VIII. Diagnostic d`un cancer - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Sémiologie interne.
LE CANCER
I. Face à un cancer
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Il faudra l’évoquer.
Devant des signes cliniques plus ou moins évocateurs.
o Très évocateurs : palpation de la tumeur, vomissements, hémorragies anales, etc.
o Moins évocateurs : fièvre, maigri, manque d’appétit, etc.
En faire la preuve par des biopsies. Examen anatomopathologique.
Prévoir un bilan d’extension à la recherche de métastases.
Proposer un traitement suite au bilan effectué.
II. Epidémiologie
1. Qu’est ce qu’un cancer ?
2. Cancers les plus fréquents ?
3. Abord du cancer ?
- Prévention (exemple : tabagisme).
- Dépistage.
- Diagnostic.
- Traitements à visée locale ou générale.
- Accompagnement et équipe pluridisciplinaire.
III. Apparition des cancers
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Les trois processus (division et autoreproduction – division et différenciation – mort cellulaire par
apoptose) sont contrôlés par des mécanises très précis, qui ont souvent été mis en évidence lors
de l’étude du processus cancéreux.
Le cancer est le résultat d’une prolifération cellulaire anarchique aboutissant à la mort du sujet
hôte.
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De façon schématique, on peut dire de la cellule cancéreuse qu’elle :
o Se divise sans respecter les signaux de contrôle de l’organisme porteur.
o Perd ses relations sociales avec les cellules voisines, et envahit progressivement les tissus
adjacents, et provoque une vascularisation nouvelle te la création d’un tissu de soutien
indispensables pour la survie de la masse tumorale.
o Migre à distance pour créer de nouvelles colonies métastases.
Ces trois propriétés caractérisent un cancer.
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Les différentes étapes du développement d’un cancer peuvent être schématisées comme suit :
o Les modifications cellulaires initiales : l’initiation.
o La promotion de ces modifications (par des gènes promoteurs).
o La prolifération incontrôlée.
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Schéma descriptif du processus d’initiation et de multiplication consécutive :
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La désorganisation tissulaire et le phénomène invasif.
L’angiogénèse (nouveaux vaisseaux) et la stroma-réaction (tissu de soutien de la
tumeur).
Les métastases ganglionnaires.
Les métastases sanguines et lymphatiques.
Les conséquences pour l’hôte (douleur, mort, etc.).
En 1, une cellule est initiée par une modification de l’ADN natif, ais sa morphologie est
identique.
En 2, sous effet de cette mutation, elle commence à se diviser de façon indépendante
des facteurs de croissance.
En 3, les cellules cancéreuses se divisent et donnent une lésion in situ (de l’organe), puis
invasive.
En 4, les cellules métastasent à distance.
Par exemple l’intérêt d’un suivi gynécologique et de pouvoir diagnostiquer le cancer à un stade
très précoce. En gynécologie, le stade de la dysplasie est important lors du diagnostic du cancer
du col de l’utérus (prend pas la même coloration).
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IV. Métastases
1. Les métastases par voie sanguine
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Les principales métastases sont :
o Les métastases hépatiques, génératrices d’ictère et d’insuffisance hépatique.
o Les métastases pulmonaires, génératrices de dyspnée, d’insuffisance respiratoires,
d’hémoptysies.
o Les métastases osseuses, génératrices de douleurs, de fractures.
o Les métastases cérébrales, génératrices de céphalées et d’œdème cérébral.
o Les métastases surrénaliennes. Elles sont très fréquentes dans les cancers digestifs et des
poumons.
En fait tous les organes peuvent être atteints par des métastases.
2. Les métastases osseuses
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On distingue :
o En 1, les métastases ostéolytiques qui détruisent l’os et le fragilisent.
o En 2, les métastases condensantes.
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2. Les métastases pulmonaires
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On distingue :
o En 1, ou à gauche les métastases en « lâcher de ballon ».
o En 2, une métastase atteignant une côte.
o En 3, une métastase touchant le péricarde.
o En 4, une métastase touchant la région sous pleurale et donnant une pleurésie.
V. Dépistage des cancers
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Cancer du col : frottis cervico-vaginaux.
Cancer du sein :
o Autopalpation.
o Mammographie.
o Campagne de dépistage.
Cancer du colon :
o Hémocults (recherche de sang dans les selles qui amène à une coloscopie).
o Antécédents familiaux de polypose ou de cancer : coloscopie.
Cancer cutané :
o Surveillance des grains de beauté.
o Exposition solaire, écrans solaires.
o Consultations gratuites de dépistage.
Mélanose de Dubreuilh : tâche brune chez le sujet âgé (prédominance féminine).
Cancer du poumon : échec de dépistage. On détecte le cancer du poumon toujours à un stade
tardif.
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VI. Répartition des cancers
1. Selon l’âge et le sexe
2. Répartition de la localisation des cancers
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Cancers colon rectum : antécédents familiaux.
Cancers pharynx et cavité buccale : alcool + tabac.
Cancer œsophage : alcool.
Cancer cutané : soleil.
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Cancer du sein : autopalpation importante.
Cancer du poumon est en train de grimper chez la femme : tabac.
VII. Facteurs favorisant des cancers
1. Facteurs favorisant les cancers en France
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Alcool (cavité buccale, larynx, pharynx, œsophage).
Tabac (poumon, ORL, pharynx).
Métier (amiante à l’origine de cancer de la plèvre).
Environnement.
Radiations ionisantes et solaires.
Médicaments.
Virus :
o Col de l’utérus pour le papillomavirus.
o Mononucléose infectieuse.
o Carcinome hépatocellulaire suite à une cirrhose due à l’hépatite B et C.
Nutrition.
Susceptibilité génétique.
Le régime alimentaire, le tabac et l’alcool sont les principaux facteurs responsables des cancers
en France (d’après C.Hill, F.Doyen et H. Sancho-Garcia, INSERM).
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2. Le tabac : la cause la plus importante
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Le tabac est la cause de cancer la plus importante à l’heure actuelle.
Un lien a été établi, de façon indiscutable, avec les cancers suivants :
o Poumons.
o Larynx.
o Cavité buccale.
o Pharynx.
o Œsophage.
o Vessie.
o Pancréas.
Un nombre accru des tumeurs suivantes est également observé chez les fumeurs :
o Rein.
o Col utérin.
o Estomac.
o Leucémie.
o Rhino-pharynx.
3. Tabac et alcool cancer du pharynx
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Des études épidémiologiques normandes (Dr Tuyns et coll.) ont montré qu’il y avait un rôle
potentialisateur important de l’effet du tabac.
Les liqueurs, la bière, et dans notre région, l’alcool de pomme sont beaucoup plus nocifs que le
vin.
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4. Cancérogénèse et risques professionnels
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Amiante : mésothéliome + poumon.
Vapeurs de diesel : poumon.
Suie : peau.
Teinture cheveux : vessie (coiffeurs).
Huiles minérales : peau (usinage métallique).
Formaldéhyde : nez - rhinopharynx (industrie du bois).
5. Virus et cancer
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Le virus d’Epstein Barr (ou EBC) dans le lymphome de Burkitt et le cancer nasopharynx (en Asie).
Le virus de l’hépatite B dans le cancer hépatocellulaire d’Afrique ou d’Asie.
Le virus de l’hépatite C.
Le virus HTLV-1, dans certains lymphomes humains d’Asie.
Le virus HIV, favorisant d’une façon mal comprise la survenue de sarcomes de Kaposi ou de
lymphomes non-hodgkiniens.
Le virus du papillome dans certains cancers du col utérin (rôle formellement démontré).
VIII. Diagnostic d’un cancer
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L’organisme hôte support souvent pendant longtemps la présence du cancer (latence).
Le signe révélateur peut être la survenue de métastases.
Les marqueurs tumoraux peuvent faire soupçonner un cancer mais malheureusement leur
présence dans le sang est inconstante au cours du cancer. Exemples :
o α-foeto-protéines : cancer du foie.
o ACE : cancer du colon.
o CA 19-9 : cancer du pancréas.
o CA 15-3 : cancer du sein.
o PSA.
Les signes qui doivent faire évoquer le diagnostic du cancer (signes d’appels, non spécifiques) :
o Fièvre.
o AEG.
o Anorexie.
o Dégoût pour les viandes.
o Dégoût pour le tabac.
Syndromes paranéoplasiques.
1. Tumeurs malignes
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Cancers les plus fréquents chez l’homme ou chez la femme.
Rechercher :
o Facteurs génétiques.
o Facteurs favorisants.
o Signes d’alarme spécifiques et non spécifiques.
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Examen clinique :
o Cancer visible.
o Cancer palpable.
o Examen normal.
Nécessité d’examens complémentaires :
o Biologiques.
o Radiologiques.
o Echographie (hépatique).
o Endoscopie (colon).
Nécessité d’avoir une preuve histologique :
o Pour la certitude du cancer.
o Pour connaitre la nature histologique du cancer.
Faire un bilan du cancer. Recherche de métastases ganglionnaires ou viscérales.
2. Les signes qui doivent faire évoquer le diagnostic du cancer
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Tumeur visible.
Douleurs localisées.
Hémorragie :
o Hémoptysie.
o Hémorragies génitales.
o Hématémèse – rectorragies.
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