LA DOULEUR DE L'ENFANT ART R. 4311-5 : évaluation douleur sans PM. ART R. 4311-8 : entreprendre et adapter traitements antalgiques (sur protocole) Plan douleur 2002-2005 : prévention, évaluation et soulagement douleur Charte enfant hospitalisé (1998) : art. 4 et art. 5 Loi 4 mars 2002 : prévention, évaluation, prise en compte, traitée Du fait de la myélinisation incomplète de son SNC, le NN à terme et à fortiori le préma, ont longtemps été considérés comme des êtres indolores car immatures, incapables de ressentir et de mémoriser la douleur (→ avant pas d'anesthésie chez enfant < 9 mois). Années 80 : mouvement international sur la douleur de l'enfant. 1987 : toutes les structures neuro-anatomiques et biochimiques sont présentes chez le NN. La douleur de l'enfant = expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire. Notion subjective. Composantes de la douleur sensorielle (pique, brûle) émotionnelle (peur, agitation, repli sur soi). Pose un problème de diagnostic avec un tableau dépressif (tristesse de la séparation, hospitalisme) alors qu'il s'agit de douleurs physiques. cognitives (référence aux expériences antérieures n'existant pas chez le petit enfant) Les structures neuro-anatomiques s'organisent dès les 2 1ers trimestres de la grossesse. La myélinisation n'est pas terminée à la naissance. Signes de douleur chez l'enfant 1ère année de vie à 3 mois, nourrisson localise la zone douloureuse et chercher à la toucher ou à la protéger < 6 mois, après la 1ère vaccination le nourrisson présente des signes d'appréhension à la seule vue d'une blouse blanche, ces manifestations s'amplifiant avec âge et la répétition des injections. Les enfants qui ont mal répugnent à jouer, perdent appétit, leur état de conscience se modifie, ils peuvent paraître apathiques Troubles du sommeil fréquents. Grande indifférence aux tentatives de communication ou de consolation. Période pré scolaire douleur difficile à évaluer malgré les progrès de la verbalisation importance de la composante psychologique dans la réponse à la douleur à cet âge l'enfant réagit par la régression, le repli sur soi, devenant léthargique voire complètement prostré administration d'analgésique permettant la normalisation des niveaux d'activité Signes émotionnels Ils ont une valeur d'alarme mais ne sont pas spécifiques de la douleur: communication non verbale de la détresse : pleurs, cris, crispation visage, agitation manifestations neuro-végétatives : tachycardie, augmentation de la tension et de la fréquence respiratoire, sueurs perturbations métaboliques Les différentes douleurs Nécessaires et utiles chez l'enfant. Plaies, bosses et chutes permettent à l'enfant de découvrir les limites et lui apprendre à ne pas recommencer. Structure son schéma corporel grâce à ces expériences douloureuses quotidiennes. Douleur provoquée par la maladie est un signe d'appel pour que l'individu prête attention à ce qui ne va pas. Permet de faire le diagnostic. douleur aiguë : vient d'apparaître (vive, brutale) douleur prolongée dite chroniques : maladies de longue évolution douleur provoquée par soignant : toujours prévisible → action de prévention Physiologie de la douleur Différentes étapes pour ressentir une douleur Brûlure au niveau de la zone brûlée, extrémité des lésions nerveuses est stimulée → début de transmission du message douleur → se propage le long des fibres nerveuses jusqu'à a moelle épinière → stimulation des nerfs qui commandent les muscles → provoque réaction réflexe de retrait du bras : 1er comportement de protection Simultanément le message atteint niveau supérieur du cerveau, arrive d'abord au thalamus puis d'autres fibres nerveuses transmettent message au cortex où le message est perçu et reconnu comme une douleur. Transmission du message ne se fait pas de façon continue le long d'un nerf, il transite par plusieurs relais. Extrémité de la fibre nerveuse libère des substances chimiques qui excitent la fibre suivante, message transmis en passant par le relais, débit du message douleur peu être amplifié, réduit ou totalement interrompu. Médicaments et substances sécrétées par le corps (morphine endogène) inhibent la transmission du message douleur. Douleur apparaît en cas de déséquilibre entre système excitateur et système inhibiteur. Conséquences de la douleur Court terme : mémorisation de la douleur se manifeste par appréhension lors soins chez enfants ayant subi de nombreux gestes douloureux (ex: rétraction jambe, pleurs au toucher talon, marche pointe pieds après prélèvement capillaire) Long terme : seuil de tolérance à la douleur perturbé si gestes douloureux et répétés → hypersensibilisation et hyperalgésie graves perturbations psychiques → perte de confiance en l'adulte dont il est dépendant Somatisation à l'âge de 3-4 ans (peur soins, phobie). Réaction plus négative à des images de situations douloureuses → anticipation. Développement comportemental perturbé : troubles du sommeil, anxiété. Attention aux enfants trop «calmes»: Atonie psychomotrice peut être expression de douleurs massives : manque d'expressivité, désintérêt pour monde extérieur, lenteur et rareté des mouvements → repérer les positions inhabituelles et les changements de comportement, se référer aux parents Différentes grilles d'observation : hétéro-évaluation la plus objective possible de la douleur du NN/préma. Grilles multidimensionnelles. Critères physiologiques (FC, FR, besoins en FiO² = mélange O² et air administré lors intubation...) et comportementaux (grimaces, pleurs, agitation, consolabilité...) grille EDIN (évaluation de la douleur et de l'inconfort du NN) : adaptée à l'inconfort et à la douleur chronique chez l'enfant grille DAN (douleur aiguë du NN) : douleur aiguë (iatrogène) Méthodes d'auto évaluation Utilisables à partir de 4 ans. EVA, ENS, EVS, planches de visages, utilisation du dessin (colorier les zones douloureuses sur un dessin). Prise en charge des douleurs induites Moyens non médicamenteux : aménagement déroulement soins, info et préparer le patient, repenser les habitudes de service, choisir matériel adapté, anticiper événements douloureux, être habile techniquement, s'installer pour un soin, être attentif à l'environnement, savoir évaluer l'efficacité des moyens, faire participer parents. Méthodes complémentaires : saccharose, relaxation, toucher relationnel toucher-massage, succion nutritive et non nutritive Saccharose : sucre de canne CI : atrésie de l'œsophage, phase aiguë ECUN, intolérance connue au fructose, enfant paralysé/curarisé/comateux, ne pas forcer si grimace ou nausée au moment ingestion NB : hyperglycémie, insulinothérapie et jeûne ne sont pas des CI 2 min avant geste douloureux avec tétine non nutritive pendant toute la durée du geste. → Effet antalgique lié à libération d'opioïdes endogènes déclenchée par perception du goût sucré sur langue Moyens médicamenteux : EMLA (crème cutanée anesthésiante. ), MEOPA (mélange équimolaire O², protoxyde azote : 50%/50%), lidocaïne, benzodiazépines, morphiniques EMLA Temps pose 1h. Attendre 12h entre 2 applications. Ne pas utiliser < 30SA. Retrait Tegaderm + crème 10min avant prélèvement CI : peau lésée, muqueuses, paupières NB : inefficace sur prélèvements capillaires MEOPA : administration par inhalation → analgésie et sédation consciente (patient relaxé, détendu, aspect détaché de l'environnement) Effet au bout de 3min et disparaît dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'inhalation. Ne pas administrer >60min consécutives. Si répétition, ne doit pas dépasser 15j consécutifs. Antalgiques niveau 1 Paracétamol, Ibuprofène (AINS), Ketorpofène, Diclofénac Perfalgan® : délai action 30min. Effets secondaires : toxicité hépatique, injection périphérique douloureuse Antalgiques niveau 2 Codéine (seule ou en association avec paracétamol), Nalbuphine (opioïde faible, agoniste antagoniste), Tradamol (action opioïde et mono-aminergique). Nubain® : analgésique central, dérivé morphinique indications : sédation et analgésie avant geste douloureux (enfants non ventilés) délai action 30min effets secondaires : dépressions respiratoires et apnées, nausées, vomissements, constipation, rétention vésicale, sueurs Antalgiques niveau 3 Morphine (voie orale: 6 mois, rectale, IV: naissance), Fentanyl (voie transdermique = patch: 12 ans) Sufentanyl ® : analgésique morphinique indications : analgésie/sédation en perfusion continue, analgésie ponctuelle avant geste douloureux, anesthésie générale délai action immédiat (antidote : Narcan®) effets secondaires : dépression respiratoire, rigidité musculaire (blocage thoracique), hypotension, bradycardie, diminution transit, rétention vésicale, problèmes de sevrage Hypnovel® : hypnotique sédatif sédation avant soin invasif (provoque amnésie du geste) ou en continu. Souvent associé au Sufentanyl CI : TA instable effet indésirable : détresse respiratoire, hypotension