TRAITEMENT DE LA SEP Notes personnelles du 29 mai 2007 I

TRAITEMENT DE LA SEP
Notes personnelles du
29 mai 2007
I) DEFINITION.
 Principale maladie inflammatoire du système nerveux central.
 Affection chronique.
 Destruction des gaines de myéline.
 Interruption de la conduction de l’influx nerveux.
 Affecte environ un million d’adultes jeunes.
 Évolution par poussées +/ - agressives.
 Déclin physique sur plusieurs dizaines d’années.
II) EPIDEMIOLOGIE.
 Sexe ratio : 1,7 femme pour 1 homme.
 Prévalence incidence :
o 40 000 personnes en France.
o 2000 nouveaux cas/ an.
 Affecte environ un million d’adultes jeunes.
 Âge de début : entre 20 et 40 ans.
III) PHYSIOPATHOLOGIE.
 Troubles Anatomopathologique :
o Plaque de démyélinisation localisée principalement au niveau de la substance
blanche.
 LCR : Composition anormale dans 90 % des cas.
IV) CLINIQUE.
 Troubles moteurs.
 Trouble sensitif.
 Troubles cérébelleux.
 Trouble sphinctérien et urinaire.
 Troubles oculaires : acuité visuelle, réversible.
 Troubles psychiques : état dépressif, euphorie démesurée, perte de mémoire, démence.
 Triade de Charcot :
o Nystagmus.
o Tremblement intentionnel.
o Marche ataxo-spasmodique.
V) EVOLUTION.
 Formes rémittente :
o Bénigne, peu évolutive, la plus fréquente.
o Évolue par poussées suivies de régressions complètes ou non.

 Formes secondairement progressive.
 Formes d’emblée progressive.
VI) MESURE DU HANDICAP.
 Échelle EDSS de zéro à 10.
o 0 = normal.
o 0 à 4 = cotation en fonction des examens neurologiques.
o > 4 = perte de la marche.
o 10 = décès.
VII) DEFINITIONS.
 Poussée : apparition ou aggravation d’un signe ou d’un symptôme neurologique durant plus
de 24 heures et séparé d’un épisode précédent d’au moins 1 mois.
 Progression : aggravation évoluant sur une période de moins 6 mois en l’absence de
poussées.
VIII) DIAGNOSTIC.
 Critères cliniques :
o Evolution par poussées.
o Présence d’au moins 2 lésions distinctes.
 I.R.M. :
o Visualisation des lésions démyélinisés.
 Étude du LCR :
o Concentration en IgG élevée.
o Présence de lymphocytes normaux.
IX) TRAITEMENT.
 Traitement des poussées aiguës :
o Corticothérapie.
 Traitement de fond :
o Immunomodulateurs.
o Immunosuppresseur.
 Traitement symptomatique.
 Rééducation.
A) Traitement des poussées aiguës.
 Corticoïde de synthèse :
o Propriétés pharmacologiques :
 Anti oedémateux.
 Anti-inflammatoires +++.
 Immunosuppresseur.
o Methyl prednisolone en I. V.
 Solumedrol® à haute dose (médicaments à prescription restreinte :
hospitalière).

 Amélioration significative à court terme.
 Aucun effet sur la prévention des poussées.
 Grande variabilité des réponses.
 Développement d’une résistance secondaire.
 Passent dans le lait et le placenta.
 Troubles métaboliques (rétention hydrosodée, potassium: troubles du rythme).
 Contre-indications : Tout état infectieux.
 Contre-indications relatives : médicament donnant des torsades de pointe (psychotrope,
antiarythmiques).
 Cures brève à haute dose.
 Dosage 500 et 1000 mg en hospitalier.
 1 g en bolus I.V. x 3par jour.
 Immunodépression au niveau du système nerveux central (diminution de la synthèse des
IgG).
 Activités anti-inflammatoires.
 La corticothérapie Per os n’est pas un traitement des poussées de SEP.
B) Traitement de fond.
 Pour diminuer la fréquence des poussées et retarder l’installation de la face progressive de la
maladie.
 Bien codifiée.
 Immunomodulateurs et immunosuppresseurs.
 EDSS <4 = traiter.
 EDSS> 6 = plus d’effets secondaires que de bénéfices.
1) Immunomodulateurs.
(a) Interférons β.
 Betaferon® 8MUI SC 1injx3/semaines.
 Avonex® 6MUI IM 1injx1/semaines.
 Rebif® 6-12MUI SC 1injx3/semaines.
(i) Mode d’action.
 Activation des leucocytes T. non spécifique : contrôle de l’intensité de la réponse
immunitaire.
 Prescription réservé aux spécialistes en neurologie.
 Conservation au frais.
 Injection de préférence le soir du fait des effets indésirables : syndrome pseudo grippal et
céphalée (moins gênant au soir).
(ii) Efficacité.
 Effets spécifiques sur la fréquence des poussées.
 Effet sur le nombre et l’évolution des plaques (pas toujours corrélée avec la sévérité de la
SEP).

(iii) Effets indésirables.
 Syndrome pseudo grippal (injection le soir+ paracétamol).
 Réaction d’hypersensibilité.
 Troubles neuropsychiques (dépression suicidaire).
 Réaction locale : varier les points d’injection.
 Palpitations, dyspnée.
(iv) Contre-indications.
 Grossesse, allaitement = contraception.
 Troubles dépressifs.
 Épilepsie non contrôlée.
 Décompensation d’une insuffisance hépatique.
 Hypersensibilité aux produits.
(v) Surveillance.
 Bilan préalable puis régulier.
 ECG, NFS, transaminases, créatinine.
 HYDRATER correctement.
(vi) Interactions.
 Eviter d’autres Immunomodulateurs.
 Autres que les corticoïdes (utilisable lors des poussées).
 Inhibiteur CYP P 450.
(vii) Durée du traitement.
 Arrêt si effets secondaires ou non réponse.
 Pas de donner de l’efficacité si traitement> 2 ans.
(b) Acétate de glatiramère : Copaxone®.
 Permet de diminuer le nombre de nouvelles poussées.
 Permet une amélioration du handicap dans les SEP rémittentes.
 Effets modestes sur l’évolution de la maladie.
 Indications : forme évoluant par poussées et forme récurrente chez un patient en
ambulatoire.
 Conserver au frais et à l’abri de la lumière.
 Déconseillée durant la grossesse.
 Prescription hospitalière.
 20 mg SC 1x/J à partir de 18 ans.
 Changer de site d’injection à chaque fois (ceinture abdominale, fesses, cuisses, face externe
du bras).
 Contre-indications : hypersensibilité hépatique, atteinte cardiaque, transaminases, fonction
rénale.

2) Immunosuppresseurs.
(a) Endoxan®50 mg cp, cyclophosphamide.
 En hors AMM.
 Cytotoxique (alkylant) =Δaux manipulations, déchets maladies auto-immunes.
 Toxicité hématologique = bilan sanguin.
 Vésicale = HYDRATER.
 Émétisante = prise à jeun.
 Contre-indications : grossesse, allaitement, phénytoïne, vaccin fièvre jaune.
(b) Elsep®, mitoxantrone.
 Cytotoxiques (anthracycline).
 12 mg/ m² x 1fois/mois.
 Activité anti proliférative et immuno modulatrice.
 Efficaces sur l’apparition de lésions, sur la fréquence des poussées et sur le handicap.
 Risque à long terme : dose cumulée.
 Surveillance cardiaques et hématologiques.
 Encore cinq ans après l’arrêt du traitement (risque de leucémie).
(c) Tysabri®, Natalizumab.
 Traitement des formes rémittentes très active malgré un traitement par interféron ou
d’évolution rapide.
 Monothérapie.
 Anticorps monoclonal.
 Délais d’action court (six semaines).
 But ne pas dépasser 4 en EDSS.
(i) Mode d’action.
 Anticorps monoclonal dirigé contre une intégrine exprimée à la surface des lymphocytes T.
Activés = fixation = empêche le lymphocyte activé de pénétrer le système nerveux central.
(ii) Généralités.
 Prescription que par un neurologue hospitalier.
 Conservation au frais.
 300 mg/ 15 ml solution à diluer.
 1 injection/ mois.
 Administration à l’hôpital.
 I. V. lente 2 ml/ minutes sur 1 heures.
 Surveiller encore une heure après.
 Δ surtout lors de la deuxième injection.
 Facturation en sus (T2A).