Dossier 4

TOUR DE SYNTHESE D4
David ROZENBAUM
2010
2011
[email protected]
Dossier 4 - Un souffle
Enoncé
L’internat de cardiologie en poche vous avez courageusement largué la métropole, le métro et
le stress pour accepter un poste d’assistant a l’hôpital de Papeete afin d’y couler des jours
heureux. Viennent vous voir à votre consultation Gabriel, 47 ans, accompagné de sa mère. Ils
habitent un petit atoll à 3 heures d’avion de Tahiti.
Ancien champion de pirogue, il a continué à s’entrainer de façon très régulière mais il
éprouve de plus en plus de mal à tenir la distance par rapport à ses camarades du même âge
avec une sensation de gêne à l’effort. Il n’a aucun antécédent par ailleurs et s’est toujours très
bien porté, même petit, vous dit fièrement sa maman. Il ne boit pas ne fume pas, n’a pas de
cholestérol ni de diabète au dernier bilan à la médecine du travail il y a 3 ans.
Vous avez devant vous un solide gaillard de 2 m10 et de 95kg. La tension est à 130/80 mmHg
et la FC à 89 bpm.
Il est apyrétique. Les bruits du cœur sont réguliers avec au foyer aortique un souffle
systolique 3/6 avec un B2 aboli avec une irradiation aux carotides. Il n’y a aucun signe droit
ni gauche. Les pouls sont symétriques. Le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique sans
bruits surajoutés. L’examen neurologique et abdominal est normal.
Vous recueillez l’ECG suivant.
Q1/ Quel est votre diagnostic?
Q2/ Quelles en sont les étiologies possibles ?
Q3/ Interprétez l’ECG.
Q4/ Qu’attendez vous de l’échocardiographie cardiaque?
Q5/ Quels sont les critères opératoires formels de cette maladie ?
Q6/ Quel bilan préopératoire allez vous préconiser ?
Q7/ Donner les avantages et les inconvénients de chaque type de substitut. Lequel
choisiriez vous pour lui ?

TOUR DE SYNTHESE D4
David ROZENBAUM
2010
2011
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Dossier 4 : Un souffle
Q1/
8 points
Rétrécissement aortique
serré
symptomatique
probablement congénital
avec angor fonctionnel/blockpnée
2
2
2
1
1
Q2/
10points
 Etiologies congénitales des sténoses hémodynamiques aortiques :
- bicuspidie aortique, diaphragme sus ou sous valvulaire,
- coarctation de l’aorte
 Etiologies acquises des sténoses hémodynamiques aortiques :
- maladie de Mönckeberg (dégénérative, première cause en Europe),
- rhumatisme articulaire, insuffisance rénale chronique, maladie de Paget,
polyarthrite rhumatoïde, ochronose.
5
5
Q3/
12 points
RSR, axe normal
Hypertrophie ventriculaire gauche (Sokolow 45mm et Cornell 30mm)
Ondes T négatives et asymétriques dans les dérivations latérales
4
4
4
Q4/
30 Points
Diagnostic positif : surface valvulaire aortique < 2cm².
Diagnostic étiologique :
- Valve tricuspide ou bicuspide, Description de la morphologie valvulaire
aortique, de l’épaisseur et de la souplesse des sigmoïdes, de l’existence de
calcifications, d’une fusion commissurale.
- Existence d’éléments surajoutés évoquant une végétation (rare).
- Cinétique des sigmoïdes.
Diagnostic Quantitatif de la sténose aortique :
- Surface valvulaire aortique : Planimétrie, Equation de continuité
- gradient moyen, Index de perméabilité
Retentissement :
- Hypertrophie ventriculaire gauche, Fraction d’éjection ventriculaire gauche
et fonction diastolique (trouble de relaxation)
- Mesure des diamètres aortiques : anneau, sinus de Valsalva, jonction sino-
tubulaire, aorte ascendante, crosse aortique
- Pression artérielle pulmonaire systolique
Valvulopathies associées :
- Maladie aortique si fuite aortique associée.
- Association à une valvulopathie mitrale fréquente en cas d’origine
rhumatismale.
- Insuffisance tricuspide fonctionnelle en cas de retentissement important sur
les cavités droites.
Péricarde
4
4
2
1
4
2
2
3
1+1+1
1
3
1

TOUR DE SYNTHESE D4
David ROZENBAUM
2010
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Q5/
8 points
Rétrécissement aortique serré symptomatique
Rétrécissement aortique serré asymptomatique avec indication pour une autre
chirurgie cardio-vasculaire thoracique
Rétrécissement aortique serré asymptomatique avec fraction d’éjection ventriculaire
gauche < 50%
Rétrécissement aortique serré symptomatique à l’épreuve d’effort
2
2
2
2
Q6/
20 points
Une fonction rénale (clairance de la créatinine selon méthode de Cockroft ou par la
formule MDRD)
Une numération formule sanguine et plaquettaire
Une hémostase : fibrinogène, taux de prothrombine et temps de céphaline activée
Une échographie cardiaque
Une coronarographie (réseau coronaire + recherche d’aorte porcelaine).
Une radiographie de thorax
Des explorations fonctionnelles respiratoires
Une échographie-doppler des troncs supraaortiques
Une consultation stomatologique avec panoramique dentaire pour éradiquer les
foyers infectieux chroniques
Une consultation otorhinolaryngologique avec radiographie des sinus pour
rechercher et traiter une sinusite chronique
Une recherche d’un portage de staphylocoque doré résistant (écouvillons)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
Q7/
12 points
Mécanique : durée de vie longue vs anticoagulation stricte à vie
Bio prothèse : brève durée de vie vs pas de nécessité d’anticoagulation
Homogreffe peut se discuter.
Ici mécanique car jeune et malgré éloignement.
4
4
4