisons extérieures – malpositionmatériel inadapté.
COMBIEN ?
Subjectives :


Nombre de crises de jour, de nuit.
Pas de crise régulière ou douleur permanente.
Objectives :


Observation de la quantité d’expression comportementale de la douleur sur un ou
plusieurs jours.
Régulières ou non.
SI ?
Subjectives :
Qu’est ce que la douleur empêche de faire ou d’être pour le malade (14 besoins)
(Virginia HENDERSON)

Exemples :



le patient exprime son manque d’appétit,
le patient fait part de son impossibilité à se mobiliser.
L’expression de ce que le malade ne peut pas faire ou ne peut pas être nous renseigne
sur ce qui est prioritaire pour lui et qui nous permettra de reformuler avec lui, ses
objectifs après endormissement de la douleur.
Objectives :

Sur chacun des besoins, en observer l’expression non verbale.
Exemples :





désaffection des repas (plateau non touché),
respiration inadéquate (souffle court, polypnée),
le malade ne se mobilise pas, réduit ou arrête son activité,
apparition de constipation (par difficulté à la défection),
tourne le dos à son entourage, ne se distrait pas.
QUI DIT EVALUATION, DIT TRANSMISSION : ECRITE ET VERBALE
SOINS INFIRMIERS ET DOULEUR
SOUS GROUPE INFIRMIER DU CLUD
C. D’AVOUT, M. COMBES, I. BELLANGER
I) Liste des actes infirmiers ou situations de soins douloureux :
L’état général du patient et le stade de sa maladie participent à l’aggravation de la perception
douloureuse des gestes, et à l’abaissement du seuil de tolérance.
La répétition des gestes : le patient subit de multiples gestes plus ou moins invasifs, ceux-ci
peuvent paraître anodins a priori, mais leur répétition peut être rapidement insupportable.
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Prélèvement de sang, quelque fois quotidiens ou plus
Pose de perfusion.
Ponction ou injection dans les PAC.
Ponctions artérielles.
Injections SC ou IM ou IV.
→ Pose de garrot pour prélèvement.
→ Pose de sonde urinaire.
→ Pose de sonde naso-gastrique.
→ L’extraction de fécalome.
→ La réfection des : - pansements d’escarres, d’ulcères.
- Plaies chirurgicales (mèches, drains, agrafes, redons).
- Brûlures.
→ Les produits utilisés pour les pansements.
→ Manutention du patient douloureux ou potentiellement douloureux.
→ Malpositions (positions vicieuses, rétractions …)
→ La toilette.
→ Soins de bouche.
→ Aspirations endotrachéales.
Actes médicaux et chirurgicaux douloureux :
-
Ponction de ganglion.
Pose de cathéter central.
Pose de chambre implantable.
Injection de produit de contraste préalable à un examen
radiologique.
Ponction lombaire.
Cathéter sus-pubien.
Pose de drain thoracique et retrait de drain.
Ponction d’ascite.
Biopsie médullaire, ponction sternale.
Ponction ou infiltration articulaire.
Réduction de fracture, de luxation.
II) Actions d’identification et d’évaluation de la douleur par l’infirmière, collecte des
données.
● Eléments subjectifs
→ Ecouter et croire l’expression verbale de la douleur ou à partir d’un code, (Tenir compte de
sa capacité à communiquer et son ethnie) entendre les cris, les gémissements.
→ Retenir les termes utilisés pour qualifier, quantifier la douleur, son rythme, le siège, la
cause possible, les besoins perturbés par la douleur.
→ Evaluer l’anxiété.
→ Antériorité de la douleur et de son soulagement (histoire de la maladie) l’histoire du
malade.
● Eléments objectifs
→ observer :
Le comportement de la personne douloureuse :
-
Position spontanée antalgique.
Autoprotection, défense.
Geste antalgique.
Masque de la douleur, mimiques.
Prostration.
Agitation, anxiété, stress.
Perturbation du sommeil.
Baisse de la concentration, désintérêt des personnes et de
l’environnement.
Comportement de diversion.
Perturbation de l’appétit.
→ Utiliser les échelles d’évaluation validées.
→ Transmettre par écrit ces éléments sur le dossier de soins.
→ Evaluer le soin potentiellement algogène systématiquement.
Actions infirmières liées au traitement de la douleur :
→ Instaurer un plan de surveillance du traitement.
→ Eduquer le patient au traitement, en tenant compte de ses choix de soulagement.
→ Pratiquer les interdoses ou les méthodes analgésiques (KALINOX, Emla®) avant les soins
ou examens douloureux, et tenir compte du délai d’action.
→ Effectuer le traitement antalgique par des méthodes non algogène (pose d’un cathéter
courts en sous cutané par exemple pour les interdoses de morphine).
→ Evaluer le degré d’efficacité du traitement afin que le médecin puisse le réajuster.
→ Transmettre et lire sur le dossier de soins les éléments d’évaluation.
Actions infirmières adjuvantes au traitement (rôle propre) :
→ pratiquer des soins non algogènes :
- Regrouper les soins du patient douloureux.
- Organiser les soins (prévoir, préparer tout son matériel).
- Rechercher le confort du patient pendant les soins :
 L’installer du côté le moins algique,
 limiter le temps des soins difficiles,
 Installation confortable du patient et du soignant,
 Caler en position physiologique les patients atteints
d’affections neuromusculaires,
 Faire participer le malade,
 Utilisation de matériel (potence, lève malade, draps, alèse,
matelas anti escarres, chaise percée, arceau de lit, lits
électriques).
Choisir des méthodes de réfections de pansements non algogène :
→ Ablation des pansements sales : bains, aspersion (douche), humification des compresses
maintien de la peau pour décoller l’adhésif.
→ Choisir des méthodes de détersion des plaies non algogènes, bains, aspersion (douche), sur
prescription médicale, EMLA, en prévention de la douleur de la détersion mécanique.
→ Réfection : choisir des produits de pansement non algogènes (par exemple produits à ne
changer que tous les trois ou quatre jours, non adhérents, Hydrocolloïdes, Alginates,
mousses). Utiliser pour certains pansements des bandes Velpeau, plutôt que de l’adhésif.
Pour tous les gestes potentiellement algogènes :
→ Prévenir le patient, l’installer confortablement, lui expliquer le geste, si possible le faire
participer. Utiliser des gels anesthésiants et lubrifiants, voir le Kalinox.
→ Informer si possible à distance de l’examen ou du soin pour que le patient ait le temps
d’intégrer les informations.
→ Lui permettre de se détendre en lui proposant des exercices respiratoires et des
visualisations agréables. Pour diminuer le stress et l’inquiétude liés à l’inconnu, maintenir un
contact physique (tenir la main), limiter les nuisances sonores, lumineuses…
→ Obtenir la coopération et la participation du patient.
→ Prévoir éventuellement une prémédication.
→ Prescription d’antalgique et respect des délais d’action.
→ Choisir le matériel qui sera le moins source de douleur (longueur, taille, diamètre des
aiguilles ou des sondes).
→ Regrouper les actes.
→ Accepter de reconnaître une difficulté « passer la main », solliciter le cas échéant des
experts.
→ Développer et parfaire ses compétences.