Méningite bactérienne

Méningite bactérienne
Généralités
Les méningites bactériennes sont des infections très graves engageant le pronostic vital et
fonctionnel par le risque de séquelles neurologiques. 70 % des cas surviennent avant l'âge de
5 ans. La mortalité des méningites à méningocoque et à Haemophilus reste encore de 5 à 10
%, celle des méningites à pneumocoque d'environ 25 % et les séquelles neurologiques, en
particulier à type de surdité, varient entre 3 et 18 % pour le pneumocoque. La ponction
lombaire doit être effectuée sans retard, après le scanner cérébral qui précédera la ponction
lombaire en cas de signes focaux. Dans la période néonatale, les trois germes les plus
fréquemment rencontrés sont les streptocoques du groupe B, Escherichia coli (environ 90 %)
et Listeria monocytogenes. Entre 2 mois et 6 ans, trois germes sont fréquemment rencontrés :
Haemophilus influenzae. type B (environ 50 %), Neisseria meningitis (25 %) et Streptococcus
pneumoniae. (20 %). Après l'âge de 6 ans, Neisseria meningïtidis et Streptococcus
pneumoniae sont les deux germes les plus souvent retrouvés, mais il ne faut pas oublier
l'éventualité d'une listériose, observée fréquemment en l'absence d'immunodépression.
Les méningites secondaires surviennent dans un contexte évocateur:Il en est ainsi des
méningites survenant après un traumatisme crânien (pneumocoques, Haemophilus influenzae,
entérobacténes et staphylocoques en cas de traumatisme crânien ouvert), des méningites
postneurochirurgicales (staphylocoques, bacilles à gram négatif), de l'éthylique chronique
(pneumocoque, Listena) Sur les terrains débilités, on ne doit pas oublier les autres infections,
en particulier la tuberculose et les mycoses
Clinique:
Le patient présente des céphalées violentes et diffuses, des rachialgies, des vomissements et
souvent, une constipation.Ces symptômes évoluent dans un contexte de fièvre
L'examen physique met en évidence le signe de Kernig (raideur de la nuque) et le signe de
Brudzinski (flexion des genoux lors de l'élévation des membres inférieurs).
On recherche parallèlement, des éléments de gravité nécessitant un transfert en réanimation:
purpura, choc septique, troubles de conscience (abcès cérébral, artérite cérébrale,
cloisonnement avec hydrocéphalie liée aux difficultés d'écoulement du LCR) et détresse
respiratoire Le terrain sous-jacent oriente vers certains germes et peut nécessiter une
surveillance accrue. Chez le nourrisson on observe en + un bombement des fontanelles une
hyperalgie ainsi qu'un comportement "grognon"
Diagnostic:
-La ponction lombaire,examen clé du diagnostic, doit être réalisée en urgence. II faut
rechercher des signes de localisation neurologique qui nécessiteraient de faire pratiquer
d'abord un scanner cérébral

- Autres examens complémentaires: Ils comportent le bilan biologique usuel, 3 hémocultures,
la recherche d'une porte d'entrée ORL. La sérologie de Listeria peut être demandée dans
certains laboratoires de référence (+ vs crp hyperleucocytose)
Traitement:
Deux facteurs sont déterminants pour traiter efficacement des méningites bactériennes.
Le premier est la pénétration de l'antibiotique dans le LCR. Celui ci doit être présent à une
concentration bactéricide. La concentration d'antibiotique requise dans le LCR doit être de
l'ordre de 20 fois la concentration minimale bactéricide vis-à-vis du germe, mesurée in vitro,
au moins pour les bêtalactamines. Certains antibiotiques diffusent très bien • les phénicolés
(indiqués en cas d'allergie aux bêtalactamines ou d'abcès cérébral associé) le triméthopnme-
sulfaméthoxazole, les imidazoles, la fosfomycine, les fluoroquinolones, l'isomazide et la
rifampicine. D'autres antibiotiques ne diffusent correctement qu'à des posologies élevées et en
cas de méningite • toutes les bêta-lactamines ont une pénétration de 0,5 à 2 % du pic de
concentration sénque en cas de méninges normales Les céphalosporines de troisième
génération (céfotaxime, ceftriaxone) ont une diffusion comparable à celle des autres bêta-
lactamines.
Une pénicilline A est l'antibiotique de première intention dans les méningites bactériennes de
l'adulte à méningocoque et à Listeria.
Une céphalosporine de 3e génération (Rocephine, Claforan) associée à la vancomycine à
fortes doses est actuellement préférée en première intention pour le pneumocoque 20 % des
pneumocoques actuellement isolés des méningites de l'adulte sont en effet de sensibilité
diminuée ou résistants à la pénicilline en France
• La ceftazidime (Fortum) est utilisée dans les méningites à bacille pyocyanique
(Pseudomonas neruginosa) ou à Serratia
Quant aux autres antibiotiques, leur diffusion méningée n'autorise pas leur utilisation au cours
des méningites bactériennes Une réserve doit être faite pour la vancomycine (Vancocin) en
perfusion continue pour laquelle on obtient des concentrations méningées non négligeables
dans le traitement des rnéningites à staphylocoques multirésistants ou à pneumocoques.
Le deuxième facteur est le rythme d'administration de l'antibiotique: Il semble préférable
d'administrer les béta-lactamines à intervalles courts pour assurer rapidement l'obtention de
concentrations locales efficaces L'injection intrathécale d'un antibiotique n'est
qu'exceptionnellement pratiquée L'injection intraventriculaire directe peut se discuter dans des
infections sévères avec ventriculite
Prophylaxie
La vaccination:
• II existe un vaccin disponible contre les méningocoques de sérotype A et C mais ceux-ci
sont plus rarement rencontrés que le sérotype B en France. La fréquence du sérotype C
augmente cependant régulièrement en France. Ce vaccin est essentiellement indiqué pour les
personnes se rendant de manière prolongée en zone sahélienne, en particulier les enfants.

Certains étendent la vaccination à tout voyageur se rendant de manière prolongée en zone
tropicale.
Le vaccin antipneumococcique est également disponible mais d'efficacité discutée dans la
prévention des méningites.
Le vaccin anti-Haemophilus capsulé est d'efficacité démontrée par la réduction du nombre des
infections à ce germe chez les enfants. Sa combinaison à divers immunogènes a permis son
administration à l'enfant dès le deuxième, mois.
L'antibioprophylaxie: Elle est justifiée par la fréquence non négligeable de cas secondaires
chez les sujets contacts (0,4 % pour le méningocoque et 0,2 % pour Haemophilus influenzae).
Pour le méningocoque, la chimioprophylaxie est réservée aux sujets ayant été en contact
rapproché avec les malades (famille proche, pensionnaires d'une institution, militaires dans
une caserne). On administre de la rifampicine (4 doses de 5 mg/kg à 12 heures d'intervalle).
L'efficacité d'une dose unique de fluoroquinolone (ciprofloxacine) a été également démontrée.
On y associe la vaccination antiméningococcique en cas de méningocoques A et C. La
chimioprophylaxie de la méningite à Haemophilus influenzae est recommandée chez les
sujets contacts de moins de 6 ans et est assurée par la rifampicine (8 doses de l0mg/kg à 12
heures d'intervalle). déclaration obligatoire