La sclérose en plaques Pathologie inflammatoire et démyélinisante

La sclérose en plaques
Pathologie inflammatoire et démyélinisante du SNC.
Rappel : Myéline :
- isole et protége les fibres nerveuses, comme le fait le plastique autour des fils
électriques.
- cette substance grasse est trouvée dans certaines cellules du systèmes nerveux :
les cellules de Schwann, situées dans le système nerveux périphérique (les nerfs), et
dans les oligodendrocytes, situées dans le système nerveux central (le cerveau).
Myéline = cible du processus pathologique avec un respect apparent de l’axone.
La SEP =
- affection démyélinisante
- multifocale (=touche plusieurs endroits)
- d’origine inconnue
- touche préférentiellement le jeune adulte
- évolue par poussées entrecoupées de rémissions
I) Epidémiologie =
l'étude des facteurs influant sur la santé et les maladies des populations humaines. Il
s'agit d'une science qui se rapporte à la répartition, à la fréquence et à la gravité des
états pathologiques.






Prédominance féminine
70% des cas entre 20 et 40 ans
1ère cause non traumatique de handicap sévère acquis du sujet jeune
Prévalence : 50 000 patients en France (1/1000)
2000 nouveaux cas par an.
Origine familiale dans 3 à 12 % des cas.
Risque x 15 si un cas de SEP dans les ascendants au 1 er degré
 Plus important au Nord qu’au Sud
Il y a donc une prédisposition génétique (polygénique) et une exposition à des
facteurs exogènes à un moment propice.
A 40-50 ans les symptômes sont différents ce ceux des patients plus jeunes, on parle
plus de poussées.
II) Anatomie-pathologie
 Plaques de démyélinisation
 Intéresse les régions myélinisées :
- nerfs optiques
- hémisphère
- tronc cérébral
- moelle cervicale, dorsale, lombaire
 Dimension variable
 Dissociation myélino-axonale ++
 A long terme la plaque envahie par des astrocytes = cicatrice gliale = sclérose
astrocytaire
Important à retenir :
- lésions multiples, disséminées = multiloculaire
- la démyélinisation est plus ou moins réversible : évolution régressive
C ‘est surtout la substance blanche sui est touchée.
III) Physiopathologie =
La discipline biologique qui traite des dérèglements de la physiologie, c’est-à-dire du
mode de fonctionnement normal des éléments constitutifs du corps humain, d'un
animal ou d'un végétal. La physiopathologie envisage à la fois les mécanismes
physiques, cellulaires ou biochimiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie et
les conséquences de celle-ci.
Il y aurait probablement l’exposition à un virus (peut-être plus au Nord qu’au Sud…).
Le corps sécrète alors des lymphocytes qui ont une mauvaise reconnaissance à la
myéline → destruction de la myéline.
La myéline permet une transmission de proche en proche de l’info nerveuse. S’il n’y
a plus de myéline l’info peut encore passer, mais peut aussi ne plus passer →
problème !
Atteinte de la myéline de la SB : 3 phases :
 Démyélinisation : dissociation myélino-axonale, les gaines de myéline qui
entourent l’axone sont détruites, l’axone lui-même st normal ou ne présente
que des altérations moindres.
Phase la plus importante !
 Inflammation : les altérations myéliniques prédominent au sein de la plaque
jeune, associées à une réaction inflammatoire : ce sont des lésions qui en IRM
prennent le gadolinium (=marqueur de la maladie).
Il existe alors des possibilités de réparation myélinique ou remyéliniation.
 Perte axonale : aggravation du handicap : gliose réactionnelle astrocytaire,
qui est probablement synonyme d’une absence de réversibilité des lésions.
Gliose = prolifération du tissu névroglique, c'est à dire du tissu de soutien entourant
les éléments du système nerveux central.
IV) Signes révélateurs
Polymorphisme clinique :
- déficit moteur d’un ou plusieurs membres (simple faiblesse à une plégie = faiblesse
totale de la musculature) : 40%
- névrite optique (NORB) : souvent inaperçue, souvent un symptôme révélateur de la
maladie : 22%
- paresthésies : picotements plus ou moins importants : 21%
- diplopie : 2 cas : ophtalmologique si avec un seul œil on voit double
neurologique si avec un seul œil on ne voit pas double
12%
- vertige, syndrome cérébelleux : pas de coordination + vertiges : 5%
- troubles sphinctériens : incontinence… : 5%
NORB : inflammation du nerf optique







Baise d’acuité visuelle ou bilatérale
Douloureuse
Sur quelques heures à quelques jours
Parfois séquellaire
Parfois œdème papillaire
Inaugurale dans 15 à 30% des cas
Evolution dans 30 à 70% des cas vers une SEP
1er symptôme de la maladie.
Signes à la phase d’état :





atteinte du nerf optique (NORB)
atteinte de la voie pyramidale : 80%
troubles oculomoteurs (ophtalmologie internucléaire+++)
atteinte des voies sensitives : 50%
atteinte des voies cérébelleuses : dyskinésies volitionnelles d’attitudes
handicaps : vise bien la cible, mais au moment de s’en saisir n’y arrive pas.
dyskinésie = perturbation qui se situe au niveau des mouvements et qui se traduit
entre autre par de l'incoordination, des spasmes ou de la parésie = déficit moteur
 troubles vésico-sphinctériens ; constant après 5 ans d’évolution
 troubles psychiques (50%) euphorie, indifférence, ou à l’inverse dépressios
 fatigue
V) Diagnostic clinique et radiologique
Dissémination des poussées (clinique) et des lésions (radiologie) dans le temps et
dans l’espace.
Dissémination = propagation
On ne peut pas faire un diagnostic sur une première poussée.
A/ Critère de dissémination spatiale
Clinique :
Les manifestations cliniques doivent pouvoir être rapportées à 2 lésions distinctes du
SNC .
Radiologique :
= critères de Barkhof
Il faut au moins 3 des 4 critères suivants pour poser un diagnostic :
- lésion prenant le gadolinium ou 9 lésions
- au moins 4 lésions périventricuaires
- au moins 1 lésion infratentorielle
- au moins 1 lésion juxta-corticale
Une lésion médullaire peut se substituer à une lésion cérébrale.
B/ Critère de dissémination temporelle
Clinique :
- 2 épisodes neurologiques distincts séparés d’au moins 30 jours
- une nouvelle poussée :
Sans séquelles
Sans aggravation de symptômes pré-existants
Radiologique :
- nouvelle lésion par rapport à l’IRM précédente
- prise de contraste sur IRM à 3 mois
Si on a une poussée dans les 2 cas ( spatial et temporel) on peut poser un
diagnostic.
VI) Modes évolutifs
Poussée : Forme la plus classique = apparition de nouveaux signes neurologiques
ou aggravation de signes préexistants pendant plus de 24h (à distance d’un épisode
fébrile).
2 poussées doivent débuter à plus de 30 jours d’intervalle.
Régression initiale des poussées puis au bout de qqes années séquelles.
Forme régressive = aggravation progressive continue de l’état neurologique
pendant au moins 6 mois.
Il ya svt perte de l’autonomie même si on n’a pas l’impression qu’il y a une
régression.
Quand des poussées s’ajoutent à l’aggravation progressive → difficile à
diagnostiquer.
Il n’y aura pas le même traitement si forme progressive ou pas.
Formes évolutives :
- forme rémittente avec récupération ou séquelles
- forme progressive
- forme rémittente et progressive
A 20 ans : forme rémittente
A 50 ans : forme secondairement progressive, plus de récupération mais évolution
progressive (avec parfois des poussées)
Examens complémentaires :
IRM cérébrale
IRM médullaire
Ponction lombaire
Examen ophtalmologique
Potentiels évoqués
Bilan urodynamique, écho rénal
Critères diagnostiques de la SEP :
- lésion inflammatoire de la SB
- disséminées dans le tps et dans l’espace
- aucun marqueur diagnostique spécifique
- arguments cliniques, paracliniques et évolutifs
- absence d’une autre affection susceptible d’expliquer les signes observés
VII) Evaluation du patient au long cours
Score EDSS : 0 tout va bien, 10 décès
Evaluation de l’activité du patient :
- fréquence des poussées
- progression EDSS
- imagerie
Pronostic : imprévisible mais bcp de choses reviennent (cf cours)
VIII) Indications thérapeutiques
Traitement de la poussée :
- accélère la récupération après la poussée
- ne modifie pas le pronostic de la poussée ni les poussées suivantes
- réduction de la durée des poussées
Les poussées avec peu de symptômes ou rapidement régressives peuvent ne pas
être traitées.
Traitement de fond :
- diminue la fréquence des poussées
- ralentit la progression du handicap
Pas tout à fait le même si forme rémittente ou progressive.
Durée du traitement :
- pas de limite de tps
- arrêt si souhait du patient, ou grossesse
- augmentation de la posologie ou changement d’interféron
- si forme agressive : Mitoxantrone
IX) Autres symptômes
Troubles sphinctériens
Troubles sexuels
Spasticité = étirement rapide d'un muscle qui entraîne trop facilement sa contraction
réflexe qui dure un certain temps
Douleurs
Fatigue
Dépression
Aide : kiné, ortho, infirmière…
Précocité des troubles cognitifs :
- fréquents : 40-60%
- la fréquence augmente avec la durée d’évolution de la maladie
- troubles parfois très précoces
- 30-60% dès le premier événement démyélinisant : mémoire de travail, troubles
attentionnels, vitesse de traitement des infos
- importance de la détection des troubles : évaluation du handicap, mise en route
d’un traitement de fond
Mémoire épisodique touchée dans 60% des cas dans la SEP :
- atteinte du processus de récupération
- atteinte de l’encodage
Perturbation de la vitesse de traitement de l’info : atteinte attentionnelle et trouble de
la mémoire.
En imagerie :
- pas de rapport entre la charge lésionnelle et l’atteint cognitive
- atrophie et destruction tissulaire corrélés à l’importance des troubles cognitifs
- atteinte de la SB et SG
- mécanisme de réorganisation fonctionnelle mis en évidence en imagerie
fonctionnelle : limitation de l’expression clinique de ces déficiences cliniques
Et aussi :
La kinésithérapie est très importante pour garder une autonomie le plus longtemps
possible.
La fatigue
La malvoyance
Troubles psychologiques
La douleur
Les tremblements
La spasticité
Troubles vésico-sphinctériens
Etats grabataires
Troubles de la pshère oro-faciale
Diagnostic différentiel :
Neurosarcoïdose
Gougerot-Sjören
Neuro-Behcet
Ne jamais faire un diagnostic de la SEP à la première poussée !