Méningites communautaires

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr H MAMMERI - Méningites
Méningites et méningo-encéphalites bactériennes
1 Épidémiologie des méningites bactériennes
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On peut distinguer deux groupes de méningites bactériennes :
o communautaire
o nosocomiale
1.1 Méningites communautaires
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Parmi les méningites communautaires :
o pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
o méningocoque (Neisseria meningitidis)
 Ces deux bactéries font parties de la flore commensale ORL. Les
personnes se contaminent par les bact présentes dans leur bouche.
o Haemophilus influenzae
 Historiquement, est responsable de méningite, mais actuellement
rarement rencontrée grâce à la vaccination (vaccin conjugué
administré dès les premiers mois).
Autre mode de contamination ; l’accouchement. Le bébé peut se contaminer avec
les bactéries de la flore vaginale et certaines de ces bactéries possèdent un pouvoir
pathogène (Streptocoque B, Escherichia Coli et plus particulièrement E.C. K1 
facteur de virulence).
Listeria monocytogenes : bactérie dont le mode de contamination est l’alimentation.
Certains aliments comme le fromage à pâte molle, charcuterie  beaucoup de
Listeria. Provoque une infection chez patients avec un terrain fragilisé (ID, PA) =
bactérie opportuniste
Bactéries plus rares : Mycobacterium tuberculosis (voie aérienne), Borrelia
burgdorferi (piqûre de tique), Treponema pallidum (contamination sexuelle) 
peuvent donner des méningo-encéphalites communautaires dont le mode de
transmission est spécifique.
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La répartition de ces germes varie en fonction de l’âge (QE++) :
o durant les 3 premiers mois les bactéries responsables sont : Escherichia coli
K1, Streptocoque B, méningocoque et pneumocoque (flore ORL)
o jusqu’à 24 ans, les 2 principaux germes responsables des méningites
communautaires : pneumocoque et le méningocoque
o à partir de 24 ans : le pneumocoque reste le germe prédominant (50%), le
méningocoque décroit car on s’immunise contre la bactérie (portage
asymptomatique), le Streptocoque B, Listeria monocytogenes
1.2 Méningites nosocomiales
-
Les bactéries responsables sont présentes au niveau de la peau, ces bactéries
vont contaminer le site opératoire et donner une méningite nosocomiale.
Ce sont très souvent des méningites post-chirurgicales (après neurochirurgie ++).
Staphylocoque de la flore commensale (coagulasse négative)
Entérobactérie
Pseudomonas aeruginosa (bactérie saprophyte qui va coloniser le matériel invasif)
2 Ponction lombaire
2.1 Généralités
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Si aucune contre-indication (hypertension intracrânienne, risque hémorragique).
Comment faire le diagnostic ?
o une antisepsie de la peau (+ port de gant).
o Prélèvement du LCR au niveau L3-L4, L4-5, L5-S1.
o Prélèvement de sang qui va servir à déterminer la glycémie pour pouvoir
comparer la teneur en glucose dans le sang et dans le LCR.
Composition normale du LCR :
o cytologie < 10 leucocytes/mm3
o protéinorachie entre 0,2 et 0,4 g/l
o glycorachie : 2/3 de la glycémie (on parle d’hypoglycorachie quand < 40% de
la glycémie)
Normalement le LCR ne contient pas de leucocytes (essentiellement des
lymphocytes).
Les modifications des paramètres cyto-chimiques orientent vers une étiologie.
Seule l’identification du germe (directe ou indirecte) permet d’établir le diagnostic
avec certitude.
2.2 Examen
2.2.1 Examen cytobactériologique standard
2
examen direct : recherche des bactéries après une coloration de GRAM
cytologique : numération
mise en culture : sur milieux enrichis pendant 5 jours.
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Un tube va partir au labo de biochimie et va permettre le dosage des protéines et
du glucose : protéinorachie et glycorachie.
2.2.2 Les autres analyses
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Recherche de bactéries tordues : syphilis, tuberculose, maladie de Lyme.
On va devoir faire des techniques complémentaires car ne poussent pas sur milieu
usuel. Nécessite une demande spécifique :
o recherche d’Ag (surtout pour le pneumocoque ++)
o la PCR (méningocoque par exemple)
o mise en culture sur milieux spéciaux (tuberculose)
o recherche d’Ac (syphilis, maladie de Lyme).
2.3 Résultat
2.3.1 Méningites communautaires
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Méningite communautaire à pneumocoque et méningocoque (QE++) :
o liquide trouble et purulent  riche en PNN
o hyperprotéinorachie  1g/L
o hypoglycorachie  ces bactéries se divisent très rapidement et consomment
le glucose du LCR (<40% de la glycémie)
Dans le cas des bactéries responsables des infections néo-natales (Streptococcus
agalactiae, Escherichia coli K1)  réplication rapide : méningite purulente
Listeria monocytogenes donne des modifications cyto-chimiques variables (formule
panachée) :
o augmentation leucocytes (autant de leuco et de PNN ou majoration d’une
espèce)
o hypoglycorachie
Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira
interrogans :
o division lente  elles ne vont pas consommer du glucose autant que les
bactéries (normo-glygorachie)
o les méninges vont être enflammées : hyperprotéinorachie > 1g/l
o leucocyte augmenté, la formule est lymphocytaire au lieu d’être à PNN 
liquide claire contenant des lymphocytes, riche en protéine.
2.3.2 Méningites nosocomiales
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Souvent post-op (neuro chir +++).
Comment on se trouve dans les jours suivant une intervention chirurgicale, il y a
forcément un phénomène inflammatoire dans le LCR : protéinorachie augmentée,
augmentation des PNN (liquide purulent).
Le seul paramètre qui permet d’évoquer une méningite nosocomiale dans une
situation post-op est la glycorachie. Si des bactéries sont présentes, ce sont des
bactéries à évolution rapide  consommation de glucose  hypoglycorachie.
3
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3 Diagnostic bactério des méningites communautaires
Examen direct
(Gram, Zielh)
Culture
Ag
Pneumocoque
Méningocoque
Syphilis
oui
oui
Non
Oui (LCR)
Oui (très sensible
directement dans le
LCR)
Oui (LCR)
Non
Peu fiables manque
de sp et se
Non
PCR
non
Sérologie
non
Oui (LCR, sang,
lésions cutanées)
non
Non
Oui (LCR sang)
4 Traitements des méningites bactériennes
-
Traitement probabiliste : C3G = cefotaxime ou ceftriaxone.
Traitement de seconde intention après documentation microbiologique :
o méningites à pneumocoques ou méningocoques : amoxicilline ou cefotaxime
ou ceftriaxone en fonction des CMI
o méningites à Listeria monocytogenes : amoxicilline + gentamicine
5 Cas clinique 1
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4
Un homme de 70 ans sans ATCD médico-chirurgical, est adressé par son médecin
traitant aux urgences pour un syndrome méningé. L’histoire de la maladie a débuté
par une sinusite traitée depuis une semaine par Oroken (cefixime).
Les hémocultures sont prélevées et une PL est réalisée.
o Le LCR est trouble (400 PNN/mm3)
o La glycorachie est à 0,1 mmol/l pour une glycémie à 5 mmol/l
o La protéinorachie est à 1,2 g/l
o L’examen direct est négatif
Quels germes suspectez-vous ?
o Méningocoque, pneumocoque, streptocoque B  méningite purulente
communautaire chez un adulte avec hypoglycorachie.
Quelles analyses complémentaires prescrire ?
o PCR pour le méningocoque
o Ag pour le pneumocoque
Après 24h, la culture du LCR est +. La recherche des Ag dans le LCR est +
L’antibiogramme est réalisé, les CMI pour les bêta-lactamines sont réalisées :
o pénicilline G : R
o amoxicilline : I
o céfotaxime : S
o vancomycine : S
o téicoplanine : S
C’est un pneumocoque avec des résistances acquises (modification des PLP).
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6 Cas clinique 2
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Enfant de 18 mois, dont le calendrier vaccinal est à jour, est admis aux urgences. Il
présente une fièvre à 39,5 depuis 24h des vomissements, diarrhées. Il est
immédiatement hospitalisé. L’auscultation et la radio de thorax négatifs. L’ECBU
négatif. Les hémocultures sont prélevées et une PL est réalisée.
o Le LCR est légèrement trouble (150 PNN/mm3)
o La glycorachie est à 0,2 mmol/l pour une glycémie à 3 mmol/l
o La protéinorachie est à 1,2 g/l
o L’examen direct est négatif.
Quels germes suspectez-vous ?
o Pneumocoque, méningocoque  car 3 mois < âge < 24 ans
Quelles analyses complémentaires allez-vous prescrire ?
o PCR (méningocoque)
o Ag (pneumocoque)
Recherche des Ag solubles avec le Kit Binax pneumocoque : négative.
Recherche de Neisseria meningitidis par PCR : réaction positive (méthode
spécifique et sensible). Détermination du sérogroupe possible par PCR (dans cet
exemple : sérogroupe C).
Traitement curatif : cefotaxime pendant 1 semaine.
Traitement prophylactique : rifampicine pendant 2 jours pour les personnes
contactes et vaccination pour l’entourage proche.
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Neisseria meningitidis
1 Généralités
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Famille Neisseriaceae
Bactérie aérobie stricte, immobile
Cocci G-  ont tendance à se mettre par deux, on cet aspect de grain de café
Ces bactéries vont être phagocytées. À l’examen direct, lorsque l’on voit dans les
PNN des cocci G- : c’est très évocateurs d’infection à méningocoques.
Strictement humaine
Bactérie de la flore commensale ORL (20% d’entre nous en n’ont dans la bouche
mais la très grande partie des souches que nous hébergeons sont non-pathogènes)
une minorité possède des facteurs de virulence  traverse l’épithélium et gagne la
circulation sanguine = infections invasives à méningocoques (IIM)
Bactérie à G-. En plus de leur membrane cytoplasmique possède une membrane
externe. Au niveau de cette membrane, elle possède des porines. Il existe deux
porines majeures :
o porB : sérotype de la souche
o porA : sous-sérotype de la souche
Les Ag sont portés par membrane externe.
Les bactéries virulentes possèdent une capsule correspondant au sérogroupe.
1.1 Clinique
-
-
Infection invasive :
o méningites
o septicémie (associée à purpura fulminans)
o arthrite infectieuse
o péricardite infectieuse.
La bactérie peut gagner les méninges, l’articulation et le péricarde par tropisme.
Très rarement peut donner des bronchites (souche non invasive ne possédant pas
de capsule  pas grave) et des urétrites (gonocoque) transmission oro-génitale.
Infection ne pouvant pas se compliquer d’une infection invasive par la suite.
1.2 Épidémiologie
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En 2006, l’incidence était de 1,3 cas pour 100 000 habitants avec 10% de mortalité.
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La répartition des sérogroupes est :
o souche de sérogroupe B 65%
o 30% sérogroupe C
o le reste : W135, Y…
1.3 Transmission
-
Mode de transmission, comme c’est une bactérie oropharyngée  par gouttelettes.
Période d’incubation = 10 jours avant les premiers signes cliniques.
2 Diagnostic
-
Il est défini par une circulaire. Il faut déclarer l’infection et donner une antibioprophylaxie à la famille pour éviter les cas secondaires.
Définition des IIM :
o isolement de la souche à partir du sang, LCR, liquide articulaire, pleural,
péricardique ou à partir d’une lésion cutanée purpurique
o diplocoque G- à l’examen direct du LCR (on regarde les PNN ++)
o LCR évocateur de méningite bactérienne purulente et :
 Ag solubles dans le LCR, sang ou urines
 Éléments purpuriques cutanés
 PCR positive à partir du LCR ou du sérum
o présence d’un purpura fulminans (purpura dont les éléments s’étendent
rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou
ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre associé à un syndrome
infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie).
3 Culture et identification
-
Le méningocoque est une bactérie non exigeante mais elle a besoin de CO2 (5%),
elle pousse rapidement en 24/48h.
Ensuite, on fait une identification soit à l’aide d’une galerie biochimique ou avec un
spectromètre de masse.
À ce stade, on a isolé une souche et on l’a identifié comme étant Neisseria.
On va chercher le sérogroupe de la bactérie  vaccin +++
4 Sérogroupage
-
Méthodes par agglutination : On mélange la souche bactérienne avec une
suspension de billes de latex avec des Ac dirigés vers une souche donnée.
Détection par PCR +++ : Elle permet de faire à la fois la détection de la bactérie et
son sérogroupage. Ces techniques de PCR ont un double avantage : rapides à
utiliser, permettent de faire immédiatement la détermination du sérogroupe  prise
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en charge rapide de la famille et le deuxième avantage : permet de détecter le
génome de la bactérie même si la bactérie est morte (infection décapitée).
Antigène soluble : Ces Ag sont actuellement abandonnés.
5 Antibiogramme
-
Sur l’antibiogramme, on va déterminer la sensibilité aux Bêta-lactamines (principale
sensibilité aux méningocoques).
Environ 30% des souches méningocoque ont une sensibilité réduite à la pénicilline
G tout en restant sensible aux céphalosporines de 3e génération.
On note une diminution de la sensibilité à la pénicilline G (PLP modifié par
phénomène de transformation et recombinaison homologue).
6 Traitement
-
-
Codifié par des circulaires. Lorsqu’il y a une suspicion d’IIM, le clinicien doit
immédiatement traiter par céphalosporine (ceftriaxone) en raison de la rapidité et
de la gravité de l’infection.
Le traitement après la PL :
o cefotaxime
o ceftriaxone
o Traitement entre 5 à 7 jours par céphalosporine de 3e génération.
6.1 Prophylaxie autour d’un cas
-
-
-
8
Le patient atteint d’une IIM  isolement septique pour éviter la transmission.
Pendant les premières 24h du traitement, on considère qu’il est contaminant. Le
personnel de soin va mettre lunette et masque.
En ce qui concerne l’entourage familial : inspecteur de l’ARS  fait la liste de
toutes les personnes entourant le patient, toutes les personnes qui ont été au
contact du patient durant les 10 jours qui ont précédé vont recevoir une
antibioprophylaxie = rifampicine. En cas d’allergie à la rifampicine  ciprofloxacine
(fluoro-quinolone) ou ceftriaxone.
Prévention vaccinale : vaccin uniquement pour la famille, pour l’entourage.
o Il existe plusieurs types de vaccins :
o polysaccharidiques (constitué d’Ag qui sont des Ag capsulaires) on ne peut
pas les donner chez les nourrissons. Les vaccins polysaccharidiques ont une
action transitoire  dure 3 ans
 sérogroupe A
 sérogroupe C
 sérogroupe Y
 sérogroupe W135
 mais pas pour sérogroupe B car pas immunogène
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o vaccin conjugué (la chaine polysaccharidique est conjuguée à une protéine,
la combinaison des deux rend le vaccin plus immunogène)  peut être
donné au nourrisso, efficacité plus longue
 Uniquement pour le sérogroupe C
6.2 Vaccins OMV
-
-
Pour essayer de trouver un vaccin pour protéger l’entourage d’un patient qui a fait
une IIM : on utilise des vaccins OMV (outer membrane vesicles). La plupart des
souches de sérogroupe B en France appartiennent au séro-sous-type P1.7,16.
Le séro-sous-type est codé par une porine (PorA) portée par la membrane externe.
Ce que l’on a fait pour trouver un vaccin : on a pris une souche de méningocoque
avec un séro-sous-type de P1.7,16, on a fait exploser la bactérie, on a récupéré la
membrane externe, et on en a fait une suspension. Chaque vésicule comportant un
morceau de membrane externe comportant les PorA… En injectant cette
suspension au patient son système immunitaire fabriquera de Ac dirigés conte cette
PorA du séro-sous-type P1.7.16 mais il ne sera pas immunise contre les autres
séro-sous-types.
7 Démarche médico-légale
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Maladie à déclaration obligatoire.
Pas de QE sur Listeria monocytogenes et Borréliose de Lyme, mais vous pouvez quand
même regarder les diapos (ou pas^^).
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