Les démences

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Les démences
« Les vieux ont mauvais caractère… ils soupçonnent par tout le mal… ils sont
d’esprits mesquins… ils sont craintifs…ils sont égoïstes. »
Dans le langage courant actuel, démence égale folie. Ce n’est au 19ème siècle que la
démence n’est plus considérée comme folie.
Définition : Perte progressive et globale des facultés mentales entravant l’autonomie dans la
vie quotidienne.
- 800 000 patients déments en France
- Problème de santé publique
- Papy boom vers 202° 2°30 : conséquences sociales, épidémiologiques
I) Diagnostic positif des démences
1) Altération de la mémoire
Il existe différents types de mémoire :
- Mémoire à court terme
- Mémoire à long terme :
 Explicite : épisodique (antégrade et rétrograde)
 Implicite
 Procédurale
Test de la mémoire épisodique :
- Permet de comprendre le mécanisme d’altération de la mémoire.
- Problème d’encodage : le patient ne retrouve pas les mots malgré l’indiçage
- Problème d’accès au stock de mot
2) Aphasie
Trouble du langage affectant l’expression ou la compréhension écrite ou parlée.
Aphasie : on n’arrive pas à faire acte de ce qu’on voudrait.
Différents types d’aphasie :
- Aphasie idéomotrice : on conçoit les gestes
- Aphasie idéatoire : on ne conçoit pas les gestes
- Aphasie viso-constructive
Agnosie : trouble de la reconnaissance des objets qui n’est pas lié à un problème sensoriel ou
sensitif (asomatognosie, alexie, anosognosie)
Altération des fonctions exécutive : attention, concentration, flexibilité mentale,
planification…

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3) Répercussions dans la vie quotidienne
Echelle instrumentale de la vie quotidienne.
4 items : téléphone, finance, transport, médicaments…
Si la personne a besoin d’aide à au moins un de ces items  Est probablement dément
à 94%
Activités de la vie quotidienne :
Hygiène, habillage, toilette, locomotion, repas, continence…
Souvent renseigner par la famille, l’IDE à domicile
4) Absence de confusion
Différentes circonstances de découverte :
- Plainte du patient ou de l’entourage de problème de mémoire
- Trouble du comportement
Dépistage systématique
Plaintes du patient :
- Oubli grave ?
- Entourage se plait de la mémoire ?
- Plus problèmes liés à l’âge ?
Perte d’autonomie signalée par l’entourage :
- Arrêt des activités habituelles
- Fait moins bien ce qu’il maîtrisait
- Isolement / retrait
- Perte de l’initiative
- Oubli fréquent
Troubles de comportement ou d’allures psychiatriques non-connues ;
- Changement de caractère
- Irritabilité
- Tristesse
- Hallucination
Dépistage : situation de plus en plus fréquente
- MMS (ne fait pas le diagnostic de démence)
- Test horloge
Affirmer le diagnostic :
- Examen clinique : (plutôt pour le diagnostic différentiel) Imagerie et biologie
- Consultation : pour dire qu’il y a des troubles et les définir

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II) Diagnostic étiologique
La démence n’est pas une maladie, mais un syndrome. Une fois le diagnostic de
démence posé, il faut trouver le mécanisme.
Démences dégénératives :
- Maladie d’Alzheimer
- Démence à corps de Levy
- Démence Fronto-temporales
- Démences associées à la maladie de Parkinson
Démences non-dégénératives :
- Démence vasculaire
- Hypothyroïdie
- Neurosyphilis
- Hydrocéphalie
- Déficit en vitamine 12
- Alcool
- Hématome sous-dural chronique
- Tumeur cérébrale
Démences mixtes :
Démence vasculaire associée à un autre type de démence
Démarche systématique :
- Bilan biologique
- Imagerie (scanner)
- Tests neuro-spychologiques
III) Démences les plus fréquentes
Alzheimer :
- 600 000 patients en France
- Souvent personne de moins de 65 ans
- 72% de femmes
- Souvent le diagnostic tardif
- Souvent le patient ni l’entourage le sait
Physiopathologie :
On ne sait pas vraiment d’où vient la destruction cellulaire et le mauvais
fonctionnement surtout au niveau hippocampe.
Facteurs de risque :
- Âge
- Sexe féminin
- Bas niveau d’étude
- ATCD familiaux
- Exposition à l’aluminium
- Traumatisme crânien

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Facteurs protecteurs :
- Haut niveau d’étude
Symptômes :
- Troubles de la mémoire
- Aphasie
- Apraxie
- Agnosie
- Troubles du comportement
Troubles de la mémoire :
- Mémoire épisodique : commence par les faits les plus fréquents
- Plus important en intensité et fréquence que les oublis bénins
- Profil hippocampique : difficulté d’encodage
Troubles du langage :
- Manque de mot
- Paraphasie
- Dysorthographie
 Appauvrissement progressif du langage
Troubles des fonctions exécutives :
- Fluence verbale
- Flexibilité mentale
- Trouble du jugement, de l’abstraction, de la planification
 Difficultés de programmation de réalisation des tâches complexes
Troubles praxiques :
- Praxie visio-constuctives perturbée en premier
- Praxie idéo-motrice (problème pour réaliser un geste correctement élaboré)
- Praxie idéatoire
Evolution :
- Début insidieux et évolution très progressive
- Symptômes inauguraux comportent souvent des troubles de la mémoire dissimulés,
minimisé par le patient ou l’entourage
- Accompagné de manifestation anxieuse / ou dépressive
A ce stade, perte d’autonomie dans la vie quotidienne.
Stade plus avancé :
- Anosognosie, désorientation spatio-temporelle
- Trouble du langage s’aggrave et rend la communication plus difficile
- Perte d’autonomie et touche les gestes de base de la vie quotidienne
Stade sévère :
- Perte d’autonomie majeure, dénutrition
- Crise d’épilepsie, confusion, chute, troubles de comportement majeur
- Complication en cascade aggravée par la iatrogénie
- Grabatisation, rigidité, hypotonie

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Stade aphaso-apraxie-agrasique :
Environ 7 ans de survie après le diagnostic.
Diagnostic précoce :
Maintenir l’autonomie
Traitement :
- Pas de traitement curatif mais prise en charge globale
- Préserver les capacités restantes
- Soutient de l’information, air de liberté
- Architecture, institution
- Médicament
- AVQ
- Aspects sociaux
- Prendre en charge le patient et les aidants naturels
Médicaments :
- Inhibiteur ACH
- Agit peu sur la mémoire mais plus sur les troubles de l’humeur et du comportement
- Retarde d’environ de 1 an l’entrée en institution
IV) Démences vasculaires
- 2ème cause de démence
- Résultat AVC à répétition ou un énorme AVC
- Multi-infarctus
- Hémorragique ou ischémie
- Lésions uniques dans un territoire stratégique
- Lésions ischémiques multiples
- Lésions sous corticales multiples
Facteurs à risque :
- ACFA
- Tabac, diabète, athérome
- Terrain cardio-vasculaire
Clinique :
- Evolution par à coup
- Marche à petit pas, élargissement du polygone, labilité émotionnel
- Indifférence
- Incontinence urinaire
V) Démence fronto-temporale
- Inférieur à 65 ans, insidieux
- Evolution lente, trouble comportementaux, pas trop de la mémoire
- Désinhibition, diminution de la norme européenne
- Négligence vestimentaire+++