coma non traumatiques - Réanimation Médicale
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coma non traumatiques Pr Gilles BERNARDIN Réanimation Médicale Hôpital de l’Archet, CHU Nice • définir un coma • reconnaître ce qui n’est pas un coma • examiner un patient comateux • prescrire les examens paracliniques utiles • mort cérébrale définitions • coma: défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (support neurophysiologique de la vigilance) suppression de la vigilance et de la conscience noyaux du raphé bulbo-ponto-mésencéphalique contrôle de l’éveil et du sommeil • obnubilation: réactivité moindre mais réaction aux ordres complexes, orientation temporo-spatiale normale • stupeur: réactivité aux ordres simples (réponse = geste, parole) • coma: absence d’ouverture des yeux quelle que soit la stimulation pas d’expression verbale ni de réponse aux ordres, réaction aux stimuli nociceptifs Vigilance & Conscience • état d’éveil permettant • ouverture yeux • réponse motrice • communication verbale • dépend de FRAA • évaluation objective Vigilance & Conscience • connaissance de soi et du monde extérieur • discours cohérent • comportement adapté au stimulations • somme des fonctions affectives et cognitives • cortex cérébral Diagnostic différentiel • autres troubles de vigilance / conscience obnubilation stupeur confusion delirium (troubles de l’humeur et de l’activité psychomotrice) état végétatif succédant à un coma • états simulant un trouble de conscience syndrome de dé-efférentation motrice (locked-in syndrome) aréactivité psychogène (simulation, hystérie de conversion) Locked-in syndrome occlusion du tronc basilaire avec infarctus de la partie antérieure de la protubérance Examen du patient comateux • existe-t-il une menace vitale immédiate? • quelle est la profondeur du coma • existe-t-il des signes d’orientation étiologique • quel est le contexte clinique? stades de coma • stade 1: coma vigile, réponses possibles aux stimulations verbales et sensorielles, mouvements de défense adaptés • stade 2: coma léger, réponse adaptée aux stimuli nociceptifs • stade 3: coma profond (carus), mouvements de décérébration (ou absents) aux stimuli nociceptifs, troubles neurovégétatifs • stade 4: coma dépassé, pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions végétatives Score de Glasgow Y + V + M = 3-15 13 confusion 9-10 stupeur ≤ 7 coma ouverture des yeux spontanée à l’appel à la douleur nulle Meilleure réponse verbale orientée confuse incohérente incompréhensible absente Meilleure réponse motrice volontaire (sur commande) à la stimulation douloureuse: -appropriée (localisatrice) -retrait, évitement -stéréotypée en flexion -stéréotypée en extension -absente 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 échelle de Glasgow-Liège Score de Glasgow + étude des réflexes du tronc cérébral Réflexes du tronc cérébral fronto-orbiculaire 5 oculo-céphalique vertical 4 photo-moteur 3 oculo-céphalique horizontal 2 oculo-cardiaque 1 aucun 0 au cours du coma: disparition des réflexes du tronc cérébral dans cet ordre d’énumération examen neurologique • • réactivité à la douleur examen des yeux clignements réflexes motricité pupillaire position spontanée des globes mouvements spontanés des globes mouvements oculaires réflexes • • • étude du tonus étude des réflexes étude de la fonction ventilatoire examen des yeux réflexe cornéen VII V persiste habituellement jusqu’au coma profond abolition unilatérale = lésion tronc cérébral abolition bilatérale = atteinte diencéphalomésencéphalique (lésionnelle, toxique, métabolique) de très mauvais pronostic motricité pupillaire mydriase aréactive engagement temporal ipsilatéral myosis punctiforme aréactif coma toxique / métabolique mydriase bilatérale aréactive souffrance mésencéphalique ++ position des globes oculaires coté hémiplégique coté sain lésion protubérantielle lésion hémisphérique lésion bulboprotubérantielle skew deviation mouvements spontanés des globes oculaires errance conjuguée horizontale intégrité du tronc cérébral bobbing lésion protubérantielle inférieure réflexes oculo-vestibulaires eau glacée 50-200 ml sujet conscient: la réponse normale est un nystagmus à composante rapide dirigée en sens inverse de la stimulation patient comateux: la réponse normale est une déviation conjuguée soutenue du côté de la stimulation indiquant l’intégrité du tronc cérébral une réponse dissociée ou absente indique une lésion du tronc cérébral réflexes oculo-céphaliques horizontaux Déviation conjuguée des yeux du côté opposé au mouvement de la tête ”yeux de poupée” = intégrité du tronc cérébral les yeux restent fixes = lésion du tronc cérébral Diagnostic étiologique d’un coma sg focaux sd méningé fièvre non non non coma toxique coma métabolique non oui non hémorragie sous-arachnoïdienne non oui oui méningite non hémorragie cérébrale infarctus cérébral thrombophlébite tumeurs (hydrocéphalie) hématome sous-dural chronique oui non coma toxique • • les plus fréquents • overdose: myosis serré, dépression respiratoire, traces de piqûres - antidote = Narcan® iv • barbituriques: coma calme profond hypotonique, dépression respiratoire • antidépresseurs tricycliques: convulsions, mydriase, cardiotoxicité évoqué systématiquement devant coma de cause inexpliquée (recherche de toxiques dans le sang et les urines++) coma métabolique • • coma d’apparition progressive + ATCD évocateurs • • • hypo-osmolalité (hyponatrémie) • insuffisance hépato-cellulaire: coma précédé d’une confusion avec asterixis, myoclonies, hypertonie extrapyramidale hypoglycémie: coma, sueurs, Babinski bilatéral, hypothermie, parfois convulsions et déficit localisé hyper-osmolalité (diabète sucré) encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en B1): trouble de vigilance, paralysie oculo-motrice, trouble de l’équilibre, sd cérébelleux coma avec signes méningés • sans fièvre: hémorragie méningée (coma lié à HTIC, vasospasme, hydrocéphalie) TDM - angio • avec fièvre: méningo-encéphalite ponction lombaire en urgence (précédée d’un scanner si signes de focalisation) méningite puriforme aseptique: TDM recherchant foyer infectieux (abcès cérébral, empyème sous-dural) encéphalite herpétique (souffrance temporale) coma sans signes de localisation Imagerie +++ • hémorragie cérébrale: céphalées, vomissements, sg de focalisation, coma d’installation brutale - contexte HTA, malformation vasculaire, trouble de coagulation • ischémie cérébrale: coma survenant de façon retardée après un délai de quelques heures (développement de l’oedème péri-infarctus) • thrombophlébite cérébrale du sinus longitudinal supérieur: lésions bilatérales (infarctus hémorragique, oedème) IRM++ • tumeurs: un début progressif évoque un processus expansif intra-crânien Mort cérébrale lésions cérébrales irréversibles entraînant abolition totale et définitive de la vie de relation abolition totale et définitive de la vie végétative critères de mort cérébrale 1. Etiologie connue et irréversibilité établie Absence d’hypothermie et d’intoxication 2. signes cliniques perte de conscience totale - aucune activité absence de réflexes du tronc cérébral absence de respiration spontanée (épreuve d’hypercapnie) 3. examens complémentaires 2 tracés EEG nuls et aréactifs à 4h d’intervalle (30mn, amplification max) ou angiographie des axes vertébraux et carotidiens (arrêt circulation cérébrale)
