Les démences

Les démences
« Les vieux ont mauvais caractère… ils soupçonnent par tout le mal… ils sont
d’esprits mesquins… ils sont craintifs…ils sont égoïstes. »
Dans le langage courant actuel, démence égale folie. Ce n’est au 19ème siècle que la
démence n’est plus considérée comme folie.
Définition : Perte progressive et globale des facultés mentales entravant l’autonomie dans la
vie quotidienne.
- 800 000 patients déments en France
- Problème de santé publique
- Papy boom vers 202° 2°30 : conséquences sociales, épidémiologiques
I) Diagnostic positif des démences
1) Altération de la mémoire
Il existe différents types de mémoire :
- Mémoire à court terme
- Mémoire à long terme :
 Explicite : épisodique (antégrade et rétrograde)
 Implicite
 Procédurale
Test de la mémoire épisodique :
- Permet de comprendre le mécanisme d’altération de la mémoire.
- Problème d’encodage : le patient ne retrouve pas les mots malgré l’indiçage
- Problème d’accès au stock de mot
2) Aphasie
Trouble du langage affectant l’expression ou la compréhension écrite ou parlée.
Aphasie : on n’arrive pas à faire acte de ce qu’on voudrait.
Différents types d’aphasie :
- Aphasie idéomotrice : on conçoit les gestes
- Aphasie idéatoire : on ne conçoit pas les gestes
- Aphasie viso-constructive
Agnosie : trouble de la reconnaissance des objets qui n’est pas lié à un problème sensoriel ou
sensitif (asomatognosie, alexie, anosognosie)
Altération des fonctions exécutive : attention, concentration, flexibilité mentale,
planification…
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3) Répercussions dans la vie quotidienne
Echelle instrumentale de la vie quotidienne.
4 items : téléphone, finance, transport, médicaments…
Si la personne a besoin d’aide à au moins un de ces items  Est probablement dément
à 94%
Activités de la vie quotidienne :
Hygiène, habillage, toilette, locomotion, repas, continence…
Souvent renseigner par la famille, l’IDE à domicile
4) Absence de confusion
Différentes circonstances de découverte :
- Plainte du patient ou de l’entourage de problème de mémoire
- Trouble du comportement
Dépistage systématique
Plaintes du patient :
- Oubli grave ?
- Entourage se plait de la mémoire ?
- Plus problèmes liés à l’âge ?
Perte d’autonomie signalée par l’entourage :
- Arrêt des activités habituelles
- Fait moins bien ce qu’il maîtrisait
- Isolement / retrait
- Perte de l’initiative
- Oubli fréquent
Troubles de comportement ou d’allures psychiatriques non-connues ;
- Changement de caractère
- Irritabilité
- Tristesse
- Hallucination
Dépistage : situation de plus en plus fréquente
- MMS (ne fait pas le diagnostic de démence)
- Test horloge
Affirmer le diagnostic :
- Examen clinique : (plutôt pour le diagnostic différentiel) Imagerie et biologie
- Consultation : pour dire qu’il y a des troubles et les définir
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II) Diagnostic étiologique
La démence n’est pas une maladie, mais un syndrome. Une fois le diagnostic de
démence posé, il faut trouver le mécanisme.
Démences dégénératives :
- Maladie d’Alzheimer
- Démence à corps de Levy
- Démence Fronto-temporales
- Démences associées à la maladie de Parkinson
Démences non-dégénératives :
- Démence vasculaire
- Hypothyroïdie
- Neurosyphilis
- Hydrocéphalie
- Déficit en vitamine 12
- Alcool
- Hématome sous-dural chronique
- Tumeur cérébrale
Démences mixtes :
Démence vasculaire associée à un autre type de démence
Démarche systématique :
- Bilan biologique
- Imagerie (scanner)
- Tests neuro-spychologiques
III) Démences les plus fréquentes
Alzheimer :
- 600 000 patients en France
- Souvent personne de moins de 65 ans
- 72% de femmes
- Souvent le diagnostic tardif
- Souvent le patient ni l’entourage le sait
Physiopathologie :
On ne sait pas vraiment d’où vient la destruction cellulaire et le mauvais
fonctionnement surtout au niveau hippocampe.
Facteurs de risque :
- Âge
- Sexe féminin
- Bas niveau d’étude
- ATCD familiaux
- Exposition à l’aluminium
- Traumatisme crânien
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Facteurs protecteurs :
- Haut niveau d’étude
Symptômes :
- Troubles de la mémoire
- Aphasie
- Apraxie
- Agnosie
- Troubles du comportement
Troubles de la mémoire :
- Mémoire épisodique : commence par les faits les plus fréquents
- Plus important en intensité et fréquence que les oublis bénins
- Profil hippocampique : difficulté d’encodage
Troubles du langage :
- Manque de mot
- Paraphasie
- Dysorthographie
 Appauvrissement progressif du langage
Troubles des fonctions exécutives :
- Fluence verbale
- Flexibilité mentale
- Trouble du jugement, de l’abstraction, de la planification
 Difficultés de programmation de réalisation des tâches complexes
Troubles praxiques :
- Praxie visio-constuctives perturbée en premier
- Praxie idéo-motrice (problème pour réaliser un geste correctement élaboré)
- Praxie idéatoire
Evolution :
- Début insidieux et évolution très progressive
- Symptômes inauguraux comportent souvent des troubles de la mémoire dissimulés,
minimisé par le patient ou l’entourage
- Accompagné de manifestation anxieuse / ou dépressive
A ce stade, perte d’autonomie dans la vie quotidienne.
Stade plus avancé :
- Anosognosie, désorientation spatio-temporelle
- Trouble du langage s’aggrave et rend la communication plus difficile
- Perte d’autonomie et touche les gestes de base de la vie quotidienne
Stade sévère :
- Perte d’autonomie majeure, dénutrition
- Crise d’épilepsie, confusion, chute, troubles de comportement majeur
- Complication en cascade aggravée par la iatrogénie
- Grabatisation, rigidité, hypotonie
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Stade aphaso-apraxie-agrasique :
Environ 7 ans de survie après le diagnostic.
Diagnostic précoce :
Maintenir l’autonomie
Traitement :
- Pas de traitement curatif mais prise en charge globale
- Préserver les capacités restantes
- Soutient de l’information, air de liberté
- Architecture, institution
- Médicament
- AVQ
- Aspects sociaux
- Prendre en charge le patient et les aidants naturels
Médicaments :
- Inhibiteur ACH
- Agit peu sur la mémoire mais plus sur les troubles de l’humeur et du comportement
- Retarde d’environ de 1 an l’entrée en institution
IV) Démences vasculaires
-
2ème cause de démence
Résultat AVC à répétition ou un énorme AVC
Multi-infarctus
Hémorragique ou ischémie
Lésions uniques dans un territoire stratégique
Lésions ischémiques multiples
Lésions sous corticales multiples
Facteurs à risque :
- ACFA
- Tabac, diabète, athérome
- Terrain cardio-vasculaire
Clinique :
- Evolution par à coup
- Marche à petit pas, élargissement du polygone, labilité émotionnel
- Indifférence
- Incontinence urinaire
V) Démence fronto-temporale
-
Inférieur à 65 ans, insidieux
Evolution lente, trouble comportementaux, pas trop de la mémoire
Désinhibition, diminution de la norme européenne
Négligence vestimentaire+++
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-
Comportement inadapté, plaisanterie
Troubles cognitifs : pas au premier plan
Trouble du langage
Trouble de l’humeur  perte de contrôle émotionnel
Problème médico-légal, violence, apathie
Prise en charge comportementale
Diagnostic différentiel :
- Affection psychiatrique
- Dépression
-
Pas de traitement curatif
Prise en charge non-médicamenteuse
V) Démence alcoolique
Souvent en association aux autres démences : démences arrosées, syndrome
amnésique
Prise en charge des troubles du comportement chez le patient dément
Troubles du comportement :
- Conduite inadapté par rapport au contexte
- Grande diversité
- Augmente plus la maladie progresse
I) Manifestation délirante
Thème délirant souvent centré sur l’environnement du patient :
- Le vol car le patient ne se souvient plus où il a posé ses affaires
- Soutient d’abandon complet, méfiance : en réaction à la charge qu’il représente pour
l’entourage
- Infidélité du conjoint
- Syndrome du compagnon fantôme, télé-réalité, syndrome de l’imposteur
II) Déambulation et fugue
-
Fréquent avec ou sans but
Recherche de nouveau repères, retour au domicile, oubli du motif, occupation
Marche sans arrêt, suit une autre personne
Jamais de contention
Pas de nom dans le dos
-
Aménagement de la chambre, de l’architecture, éclairage : lieu familier donne moins
envie de partir
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-
Exercice physique à type de gymnastique douce
Contention : aggrave les troubles du comportement et l’agressivité
III) Agressivité
-
Verbale ou physique
Fréquent à différent stade de démence
Violence envers soi ou l’entourage
Source de rejet
Rechercher la cause
Ne pas essayer de convaincre le patient pas un raisonnement inadapté
Ne pas répondre par d’autres types de violence
Importance de la communication
IV) Troubles du sommeil
-
Souvent source d’entrée en institution par épuisement des aidants : modification du
cycle, inversion du cycle nycthéméral
Penser aux erreurs diététiques : coucher à 19h donc le réveil se fera vers les 3h (8h de
sommeil suffise)
Anxiété : difficulté à l’endormissement
Dépression : réveil précoce
Relaxation
Médicaments ???
V) Cris, vocalisation
-
Souvent court et répétitif
Conséquence dramatique sur l’entourage
Quand patient seul le soir
Souvent pas d’autres moyens de se faire entendre
ATTENTION à la douleur, globe urinaire, décoration…
-
Attitude rassurante : écoute, caresse, musique, médicaments…
VI) Apathie, retrait
-
Fréquent
Perte d’initiative
Explique à la famille qu’il ne fait pas exprès
La personne âgée démente n’a plus les moyens de s’exprimer par la parole ce qu’elle
ressent. Les troubles du comportement peuvent traduire l’ensemble des émotions et pensées
non-exprimables.
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VII) Prévention des troubles du comportement
A SAVOIR PAR CŒUR
Produire autour du patient un climat de bienveillance : expliquer le soin qu’on lui
prodigue, se présenter quand on entre, le saluer, même si on a l’impression que le patient ne
comprend pas.
- Se mettre en face et à la même hauteur
- Se nommer et nommer la personne
- Avoir un ton de voix normale
- Faire des phrases simples et reformuler
- Etablir un contact physique
- Décoder le langage non-verbal
- Savoir accepter un refus
- Pas 2 taches en même temps
- Attitudes infantilisantes à bannir
- Conversation personnelle, rire lors d’un soin
- Pas de contention
- Respecter les rythmes et les émotions
- Fournir des repères dans l’espace et dans le temps
- Favoriser les aides externes (agenda, journal)
- Maintenir voire développer certaines activités (savoir-faire) mais dans la sécurité
 Un peu de bon sens
La réponse n’est pas forcément verbale. Droit du patient de refuser et d’être écouter.
Expliquer au patient ce qui se passe.
Les aidants :
- Souvent la famille
- Beaucoup impliqués, en 1ère ligne
- Garant d’un maintien à domicile
- Aidant à besoin de souffler
- Si aidant perçoit la tâche comme un fardeau, plus le patient risque d’être placé plutôt
en institution.
Chez les aidants :
- Augmentation des symptômes psychiatriques (anxiété, dépression…)
- Augmentation de la mortalité globale
-
Prévenir l’épuisement : mise en place d’aide pour lui permettre de souffler
Respecter le refus d’aide extérieur, mettre en place des aides progressives
(jugement….)
Savoir atténuer le sentiment de culpabilité rejet du dément, exaspération, impression
de mal s’en occuper)
Mettre en place ou informer l’existence d’association : France Alzheimer
Entretien régulier avec les aidants
Accueil de jour, hébergement temporaire
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Maintient à domicile :
- Démence ne veut pas dire placement
- Démence entraîne une incapacité qui se traduit par un handicap
- Réseau d’aide multidisciplinaire pour maintenir à domicile prolongé
- Droit a risque
Le maintien à domicile devient problématique si :
- Mise en danger trop importante de soi ou d’autrui
- Incurie (pas d’hygiène, pas d’aide, incontinence…)
- Troubles alimentaires important (ATTENTION aux escarres)
- Déambulation, patient qui se perde, sollicitation excessive du voisinage, inversion du
rythme nycthéméral
Aide à domicile :
- Portage des repas
- AS pour la toilette, habillage
- Passage d’une IDE pour les médicaments
- Auxiliaire de vie pour nettoyer
- Télé-alarme
- Accueil de jour
- Aménagement / ergothérapie
Question d’éthique :
- Choix entre 2 possibilités suite à une discussion
Annonce du diagnostic :
- Droit de savoir (principe d’autonomie) pour préparer son avenir
- Pour obtenir son consentement et adhésion pour le traitement, la rééducation…
- Eviter la conspiration du silence
- Différents stades de réadaptation : colère, déni, tristesse même si pas ne retient pas le
diagnostic : le mot Alzheimer marque
- Ne pas oublier que chaque situation unique
- Parfois on annonce pas le diagnostic car le patient ne veut pas savoir, risque suicidaire,
de dépression, incertitude du diagnostic, opposition du patient
- Dans tous les cas, respect du secret médical reste valable
L’annonce du diagnostic est un moment essentiel car :
- Explication sur la maladie
- Explication des solutions thérapeutique
- Planification du suivi, prise en charge
- Information sur les aides
- Implication de l’entourage en fonction de la décision du patient
Protection juridique :
- Mesure de protection juridique : curatelle, tutelle
En situation d’urgence : sauvegarde de justice :
- Vécu à une restriction des libertés
- Importance du dialogue (protection)
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Médecin fait la demande à un juge des tutelles qui nome un expert et lui défini si besoin
protection.
Conduite automobile :
- Capacité d’attention et jugement et coordination visio-spatiale pose problème
- Problème d’attention
- Retrait de permis n’empêche pas certaine personne de conduire
- Souvent la conduite est le dernier espace de liberté du patient : souvent le conjoint ne
conduit pas donc obligation du malade
 Stratégie alternative à mettre en place assez tôt (auxiliaire de vie pour les courses…)
Niveau de soins :
- Maintenir un accès correct au soin
- Eviter les soins disproportionnés
- Autant de situations que de patient
Conclusion
-
Le malade est très sensible au changement d’environnement
Communication difficile (langage altéré)
C’est à l’environnement de s’adapter au malade
La démence entraîne :
- Une perte d’autonomie
- Une forte sollicitation de l’entourage
- Des difficultés du maintien à domicile
- Une entrée en institution accélérée
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