Méningites communautaires

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr H MAMMERI - Méningites
1
Méningites et méningo-encéphalites bactériennes
1 Épidémiologie des méningites bactériennes
- On peut distinguer deux groupes de méningites bactériennes :
o communautaire
o nosocomiale
1.1 Méningites communautaires
- Parmi les méningites communautaires :
o pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
o méningocoque (Neisseria meningitidis)
 Ces deux bactéries font parties de la flore commensale ORL. Les
personnes se contaminent par les bact présentes dans leur bouche.
o Haemophilus influenzae
 Historiquement, est responsable de méningite, mais actuellement
rarement rencontrée grâce à la vaccination (vaccin conjugué
administré dès les premiers mois).
- Autre mode de contamination ; l’accouchement. Le bébé peut se contaminer avec
les bactéries de la flore vaginale et certaines de ces bactéries possèdent un pouvoir
pathogène (Streptocoque B, Escherichia Coli et plus particulièrement E.C. K1 
facteur de virulence).
- Listeria monocytogenes : bactérie dont le mode de contamination est l’alimentation.
Certains aliments comme le fromage à pâte molle, charcuterie  beaucoup de
Listeria. Provoque une infection chez patients avec un terrain fragilisé (ID, PA) =
bactérie opportuniste
- Bactéries plus rares : Mycobacterium tuberculosis (voie aérienne), Borrelia
burgdorferi (piqûre de tique), Treponema pallidum (contamination sexuelle) 
peuvent donner des méningo-encéphalites communautaires dont le mode de
transmission est spécifique.

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr H MAMMERI - Méningites
2
- La répartition de ces germes varie en fonction de l’âge (QE++) :
o durant les 3 premiers mois les bactéries responsables sont : Escherichia coli
K1, Streptocoque B, méningocoque et pneumocoque (flore ORL)
o jusqu’à 24 ans, les 2 principaux germes responsables des méningites
communautaires : pneumocoque et le méningocoque
o à partir de 24 ans : le pneumocoque reste le germe prédominant (50%), le
méningocoque décroit car on s’immunise contre la bactérie (portage
asymptomatique), le Streptocoque B, Listeria monocytogenes
1.2 Méningites nosocomiales
- Les bactéries responsables sont présentes au niveau de la peau, ces bactéries
vont contaminer le site opératoire et donner une méningite nosocomiale.
- Ce sont très souvent des méningites post-chirurgicales (après neurochirurgie ++).
- Staphylocoque de la flore commensale (coagulasse négative)
- Entérobactérie
- Pseudomonas aeruginosa (bactérie saprophyte qui va coloniser le matériel invasif)
2 Ponction lombaire
2.1 Généralités
- Si aucune contre-indication (hypertension intracrânienne, risque hémorragique).
- Comment faire le diagnostic ?
o une antisepsie de la peau (+ port de gant).
o Prélèvement du LCR au niveau L3-L4, L4-5, L5-S1.
o Prélèvement de sang qui va servir à déterminer la glycémie pour pouvoir
comparer la teneur en glucose dans le sang et dans le LCR.
- Composition normale du LCR :
o cytologie < 10 leucocytes/mm3
o protéinorachie entre 0,2 et 0,4 g/l
o glycorachie : 2/3 de la glycémie (on parle d’hypoglycorachie quand < 40% de
la glycémie)
- Normalement le LCR ne contient pas de leucocytes (essentiellement des
lymphocytes).
- Les modifications des paramètres cyto-chimiques orientent vers une étiologie.
Seule l’identification du germe (directe ou indirecte) permet d’établir le diagnostic
avec certitude.
2.2 Examen
2.2.1 Examen cytobactériologique standard
- examen direct : recherche des bactéries après une coloration de GRAM
- cytologique : numération
- mise en culture : sur milieux enrichis pendant 5 jours.

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr H MAMMERI - Méningites
3
- Un tube va partir au labo de biochimie et va permettre le dosage des protéines et
du glucose : protéinorachie et glycorachie.
2.2.2 Les autres analyses
- Recherche de bactéries tordues : syphilis, tuberculose, maladie de Lyme.
- On va devoir faire des techniques complémentaires car ne poussent pas sur milieu
usuel. Nécessite une demande spécifique :
o recherche d’Ag (surtout pour le pneumocoque ++)
o la PCR (méningocoque par exemple)
o mise en culture sur milieux spéciaux (tuberculose)
o recherche d’Ac (syphilis, maladie de Lyme).
2.3 Résultat
2.3.1 Méningites communautaires
- Méningite communautaire à pneumocoque et méningocoque (QE++) :
o liquide trouble et purulent  riche en PNN
o hyperprotéinorachie  1g/L
o hypoglycorachie  ces bactéries se divisent très rapidement et consomment
le glucose du LCR (<40% de la glycémie)
- Dans le cas des bactéries responsables des infections néo-natales (Streptococcus
agalactiae, Escherichia coli K1)  réplication rapide : méningite purulente
- Listeria monocytogenes donne des modifications cyto-chimiques variables (formule
panachée) :
o augmentation leucocytes (autant de leuco et de PNN ou majoration d’une
espèce)
o hypoglycorachie
- Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira
interrogans :
o division lente  elles ne vont pas consommer du glucose autant que les
bactéries (normo-glygorachie)
o les méninges vont être enflammées : hyperprotéinorachie > 1g/l
o leucocyte augmenté, la formule est lymphocytaire au lieu d’être à PNN 
liquide claire contenant des lymphocytes, riche en protéine.
2.3.2 Méningites nosocomiales
- Souvent post-op (neuro chir +++).
- Comment on se trouve dans les jours suivant une intervention chirurgicale, il y a
forcément un phénomène inflammatoire dans le LCR : protéinorachie augmentée,
augmentation des PNN (liquide purulent).
- Le seul paramètre qui permet d’évoquer une méningite nosocomiale dans une
situation post-op est la glycorachie. Si des bactéries sont présentes, ce sont des
bactéries à évolution rapide  consommation de glucose  hypoglycorachie.

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr H MAMMERI - Méningites
4
3 Diagnostic bactério des méningites communautaires
Pneumocoque
Méningocoque
Syphilis
Examen direct
(Gram, Zielh)
oui
oui
Non
Culture
Oui (LCR)
Oui (LCR)
Non
Ag
Oui (très sensible
directement dans le
LCR)
Peu fiables manque
de sp et se
Non
PCR
non
Oui (LCR, sang,
lésions cutanées)
Non
Sérologie
non
non
Oui (LCR sang)
4 Traitements des méningites bactériennes
- Traitement probabiliste : C3G = cefotaxime ou ceftriaxone.
- Traitement de seconde intention après documentation microbiologique :
o méningites à pneumocoques ou méningocoques : amoxicilline ou cefotaxime
ou ceftriaxone en fonction des CMI
o méningites à Listeria monocytogenes : amoxicilline + gentamicine
5 Cas clinique 1
- Un homme de 70 ans sans ATCD médico-chirurgical, est adressé par son médecin
traitant aux urgences pour un syndrome méningé. L’histoire de la maladie a débuté
par une sinusite traitée depuis une semaine par Oroken (cefixime).
- Les hémocultures sont prélevées et une PL est réalisée.
o Le LCR est trouble (400 PNN/mm3)
o La glycorachie est à 0,1 mmol/l pour une glycémie à 5 mmol/l
o La protéinorachie est à 1,2 g/l
o L’examen direct est négatif
- Quels germes suspectez-vous ?
o Méningocoque, pneumocoque, streptocoque B méningite purulente
communautaire chez un adulte avec hypoglycorachie.
- Quelles analyses complémentaires prescrire ?
o PCR pour le méningocoque
o Ag pour le pneumocoque
- Après 24h, la culture du LCR est +. La recherche des Ag dans le LCR est +
- L’antibiogramme est réalisé, les CMI pour les bêta-lactamines sont réalisées :
o pénicilline G : R
o amoxicilline : I
o céfotaxime : S
o vancomycine : S
o téicoplanine : S
- C’est un pneumocoque avec des résistances acquises (modification des PLP).

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr H MAMMERI - Méningites
5
6 Cas clinique 2
- Enfant de 18 mois, dont le calendrier vaccinal est à jour, est admis aux urgences. Il
présente une fièvre à 39,5 depuis 24h des vomissements, diarrhées. Il est
immédiatement hospitalisé. L’auscultation et la radio de thorax négatifs. L’ECBU
négatif. Les hémocultures sont prélevées et une PL est réalisée.
o Le LCR est légèrement trouble (150 PNN/mm3)
o La glycorachie est à 0,2 mmol/l pour une glycémie à 3 mmol/l
o La protéinorachie est à 1,2 g/l
o L’examen direct est négatif.
- Quels germes suspectez-vous ?
o Pneumocoque, méningocoque car 3 mois < âge < 24 ans
- Quelles analyses complémentaires allez-vous prescrire ?
o PCR (méningocoque)
o Ag (pneumocoque)
- Recherche des Ag solubles avec le Kit Binax pneumocoque : négative.
- Recherche de Neisseria meningitidis par PCR : réaction positive (méthode
spécifique et sensible). Détermination du sérogroupe possible par PCR (dans cet
exemple : sérogroupe C).
- Traitement curatif : cefotaxime pendant 1 semaine.
- Traitement prophylactique : rifampicine pendant 2 jours pour les personnes
contactes et vaccination pour l’entourage proche.