Primo-infection par le VIH

Primo-infection par le VIH
Recommandations du groupe d’experts
Rapport 2010
sous la direction du Pr. Patrick Yeni
Cécile GOUJARD, CHU Bicêtre
Épidémiologie des infections
récentes en France
Estimation de l’incidence du VIH (InVS, INSERM) en
2008 (18-69 ans)
17 contaminations /100 000 personnes [IC 95%, 1321, InVS], 99% par voie sexuelle
Population hétérosexuelle
H / F français : incidence de 6/4 cas /100 000
H/ F nationalité étrangère : 35/ 45 cas /100 000
H/ F pays d’Afrique subsaharienne 145 / 354 cas /100 000
Hommes homosexuels: ≈ 48% des nouvelles
contaminations
1 006 cas /100 000 en France
Incidence 7,5% [IC 95 %, 4,2-10,3] enquête PREVAGAY en 2009
51% sont diagnostiqués dans les 12 mois suivant
l’infection
Bénéfice individuel d’une prise en
charge précoce
Existence d’un déficit immunitaire modéré à
sévère et/ou progression immunologique rapide
possibles dès la primo-infection (PI)
Risques associés à
sévérité des symptômes pendant la PI
niveau initial élevé d’ARN et d’ADN VIH
niveau initial bas de CD4
Bénéfice collectif d’une prise en
charge précoce
Période à haut risque de transmission du VIH dès
les premiers mois de l’infection
Responsabilité de la PI dans la dynamique de
l’épidémie
Dépistage au moment de la PI associé à un
changement rapide des comportements sexuels
Dépistage des autres IST : risque d’acquisition
et/ou de transmission d’IST concommitantes ou
successives
Améliorer le diagnostic précoce de
la primo-infection
 Méconnaissance associée à une faible spécificité des symptômes
 Sd viral aigu, avec adénopathies, s. cutanéo-muqueux et/ou s.
neurologiques…
 S. hématologiques, cytolyse hépatique…
 Diagnostic virologique
ARN VIH plasmatique  (Ag p24)
ELISA  ou faiblement 
Western blot  ou dissocié
Tests rapides (sans Ag p24) encore 
 Dans le contexte d’une infection « aiguë », les tests rapides ne sont
pas recommandés car ils risquent d’être négatifs et donc de retarder
voire d’exclure le diagnostic d’infection à VIH.
 Nécessité de formation des professionnels de santé et du public
(Rapport “Mission RDRs”)
Épidémiologie virologique
Fréquence de résistances aux ARV stable depuis
10 ans (10%)
INTI 5,5%; INNTI 4,8%; IP 2,2%; 2 classes ARV
1,5%
Test génotypique de résistance
Diffusion progressive des sous-types non B chez
les personnes non migrantes (70% en 2008)
Fréquence de souches de tropisme X4 élevée dès
la PI (15%), stable depuis 10 ans
Evolution de la virulence du VIH controversée
Arguments pour traiter dès la primoinfection
Traitement rapide, dès la PI
Pas de bénéfice démontré dans les essais en termes de
modification du set-point après interruption, sauf peut-être
dans les traitements très précoces; durée de traitement
encore incertaine
Pour :
Limitation de la dissémination dans les réservoirs (t. digestif,
cerveau, t. génital)
Restauration immunitaire (CD4 ≈ 500/mm3)
Limitation de l’activation/réplication sur  organes (s. nerveux,
s. cardio-vasculaire, os…)
Transmission et poids de la PI dans la poursuite de l’épidémie
Contre : contraintes et limites d’un traitement à vie, initié
en situation de vulnérabilité
Modalités de traitement
Indications
Symptômes : nombre ( 3) ou sévérité (s. neurologiques)
Infection opportuniste inaugurale
CD4 < 500/mm3
Grossesse
Association de TDF/FTC et IP/r (CV généralement
élevée; faible barrière génétique et/ou absence de
données pour EFV et RAL; délai de typage
HLA*B5701 pour ABC)
Poursuite à long terme, accompagnement, éducation
Objectifs : identiques à ceux de l’infection chronique
(CV < 50 cp/mL entre M6 et M12)
En l’absence de traitement ARV : surveillance
rapprochée des CD4 pendant la première année
Points forts
 La quasi-totalité des nouvelles infections en France est due à un contact
sexuel, les hommes ayant des rapports homosexuels représentant près
de 50% de celles-ci.
 Le nombre de primo-infections diagnostiqué reste modeste au regard du
nombre de nouvelles infections.
 La nécessité du diagnostic et de la prise en charge de la primo-infection
par le VIH est justifiée par le risque de progression immunologique
rapide dès les premiers mois de l’infection.
 La recommandation d’un traitement initié au seuil de 500 CD4/mm3
et/ou en présence de symptômes sévères concerne près de 70% des cas
de primo-infections.
 Dans le contexte d’une infection « aiguë », les tests rapides ne sont pas
recommandés car ils risquent d’être négatifs et donc de retarder voire
d’exclure le diagnostic d’infection à VIH.
Le groupe d’experts recommande
 Un dépistage ciblé et régulier dans certaines populations ayant une forte
incidence d’infection à VIH. La répétition régulière de ce dépistage
devrait permettre le diagnostic de primo-infections et d’infections
récentes et conduire à une prise en charge plus précoce (AIIa) ;
 Une proposition systématique de sérologie VIH aux partenaires. Ce
dépistage est d’autant plus pertinent que le risque de transmission
sexuelle est élevé en phase de primo-infection (AIIa) ;
 Un traitement dans des délais courts des patients présentant des
symptômes sévères, en particulier neurologiques, et chez les patients
ayant un taux de CD4 inférieur à 500/mm3 au moment du diagnostic,
par une association de ténofovir/emtricitabine avec un IP/r (AIIa) ;
 Une surveillance rapprochée des patients non traités dès les premières
semaines, pendant la première année de suivi (BIIa) ;
 La poursuite des inclusions dans les essais et les cohortes pour
améliorer les connaissances en particulier épidémiologiques et
thérapeutiques à long terme au cours de la primo-infection (AII).