pqrst 15

CONF D4
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
PQRST 15
Enoncé
Madame M., 59 ans, travaillant dans une grande société bancaire, vient vous voir en
consultation (sur les conseils de son médecin traitant) pour la découverte à l’examen clinique,
d’une « masse » suspecte d’environ 5 cm du sein droit.
Elle a été ménopausée à 54 ans et a pris pendant dix-huit mois un traitement hormonal
substitutif qu’elle a arrêté. Elle n’a pas effectué depuis 6 ans le programme de dépistage que
lui conseillait son gynécologue.
L’examen clinique de cette patiente pesant 68 Kg pour 1.65 m montre une masse de 4 cm
environ, dure et assez mal limitée, à l’union des quadrants supérieurs. Vous ne notez pas de
signe inflammatoire ; en revanche, vous palpez une adénopathie axillaire droite centimétrique.
Le reste de l’examen est sans particularité.
Question N°1
Elle vient à votre consultation avec une mammographie prescrite par votre confrère.
Interprétez le cliché ci-joint (iconographie 1).

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Question N°2
Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que vous recherchez chez cette patiente ?
Question N°3
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer votre diagnostic ?
Question N°4
Vous recevez dix jours plus tard le résultat de l’examen anatomopathologique qui confirme
vos craintes : « Adénocarcinome canalaire infiltrant ». Que dites-vous à Madame M.?
Question N°5
Une mastectomie droite avec curage axillaire sous-pectoral droit a été pratiquée. Le résultat
anatomopathologique définitif est le suivant: « Adénocarcinome canalaire infiltrant ; taille de
la tumeur = 4,5 cm avec marges saines de 1 cm. Présence d’emboles vasculaires. Récepteurs
hormonaux négatifs. Surexpression de l’oncogène c-erbB2 (HER2). Classification TNM :
pT2N2Mx. Scarff Bloom Richardson (SBR) III ».
Quels sont les autres aspects de votre prise en charge diagnostique et thérapeutique ?
Question N°6
Vous continuez à suivre Madame M. régulièrement. Au terme de votre traitement, elle est
considérée en rémission complète. Deux ans après, au cours d’une consultation de contrôle,
elle vous signale une douleur lombaire basse. Celle-ci est apparue il y a quelques semaines, et
devient de plus en plus intense, l’empêchant de dormir. Elle a tenté plusieurs traitements
antalgiques (dont le paracétamol associé au dextropropoxyphène (Diantalvic®, 2 cp x 3/jour)
qui se sont révélés inefficaces. L’imagerie (radiographies et imagerie par résonance
magnétique lombaire) révèle une fracture métastatique de L3, stable, sans épidurite.
Vous décidez d’un traitement ambulatoire. Planifier votre prise en charge thérapeutique pour
les 48 premières heures.
Question N°7
En quoi consiste le dépistage du cancer du sein auquel la patiente ne s’est pas prêtée ?
Question N°8
A quels critères généraux doit répondre un test de dépistage « idéal » ?
Question N°9
Soit un échantillon sélectionné de 105 femmes dont 25 sont atteintes d’un cancer du sein,
sachant que la mammographie a permis de diagnostiquer 15 cancers mais qu’elle était en
revanche négative chez 60 personnes saines, calculer la sensibilité et la spécificité de cet
examen de dépistage ? Que pouvez-vous conclure de ces résultats au sein de cette
population ?

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Question N°1
Elle vient à votre consultation avec une mammographie prescrite par votre confrère.
Interprétez le cliché ci-joint (iconographie 1).
Q1/
9 points
Cliché de mammographie en incidence axillaire
du sein droit
1+1
1
Interprétation :
 Opacité dense, irrégulière, spiculée (aspect stellaire)
 Partie supérieure du sein (union des QSE et QSI)
 Microcalcifications vermiculées, irrégulières, groupées en foyers
 Opacité rétractile, à contours flous, plus petite que la tumeur palpée
 Halo clair œdémateux
 NB : Absence ici d’épaississement ou de rétraction cutanée en regard de la tumeur
1+1
NC
1+1
NC
NC
NC
Interprétation : Masse mammaire droite évoquant un processus néoplasique (ACR 5)
2
Question N°2
Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que vous recherchez chez cette patiente ?
Q2/
8 points
ATCD personnel de cancer hormonodépendant (sein, endomètre surtout)
ATCD familiaux de cancer du sein (mutation BRCA 1 / 2).
ATCD d’irradiation
N.B. : ATCD familiaux de cancer du sein : mère ou sœur : RR x 2 – mère et
sœur : RR x15 : penser alors mutation BRCA 1 et 2
1
1
NC
Terrain d’hyperoestrogénie relative :
 Puberté précoce
 Ménopause tardive
 Nulliparité ou pauciparité
 Absence d’allaitement
 Mastopathie bénigne
1
1
1
1
NC
NC
Age : 50 - 74 ans
Niveau socio-économique élevé
NC
1
Contexte nutritionnel (obésité ; régime riche en graisses)
1
Question N°3
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer votre diagnostic ?
Q3/
6 points
Échographie mammaire
2
Obtention d’une preuve histologique par :
 Cytoponction de la masse
 ou biopsie mammaire au Tru-Cut
 ou biopsie exérèse chirurgicale
Pour examen anatomopathologique et immunohistochimique
3 ou
3 ou
3
1

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Question N°4
Vous recevez dix jours plus tard le résultat de l’examen anatomopathologique qui confirme
vos craintes : « Adénocarcinome canalaire infiltrant ». Que dites-vous à Madame M.?
Q4/
10 points
Annonce du diagnostic de cancer :
 Unité d’espace : pièce calme, en retrait, assis, confortable
 Unité de temps : prendre le temps, disponibilité du médecin qui annonce
 Unité d’action : par le spécialiste, qui a prescrit l’examen
2
2
Information claire, loyale, appropriée, intelligible, conforme aux données
actuelles de la science
Information progressive, laissant venir les questions
Avec empathie
3
NC
1
Aider à surmonter les réactions secondaires +/- information de l’entourage si
accord
Toujours avoir un message porteur d’espoir, un projet thérapeutique
NC
1
Réévaluer ce que le patient a compris
Proposer un suivi psychologique
1
NC
Question N°5
Une mastectomie droite avec curage axillaire sous-pectoral droit a été pratiquée. Le résultat
anatomopathologique définitif est le suivant: « Adénocarcinome canalaire infiltrant ; taille de
la tumeur = 4,5 cm avec marges saines de 1 cm. Présence d’emboles vasculaires. Récepteurs
hormonaux négatifs. Surexpression de l’oncogène c-erbB2 (HER2). Classification TNM :
pT2N2Mx. Scarff Bloom Richardson (SBR) III ».
Quels sont les autres aspects de votre prise en charge diagnostique et thérapeutique ?
Q5/
27 points
Prise en charge multidisciplinaire
Information de la patiente + adhésion au projet thérapeutique
2
NC
Prise en charge diagnostique :
Bilan d’extension :
 Clinique complet (AEG, palpation abdominale, adénopathies…)
 Local : mammographie + écho mammaire
 Ganglionnaire : TDM thoracique (peu sensible)
 A distance: ASAT, ALAT + imagerie : échographie hépatique,
radiographie de thorax de face, scintigraphie osseuse
Bilan préthérapeutique et pronostique :
 NFS-plaquettes ; CRP ; créatininémie ; fonction hépatique; hémostase
(PAC) ; calcémie ; albuminémie
 Imagerie fonctionnelle : scintigraphie cardiaque (pré-anthracyclines)
 Marqueurs tumoraux : CA 15.3 ; ACE
2
NC
NC
1
1+1
1+1
2
NC
NC
2
Prise en charge thérapeutique :
 Polychimiothérapie adjuvante (ex. FEC)
 Radiothérapie externe adjuvante débutée 1 mois après la chirurgie, sur le
lit tumoral et la paroi thoracique +/- irradiation des chaînes ganglionnaires
sus/sous claviculaires et mammaire interne
3
3

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 Immunothérapie par Ac anti-HER2 (trastuzumab / Herceptin)
2
Surveillance à vie clinique et paraclinique
2
Prise en charge sociale à 100%
Prise en charge psychologique / Associations de patientes
Prise en charge de la douleur
1
1
NC
Conseils et éducation :
 Contre-indication au traitement hormonal substitutif
 Pas de prélèvement au niveau du bras droit, pas de prise de TA
 Pas d’hormonothérapie (récepteurs hormonaux négatifs)
 Reconstruction mammaire dans un deuxième temps
1
NC
1
NC
Question N°6
Vous continuez à suivre Madame M. régulièrement. Au terme de votre traitement, elle est
considérée en rémission complète. Deux ans après, au cours d’une consultation de contrôle,
elle vous signale une douleur lombaire basse. Celle-ci est apparue il y a quelques semaines, et
devient de plus en plus intense, l’empêchant de dormir. Elle a tenté plusieurs traitements
antalgiques (dont le paracétamol associé au dextropropoxyphène (Diantalvic®, 2 cp x 3/jour)
qui se sont révélés inefficaces. L’imagerie (radiographies et imagerie par résonance
magnétique lombaire) révèle une fracture métastatique de L3, stable, sans épidurite.
Vous décidez d’un traitement ambulatoire. Planifier votre prise en charge thérapeutique pour
les 48 premières heures.
Q6/
16 points
Immobilisation : corset lombaire (+/- HBPM)
2
Traitement antalgique
 Après évaluation de la douleur (Echelle visuelle analogique de la douleur)
 Traitement morphinique avec titration orale :
- 2-2-2 de Diantalvic® = 30 mg – 0 – 30 mg de morphine LP per os (Skenan® ou
Moscontin®)
- Donc pour être efficace, on augmente les doses de 50%, soit 45mg – 0 - 45mg
donc, comte tenu des galéniques (10, 30, 60mg), on commencera par 60 mg - 0
– 60 mg de morphine LP
- Utilisation d’interdoses (Actiskenan®) : 1/6 dose utilisée en 24 heures soit 20
mg toutes les 6 heures
- Association systématique d’antiémétiques : métoclopramide (Primpéran) et de
laxatifs
 Traitement bisphosphonate (AMM) : clodronate (Clastoban®) per os (NB/
pamidronate – Arédia® ; acide zolédronique – Zométa® en IV)
2
2
2
1+1
2
Surveillance de l’efficacité (réévaluation de l’EVA+++) et de la tolérance du
traitement
2
Radiothérapie externe à visée antalgique (à programmer dès que possible)
2
Question N°7
En quoi consiste le dépistage du cancer du sein auquel la patiente ne s’est pas prêtée ?
Q7/
8 points
Dépistage du cancer du sein proposé à chaque femme entre 50 et 74 ans
Mammographie bilatérale, à deux incidences
1
1+1+1