CONF D4 PQRST 15 Enoncé Madame M., 59 ans, travaillant dans une grande société bancaire, vient vous voir en consultation (sur les conseils de son médecin traitant) pour la découverte à l’examen clinique, d’une « masse » suspecte d’environ 5 cm du sein droit. Elle a été ménopausée à 54 ans et a pris pendant dix-huit mois un traitement hormonal substitutif qu’elle a arrêté. Elle n’a pas effectué depuis 6 ans le programme de dépistage que lui conseillait son gynécologue. L’examen clinique de cette patiente pesant 68 Kg pour 1.65 m montre une masse de 4 cm environ, dure et assez mal limitée, à l’union des quadrants supérieurs. Vous ne notez pas de signe inflammatoire ; en revanche, vous palpez une adénopathie axillaire droite centimétrique. Le reste de l’examen est sans particularité. Question N°1 Elle vient à votre consultation avec une mammographie prescrite par votre confrère. Interprétez le cliché ci-joint (iconographie 1). CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 CONF D4 Question N°2 Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que vous recherchez chez cette patiente ? Question N°3 Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer votre diagnostic ? Question N°4 Vous recevez dix jours plus tard le résultat de l’examen anatomopathologique qui confirme vos craintes : « Adénocarcinome canalaire infiltrant ». Que dites-vous à Madame M.? Question N°5 Une mastectomie droite avec curage axillaire sous-pectoral droit a été pratiquée. Le résultat anatomopathologique définitif est le suivant: « Adénocarcinome canalaire infiltrant ; taille de la tumeur = 4,5 cm avec marges saines de 1 cm. Présence d’emboles vasculaires. Récepteurs hormonaux négatifs. Surexpression de l’oncogène c-erbB2 (HER2). Classification TNM : pT2N2Mx. Scarff Bloom Richardson (SBR) III ». Quels sont les autres aspects de votre prise en charge diagnostique et thérapeutique ? Question N°6 Vous continuez à suivre Madame M. régulièrement. Au terme de votre traitement, elle est considérée en rémission complète. Deux ans après, au cours d’une consultation de contrôle, elle vous signale une douleur lombaire basse. Celle-ci est apparue il y a quelques semaines, et devient de plus en plus intense, l’empêchant de dormir. Elle a tenté plusieurs traitements antalgiques (dont le paracétamol associé au dextropropoxyphène (Diantalvic®, 2 cp x 3/jour) qui se sont révélés inefficaces. L’imagerie (radiographies et imagerie par résonance magnétique lombaire) révèle une fracture métastatique de L3, stable, sans épidurite. Vous décidez d’un traitement ambulatoire. Planifier votre prise en charge thérapeutique pour les 48 premières heures. Question N°7 En quoi consiste le dépistage du cancer du sein auquel la patiente ne s’est pas prêtée ? Question N°8 A quels critères généraux doit répondre un test de dépistage « idéal » ? Question N°9 Soit un échantillon sélectionné de 105 femmes dont 25 sont atteintes d’un cancer du sein, sachant que la mammographie a permis de diagnostiquer 15 cancers mais qu’elle était en revanche négative chez 60 personnes saines, calculer la sensibilité et la spécificité de cet examen de dépistage ? Que pouvez-vous conclure de ces résultats au sein de cette population ? CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 CONF D4 Question N°1 Elle vient à votre consultation avec une mammographie prescrite par votre confrère. Interprétez le cliché ci-joint (iconographie 1). Q1/ Cliché de mammographie en incidence axillaire du sein droit Interprétation : Opacité dense, irrégulière, spiculée (aspect stellaire) Partie supérieure du sein (union des QSE et QSI) Microcalcifications vermiculées, irrégulières, groupées en foyers Opacité rétractile, à contours flous, plus petite que la tumeur palpée Halo clair œdémateux NB : Absence ici d’épaississement ou de rétraction cutanée en regard de la tumeur Interprétation : Masse mammaire droite évoquant un processus néoplasique (ACR 5) Question N°2 Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que vous recherchez chez cette patiente ? Q2/ ATCD personnel de cancer hormonodépendant (sein, endomètre surtout) ATCD familiaux de cancer du sein (mutation BRCA 1 / 2). ATCD d’irradiation N.B. : ATCD familiaux de cancer du sein : mère ou sœur : RR x 2 – mère et sœur : RR x15 : penser alors mutation BRCA 1 et 2 Terrain d’hyperoestrogénie relative : Puberté précoce Ménopause tardive Nulliparité ou pauciparité Absence d’allaitement Mastopathie bénigne Age : 50 - 74 ans Niveau socio-économique élevé Contexte nutritionnel (obésité ; régime riche en graisses) 8 points 1 1 NC 1 1 1 1 NC NC NC 1 1 Question N°3 Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer votre diagnostic ? Q3/ Échographie mammaire Obtention d’une preuve histologique par : Cytoponction de la masse ou biopsie mammaire au Tru-Cut ou biopsie exérèse chirurgicale Pour examen anatomopathologique et immunohistochimique CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 6 points 2 3 ou 3 ou 3 1 9 points 1+1 1 1+1 NC 1+1 NC NC NC 2 CONF D4 Question N°4 Vous recevez dix jours plus tard le résultat de l’examen anatomopathologique qui confirme vos craintes : « Adénocarcinome canalaire infiltrant ». Que dites-vous à Madame M.? Q4/ Annonce du diagnostic de cancer : Unité d’espace : pièce calme, en retrait, assis, confortable Unité de temps : prendre le temps, disponibilité du médecin qui annonce Unité d’action : par le spécialiste, qui a prescrit l’examen Information claire, loyale, appropriée, intelligible, conforme aux données actuelles de la science Information progressive, laissant venir les questions Avec empathie Aider à surmonter les réactions secondaires +/- information de l’entourage si accord Toujours avoir un message porteur d’espoir, un projet thérapeutique Réévaluer ce que le patient a compris Proposer un suivi psychologique 10 points 2 2 3 NC 1 NC 1 1 NC Question N°5 Une mastectomie droite avec curage axillaire sous-pectoral droit a été pratiquée. Le résultat anatomopathologique définitif est le suivant: « Adénocarcinome canalaire infiltrant ; taille de la tumeur = 4,5 cm avec marges saines de 1 cm. Présence d’emboles vasculaires. Récepteurs hormonaux négatifs. Surexpression de l’oncogène c-erbB2 (HER2). Classification TNM : pT2N2Mx. Scarff Bloom Richardson (SBR) III ». Quels sont les autres aspects de votre prise en charge diagnostique et thérapeutique ? Q5/ Prise en charge multidisciplinaire Information de la patiente + adhésion au projet thérapeutique Prise en charge diagnostique : Bilan d’extension : Clinique complet (AEG, palpation abdominale, adénopathies…) Local : mammographie + écho mammaire Ganglionnaire : TDM thoracique (peu sensible) A distance: ASAT, ALAT + imagerie : échographie hépatique, radiographie de thorax de face, scintigraphie osseuse Bilan préthérapeutique et pronostique : NFS-plaquettes ; CRP ; créatininémie ; fonction hépatique; hémostase (PAC) ; calcémie ; albuminémie Imagerie fonctionnelle : scintigraphie cardiaque (pré-anthracyclines) Marqueurs tumoraux : CA 15.3 ; ACE Prise en charge thérapeutique : Polychimiothérapie adjuvante (ex. FEC) Radiothérapie externe adjuvante débutée 1 mois après la chirurgie, sur le lit tumoral et la paroi thoracique +/- irradiation des chaînes ganglionnaires sus/sous claviculaires et mammaire interne CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 27 points 2 NC 2 NC NC 1 1+1 1+1 2 NC NC 2 3 3 CONF D4 Immunothérapie par Ac anti-HER2 (trastuzumab / Herceptin) Surveillance à vie clinique et paraclinique Prise en charge sociale à 100% Prise en charge psychologique / Associations de patientes Prise en charge de la douleur Conseils et éducation : Contre-indication au traitement hormonal substitutif Pas de prélèvement au niveau du bras droit, pas de prise de TA Pas d’hormonothérapie (récepteurs hormonaux négatifs) Reconstruction mammaire dans un deuxième temps 2 2 1 1 NC 1 NC 1 NC Question N°6 Vous continuez à suivre Madame M. régulièrement. Au terme de votre traitement, elle est considérée en rémission complète. Deux ans après, au cours d’une consultation de contrôle, elle vous signale une douleur lombaire basse. Celle-ci est apparue il y a quelques semaines, et devient de plus en plus intense, l’empêchant de dormir. Elle a tenté plusieurs traitements antalgiques (dont le paracétamol associé au dextropropoxyphène (Diantalvic®, 2 cp x 3/jour) qui se sont révélés inefficaces. L’imagerie (radiographies et imagerie par résonance magnétique lombaire) révèle une fracture métastatique de L3, stable, sans épidurite. Vous décidez d’un traitement ambulatoire. Planifier votre prise en charge thérapeutique pour les 48 premières heures. Q6/ Immobilisation : corset lombaire (+/- HBPM) Traitement antalgique Après évaluation de la douleur (Echelle visuelle analogique de la douleur) Traitement morphinique avec titration orale : - 2-2-2 de Diantalvic® = 30 mg – 0 – 30 mg de morphine LP per os (Skenan® ou Moscontin®) - Donc pour être efficace, on augmente les doses de 50%, soit 45mg – 0 - 45mg donc, comte tenu des galéniques (10, 30, 60mg), on commencera par 60 mg - 0 – 60 mg de morphine LP - Utilisation d’interdoses (Actiskenan®) : 1/6 dose utilisée en 24 heures soit 20 mg toutes les 6 heures - Association systématique d’antiémétiques : métoclopramide (Primpéran) et de laxatifs 16 points 2 2 2 2 1+1 Traitement bisphosphonate (AMM) : clodronate (Clastoban®) per os (NB/ pamidronate – Arédia® ; acide zolédronique – Zométa® en IV) 2 Surveillance de l’efficacité (réévaluation de l’EVA+++) et de la tolérance du traitement Radiothérapie externe à visée antalgique (à programmer dès que possible) 2 2 Question N°7 En quoi consiste le dépistage du cancer du sein auquel la patiente ne s’est pas prêtée ? Q7/ Dépistage du cancer du sein proposé à chaque femme entre 50 et 74 ans Mammographie bilatérale, à deux incidences CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 8 points 1 1+1+1 CONF D4 Avec double lecture Résultant sur une classification ACR Tous les deux ans Chez le radiologue de son choix inscrit sur une liste de radiologues habilités Gratuite pour la patiente, la CNAM assurant la prise en charge du coût Chaque femme est informée directement par le radiologue des résultats de la première lecture Elle est informée par son médecin traitant des résultats de la deuxième lecture Elle reçoit les clichés de mammographie après la deuxième lecture 1 1 1 NC 1 NC NC NC Question N°8 A quels critères généraux doit répondre un test de dépistage « idéal » ? Q8/ Caractéristiques liées au test : Fiabilité / validité/sensibilité élevée Reproductibilité (temporelle, inter/intra opérateur) Acceptabilité par les médecins et les malades Coût faible Caractéristiques liées à la maladie Maladie fréquente Maladie grave et/ou contagieuse Maladie curable Diagnostic suffisamment précoce 8 points 1 1 1 1 1 1 1 1 Question N°9 Soit un échantillon sélectionné de 105 femmes dont 25 sont atteintes d’un cancer du sein, sachant que la mammographie a permis de diagnostiquer 15 cancers mais qu’elle était en revanche négative chez 60 personnes saines, calculer la sensibilité et la spécificité de cet examen de dépistage ? Que pouvez-vous conclure de ces résultats au sein de cette population ? Q9/ Sensibilité = VP/(VP+FN) = 15/(15+10) = 15/25 = 60% Spécificité = VN/(VN+FP) = 60/(60+20) = 60/80 = 75% La sensibilité de 60% est trop faible dans cette population On passe à coté d’un nombre trop important de cancers (trop de FN) Il s’agit d’un mauvais test de dépistage dans cette population Pour l’améliorer : Etre moins exigeant concernant les critères de positivité de la mammographie ou associer par exemple un autre test de dépistage (auto-palpation) CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 8 points 2 2 2 2 NC NC