Cours 1 infection par le VIH

Cours n°1 : infectieux 29/10/2009
Infection par le VIH
Historique
 1981, USA : Début de l’épidémie de SIDA (Syndrome d’Immunodéficience humaine
Acquise)  1ers malades tous homosexuels puis toxicomanes IV, hémophiles:
transmission sexuelle et sanguine.
 1982: 1ers cas identifiés en France
 1984: Découverte du virus responsable du SIDA
 1985: 1ers tests de dépistage
 1987: 1ers traitements: AZT
 1995: Trithérapies
 2007: 45 millions de personnes séropositives
Epidémiologie
 France
o ~130 000 séropositifs pour le VIH
o 6500 nouvelles contaminations/an :
 38% homosexuels
 2% usagers de drogues IV
 60% d’hétérosexuels (58% de femmes. 46% originaires d’ASS)
 Inégalités régionales : + fréquent dans DOM-TOM> IDF> PACA
o Au total:
 1/3 femmes
 Age moyen au diagnostic: 38 ans
 23,6% de la population a + 50 ans
 12 à 14% des homosexuels sont VIH+ (20% à Paris)
 Monde
o 45 millions, 95% PVD
o 2,3 M+ d’enfants
o Incidence: 4,9 millions/an
o Mortalité: 3,1 M+/an; 20 M+ depuis le début de l’épidémie
o Expansion massive en Afrique et en Asie du Sud-est:
 25M+ (70%) Afrique subsaharienne: la prévalence dans certains pays est de 20% de la
population
 Asie: 7,4M+ séropositifs ; 1,1 M+ nouveaux cas/an. Chine??
 Europe, Amérique du nord, Australie: 1,5 millions de VIH+
o Incidence stable,
o Nb VIH+ augmente (traitements),
o Nb MST augmente (relâchement de la prévention)
o Accessibilité aux traitements

 Antilles, Caraïbes: 350 000 VIH+ (2%)
 Afrique du Nord, Moyen-Orient
o 10 millions de MST,
o Contexte politico-culturel
Modes de transmission et Prévention
Transmission interhumaine
3 modes de contamination :
 les rapports sexuels non protégés, hétérosexuels ou homosexuels
 Sanguine: le contact avec du matériel contaminé chez les toxicomanes par injections,
les transfusés, le personnel de santé ou en cas de mauvaise décontamination du
matériel (développement du matériel à usage unique)
 la transmission mère-enfant (TME) durant la grossesse, pendant l'accouchement et lors
de l'allaitement.
Pas de vaccin efficace
Transmission Sexuelle
- Les rapports sexuels non protégés représentent la part la plus importante de contamination
(>90% à l’échelle mondiale)
- Voie muqueuse (rectale, buccale, vaginale) même si pas de traumatisme. Les rapports
orogénitaux sont exceptionnellement contaminants.
- Certains facteurs locaux majorent le risque en cas de rapports non protégés :
- rapport anal réceptif (0.5 - 3 %) versus 0,01 à 0,18% si insertif et 0,1% si rapport
vaginal
- existence de lésions génitales (MST: HSV…)
- saignement (règles)
- rapports violents (viol) et/ou répétés
- Facteurs de risque de transmission
- Rapports non protégés++
- Multi partenariat
- Partenaire séropositif/ statut inconnu
- Chez les sujets traités, le risque de transmission sexuelle est réduit mais persiste même si
l’ARN-VIH plasmatique est indétectable
Prévention de la transmission sexuelle:
 Dépistage du statut VIH proposé par le médecin devant chaque «situation à risque » ;
ou réalisé dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CDAG).
 Utilisation du préservatif (masculin ou féminin) à chaque rapport sexuel
 Possibilité de prophylaxie ARV en cas d’accident à haut risque de transmission
(rapport non protégé avec un sujet séropositif pour le VIH notamment)
Transmission sanguine
3 modes principaux:

-Toxicomanie intraveineuse
- Transfusion
- Matériel (de soin) souillé
 Toxicomanie IV :
- Seringues ou produits partagés,
- Impact du nb de partenaires, nb d’injections par jour, ordre…
- Exclusion sociale, co-infections, dissémination (prostitution)
Prévention :
Politique de réduction des risques :
- sevrage
- substitution
- accès aux seringues à usage unique
 Matériel souillé :
Sondes de Fibroscopie, aiguilles, instruments de chirurgie…
AES+++
- percutané (0,32%): profondeur de blessure, type d’aiguille, stade du patient source
- Cutanéo-muqueux, peau lésée (sang sur muqueuse: 0,03%)
Prévention :
- Promotion du matériel à usage unique ou d’une stérilisation adaptée
- Précautions universelles vis-à-vis du risque d’AES et aux liquides biologiques (Gants,
dispositifs adaptés…)
- Prophylaxie ARV débutée dans les 48-72h en cas d’accident à haut risque (piqûre avec
aiguille creuse contenant du sang VIH ou inconnu)
 Transfusion :
Hémophiles avant 1985++
Prévention :
- Dépistage systématique des dons de sang et d’organe
- Inactivation des dérivés sanguins
En France, l’ensemble des dons du sang est testé depuis août 1985 : risque résiduel ~
1/3000.000 unités de sang. Depuis Juillet 2001, la détection du génome viral réduit encore ce
risque.
 Anecdotiques
 Nosocomiales entre patients,
 Sports violents, bagarres.
 Aiguilles souillées (tatouages, acupuncture)
 Morsures avec saignement
 Soignant vers soigné: 6 par un dentiste, 1 par chirurgien ortho, 1 par IDE.
Transmission Mère- Enfant (TME)
 Sans traitement et avec un accouchement naturel le taux de TME varie, selon les
études, entre 10 et 40 %.

 C'est durant l'accouchement que les risques d'infections sont les plus élevés (65 % de
tous les cas de TME).
Prévention
 Traitement antirétroviral de la mère pendant la grossesse
 Traitement antirétroviral de la mère et de l’enfant à l’accouchement
 Césarienne selon la charge virale
 Contre-indication à l’allaitement
 Ces mesures peuvent faire baisser le risque de TME à 1 %
Physiopathologie
Structure
 Le VIH est un rétrovirus
 Aspect globalement sphérique. Diamètre de 90 à 120 nm
 1 enveloppe recouverte de deux types de glycoprotéines :
o la gp41 qui traverse la membrane et
o La gp120 qui sort de la membrane et se lie fortement au récepteur des
marqueurs CD4 présent à la surface des cellules CD4+ du système
immunitaire.
 A l'intérieur de l'enveloppe se trouve une matrice protéique et la capside composée de
protéines p24
 P24, gp41 et gp120 sont utilisés dans les tests VIH western blot
Mode d’action
1 – Adhésion et Fusion de l'enveloppe virale avec la membrane du lymphocyte CD4
2 - Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN viral par la transcriptase inverse
3 - Intégration de l’ADN proviral dans l’ADN cellulaire à l’aide de l'intégrase virale
4/5/6 - Transcription de l’ADN en ARN "messager" puis traduction de l’ARN en protéines.
Cela permet de synthétiser de nouveaux virus (synthèse des protéines d'enveloppe, de la
capside et des enzymes virales)
7 - Maturation des virus
8 - Bourgeonnement du virus
9 - Libération du nouveau virus qui est prêt à infecter de nouvelles cellules
Histoire Naturelle
L'infection par le VIH évolue en plusieurs phases pouvant se succéder dans le temps :
 la primo-infection avec (50 à 75 % des cas) ou sans symptômes ; c'est la phase de
séroconversion qui suit la contamination.
 une phase de latence, parfois accompagnée d'un état de lymphadénopathie généralisée,
 une phase à symptômes mineurs de l'infection à virus de l'immunodéficience humaine,
 la phase d'immunodépression profonde ou stade de Sida généralement symptomatique.
Primo-Infection (PI) VIH:
 2 à 6 semaines après contamination, symptomatique chez 50% des patients.

 Signes cliniques:
 Signes généraux: fièvre, céphalées, amaigrissement.
 Signes cutanéo-muqueux:pharyngite / angine, éruption maculo-papuleuse,
ulcérations buccales ou génitales,
 Adénopathies (peuvent persister); Splénomégalie
 Signes digestifs: diarrhée/ dl abdominale, candidose orale.
 Signes neurologiques: méningites, méningo-encéphalites, névrites (paralysie
faciale).
 Signes Biologiques
- NFS: Thrombopénie, Leuco-neutropénie, Augmentation relative des lymphocytes T8
par rapport à T4.
- BHC: Inflammation du foie (hépatite aigue)
 Persistance qqs jours à qqs semaines
Phase de latence:
- Pas de manifestations cliniques pendant plusieurs années pdt lesquelles, les lymphocytes T
CD4+ se renouvellent malgré leur destruction par le virus, jusqu’à ce que l'épuisement des
organes lymphoïdes centraux (thymus) ne permette plus leur régénération.
- En moyenne le taux de lymphocytes CD4 diminue de 30-100/mm3/an, conduisant au
stade SIDA après une durée médiane de 10 ans en l’absence de traitement.
- La plupart des infections opportunistes qui caractérisent le SIDA surviennent quand
les lymphocytes CD4 sont < 200/mm3.
On classe l’infection par le VIH en 3 stades:
- Stade A :
* Asymptomatique;
* Ganglions généralisés;
* Primo-infection.
Ce stade correspond à la période allant de l'apparition d'une CV positive aux premiers signes
de l'altération du système immunitaire
- Stade B :
Le patient commence à présenter des signes cliniques d'une altération du système
immunitaire, généralement des candidoses, une altération de l'état général, une salpingite,
zona... Taux de CD4 compris entre 500 et 200/mm3
Candidoses (oro-pharyngées, vaginales persistantes)
Carcinome in situ du col utérin;
Fièvre ou diarrhée > 1mois
Zona récurrent ou > 1dermatome
- Stade C = SIDA
Le stade C correspond au Syndrome d'immunodéficience acquise, et se définit quand au
moins une des pathologies suivantes apparaît et/ou CD4< 200/mm3:
* Candidose profonde (bronchique, pulmonaire, œsophagienne…);
* Infections à CMV;
* Herpès>1mois;