I. Le syndrome occlusif - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens
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Séméiologie digestive. SEMIOLOGIE : OCCLUSION – PERITONITE - APPENDICITE I. Le syndrome occlusif - Le diagnostic de son occlusion est base sur l’interrogatoire du patient exclusivement. Il s’intègre dans l’abdomen aigu. La première démarche à avoir en urgence face à un abdomen aigu est de différencié une cause extra-abdominale et une cause intra-abdominale. 1. Définition - - - - Arrêt complet des matières et des gaz dans un segment intestinal Arrêt complet des gaz dans un segment intestinal Carré : o Douleur abdominal. o Vomissement. o Arrêt des selles. o Arrêt des gaz. Ces quatre éléments sont tous discutables sauf un : o Les vomissements peuvent être absents. En effet selon la localisation de l’occlusion : au niveau du colon les vomissements apparaissent tardivement, au niveau de l’estomac les vomissements seront plus précoces. o Absence de selle ne peut pas être un signe d’occlusion car certains peuvent être du à une constipation. D’autant plus que si l’occlusion se fait au niveau du duodénum le patient continuera à vider son tube digestif pendant quelques jours. Seul l’arrêt des gaz est important. Il va y avoir une augmentation de la pression en amont de l’occlusion : o Hypersécrétion : liquide est pris dans le sang. o Contraction : à l’origine des douleurs. o Dilatation du diamètre en amont : diminution de la paroi du tube digestif. Or les veines sont présentes dans la paroi et sont comprimés à l’origine d’une stase veineuse. Cela crée un œdème de la paroi avec une nécrose à l’origine de sang dans les selles ou de péritonite. o Tout liquide qui stagne est à l’origine d’une stase microbienne qui peut passer dans l’organisme. Donc au niveau de la clinique : o Fièvre. o Hypotension. o Douleurs abdominales. 3. traitement - Perfusion du patient pour faire le bilan opératoire et le réhydrater. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie digestive. - Attention si le patient vomi allongé alors le vomi va dans la bronche souche droite. Il faut donc mettre une poche gastrique au patient pour éviter qu’il ne vomisse. La pose de la sonde gastrique est faite par l’infirmière mais par responsabilité du médecin (sonde mise sur un patient allongé le tu). 4. Symptomatologie - Quand la douleur a commencé ? Où ? Le patient doit le montré avec le doigt. Type de douleur ? Coup de poignard, brutal, décharge électrique, etc. Irradiation ? La durée de la douleur ? Par exemple si douleur dans la fosse iliaque droite dure une minute ne peut pas être une colique-hépatite qui dure en moyenne 30minute. Qu’est ce qui calme la douleur ? 5. L’examen clinique - Il participe au diagnostic positif : est ce ou non une occlusion ? Il participe au diagnostic de mécanisme : est ce une occlusion fonctionnelle ou non ? Il participe au diagnostic de siège : est ce une occlusion colique ou gastrique ? 6. Examen de l’abdomen - - - Météorisme : o Distension aérique de l’abdomen. o Asymétrique/symétrique ? Périphérique/centraux ? o Central : estomac. o Périphérique : colon. o Asymétrique : volvus du sigmoïde. Faire fiche sur le patient (à dater et mettre son nom) : o Identité patient. o Maladie diagnostiquée. o Poids. o Taille. o IMC, perte de poids. o Antécédents personnels, antécédents médicaux (exemple : traitement anticoagulant). o Antécédents familiaux. o Habitus (tabac, alcool). o Histoire de la maladie. o Examen clinique. o Il faut rechercher des cicatrices et les noter sur un schéma. Il faut examiner les orifices herniaires et on effectue un toucher rectal (présence de sang, existence d’une lésion, prostate chez l’homme). o Fermer la porte. o Drap sur le patient, plier les jambes, mettre les mains sur les fesses. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie digestive. o Pour le toucher rectal le doigt va au niveau du cul de Douglas : au toucher le patient hurle si ce cul de sac est rempli de sang et de pus (douleur de distension de sac de douglas). 7. Examens complémentaires - - - - Diagnostic. Retentissement. Bilan préopératoire si doute d’opération du patient. Le scanner sans injection puis après injection. Cependant l’ASP de face pour avoir vu d’ensemble du corps. Le scanner permet : o Diagnostic de mécanisme. o Diagnostic différentiel. Sur la radio, recherche d’un niveau hydro-aérique : o Niveau hydroaréique + absence de gaz occlusion. o Présence de gaz + niveau hydroaérique diarrhée. Occlusion par volvulus ou strangulation est important car risque vasculaire de nécrose. Syndrome lésionnel : segment de petit intestin plat en amont duquel il y a un amont de petit intestin dilaté : obstacle sur le tuyau occlusion mécanique. Recherché au scanner (diagnotic de mécanisme). On peut voir avec le produit de contraste la vascularisation. Si on ne voit plus la paroi, il y a une nécrose de l’intestin. Par constitution anatomique, le sigmoïde peut se contourner et entrainer un volvulus du sigmoïde. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie digestive. 8. Classification - - - Les occlusions sotn de deux types : o Mécanique. o Fonctionnelle. Occlusion mécanique : o « pied sur le tuyaux ». o Strangulation : o Volvulus ou bride qui étrangle. o Etranglement herniaire. o Eventration étranglée. o Obstruction : o Lié à un épaississement de la paroi (pariétal). o Par corps étranger tel qu’un gros calcul, amas fibreux (endoluminal). Occlusion fonctionnel : o Occlusion fonctionnel par iléus reflexe à quelque chose à côté : exemple victime de l’appendicite. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie digestive. o - Occlusions métaboliques : hypokaliémie ou hyperthyroïdie : sidère l’intestin grêle et ne peut pas se contracter. o Ogilvie : sidération de tout le colon dont on ne connait pas la cause à l’origine d’un météorisme en cadre périphérique. Diagnostic de siège : II. Péritonite - Inflammation du péritoine. Cette inflammation peut être liée : o A un trou dans le tube digestif : péritonite secondaire. A l’origine d’une inflammation du tube digestif puis une infection. o Du a à une infection primitive du péritoine : péritonite primitive. o Femme jeune en âge de procréer (lieu de trompe pas péritonisé). o Déficit immunitaire. Physiopathologie - Trou dans l’estomac à l’origine d’une péritonite chimique, puis ça s’infecte et donne une péritonite septique. Péritonite secondaire par la perforation de l’estomac. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
