La Sclérose en Plaques
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La Sclérose en Plaques Dr Olivier Casez Pôle Neurologie et Psychiatrie CHU de Grenoble La sclérose en plaques • Définition • Épidémiologie • Physiopathologie • Démarche diagnostique • Évolution • Prise en charge thérapeutique SEP - Définition • Maladie inflammatoire, démyélinisante de la substance blanche du système nerveux central (SNC) • Responsable de déficits neurologiques • Évoluant le plus souvent par poussées, et parfois de manière progressive Ces atteintes cliniques vont avoir un caractère diffus dans le temps et dans l’espace SEP - Épidémiologie • Pathologie « fréquente » – Incidence 5 à 8 / 100 000 hab. / an (relativement rare) – Prévalence : 60.000 patients en France – Adulte jeune (30 ans), prédominance féminine (2/1) • Première pourvoyeuse de handicap de l’adulte jeune SEP - Épidémiologie Cette prévalence est double au Royaume-Uni et en Scandinavie et est plus faible en Europe du Sud Elle est rare en Afrique sub-saharienne Gradient Nord-Sud (et est ouest) Importance du lieux de vie (enfance jeune adulte) Ruth A.M. in The Lancet Neurology, 2004 SEP - Physiopathologie • Maladie dys-immune – Présence de lymphocytes auto-réactifs (dans le sang) – Qui vont se localiser dans le SNC (traversent la barrière hémato-méningée) – Et déclencher une réaction inflammatoire localement – Responsable d’une démyélinisation locale • Activation (sang périphérique) Lymphocyte T autoréactif (PBM) – Prolifération et migration • Se fixe à la BHE et va traverser vers le SNC • Atteinte du Parenchyme cérébral – démarrage de la cascade inflammatoire Physiopathologie • Naissance d’une plaque de démyélinisation – Disparition de la myéline – Lésion axonales perte de fonction par destruction des voies de communication neurologique SEP - diagnostic • Seule « certitude » : anapath… • Définition de critères diagnostiques (MacDonald 2005) – Cliniques : atteinte du SNC, diffusion spatiale et temporelle – Paracliniques : atteinte inflammatoire (aspect IRM, étude du LCR), diagnostic d’exclusion SEP – Mode évolutif • SEP – RR (rémittente – régressive) – Répétition des poussées dans le temps – Avec ou sans séquelle • SEP – SP (secondairement progressive) – Présence de poussées initialement – Dégradation neurologique ensuite • SEP – PP (primaire progressive) – Dégradation neurologique d’emblée Une « poussée » de SEP • Nouveau symptôme, réapparition ou aggravation d’un ancien symptôme • Évolution subaiguë, durant plus de 24h/48h • Au moins 30 jours entre deux poussées Les symptômes initiaux • très variables d'un cas à un autre – Atteinte motrice – Troubles sensitifs – Atteinte nerf optique (névrite optique rétro-bulbaire) – Troubles équilibre Inflammation Dégénérescence Activité IRM Atrophie de la SB (d’allure normale) Poussées : >24h Progression: >1mois entre canne fauteuil Handicap irrev > 6 mois Limitation de la marche début clinique Seuil clinique 30 43 54 63 ans Signes cliniques à la « phase d’état » • Apparition « cumulative » de séquelles – – – – – Déficit moteur pyramidal Atteinte proprioceptive Atteinte cérébelleuse Atteinte des nerfs crâniens (diplopie, …) Atteinte du nerf optique • Asthénie • Troubles cognitifs score EDSS SEP – Prise en Charge • PEC des poussées • PEC symptomatique • Traitement de fond Prise en charge des poussées Méthylprednisolone (Solumédrol®) – 1g par jour pendant trois jours, IV (pas de relais PO) Hospitalisation +++ (parfois au domicile) • Diminution de la durée et de l’intensité de la poussée • Pas d’incidence sur le long terme sur le handicap (toutes les poussées ne sont pas traitées !) Prise en charge des poussées ! Précautions encadrant une Corticothérapie à forte dose ! vérification préalable : syndrome infectieux non contrôlé (voire BU systématique), si diabète préexistant surveillance pendant perfusion : tolérance générale, douleur épigastrique, hémodynamique, glycémies Prise en charge des poussées • Mesures symptomatiques – Traitement de la douleur, de la rétention d’urine, … • Rééducation – Kinésithérapie précoce ++ PEC – traitement de fond • On ne dispose de traitements de fond « validés » que pour les formes RR de SEP • Peu de traitement pour les formes SP ou PP (traitements dans le cadre de protocole) PEC – traitement de fond Traitements de « première » ligne – Interférons – Glatiramer Tous injectables (SC ou IM), au domicile Traitement de deuxième intention (échec des premiers, formes agressives) – Natalizumab (Tysabri®), mitoxantrone (Elsep®) IV, en hospitalier PEC – traitement de fond • Traitements immunomodulateurs – Interférons β • β1a AVONEX®, IM hebdomadaire • β1a REBIF®, SC trois fois par semaine • β1b BETAFERON®, SC trois fois par semaine – Acétate de glatiramer : Copaxone®, SC quotidienne • Diminue la fréquence des poussées (30%), leur intensité, peut-être le handicap sur le long terme Les Interférons β • Effets indésirables – Syndrome pseudogrippal (50 à 60%), arthralgies – Syndrome dépressif – Troubles thyroïdiens – Atteinte des lignées sanguines, réactions locales au point d’injection, … L’Acétate de Glatiramer • Effets secondaires – Dyspnée, sensation de constriction thoracique – Réactions allergiques – Tolérance cutanée PEC – traitement de fond • Traitements immunosuppresseurs – Natalizumab (Tysabri), Mitoxantrone (Elsep) • Diminue la fréquence des poussées (75%), leur intensité, peut-être le handicap sur le long terme Tysabri® • Immunosuppression ++ – LEMP (infection cérébrale au virus JC) • Réaction allergique – Anaphylactoïde (trois premières perfusions) Elsep® • Immunosuppression sévère • Toxicité cardiaque • Toxicité hématologique sur le long terme PEC symptomatique • Différentes lésions, différents symptômes – atteinte visuelle – sensitive, douleurs – parésie, spasticité – équilibre, – troubles urinaires, sexuels – Fatigue … • Importance sur la qualité de vie ++++ – Gène : fatigue > troubles de l’équilibre > troubles moteur > troubles urinaires Traitements symptomatiques • Inventaire à chaque consultation • Approche multidisciplinaire +++ et multimodale (importance de coordonner tous les intervenants++) • Rééducation++ et éducation du patient • Objectif = Qualité de vie! … En somme • Maladie inflammatoire démyélinisant du SNC • Poussées, apparition d’un handicap • Patient(e)s jeunes • Traitements : poussées, traitement de fond (connaître efficacité et effets indésirables) • Prise en charge globale (inventaire des symptômes) et coordonnée (différents intervenants et du patient)
