Signes fonctionnels respiratoires

Séméiologie pneumologique.
INTERROGATOIRE
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Plan de l’observation Clinique :
1. Motif de consultation;
2. Antécédents familiaux.
3. Antécédents médicaux.
4. Antécédents chirurgicaux.
5. Habitus.
6. Médicaments.
7. Histoire de la maladie.
8. Signes généraux.
9. Signes fonctionnels.
10. Signes physiques.
11. Examen complémentaires.
On trouve par l’interrogatoire : 1 + 2 +3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 9.
Quelques règles de bases
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Les conditions de l’interrogatoire :
o Variables en fonction du lieu d'exercice : cabinet médical, hospitalisation.
o Règles à respecter dans tous les cas :
o Le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom
et sa fonction.
o Respecter la confidentialité (lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est
indispensable de demander aux visiteurs de sortir et s'assurer de ne pas être dérangé
pendant la durée de l'examen).
o La tenue du médecin doit être correcte.
o Le patient doit être confortablement installé.
Les techniques de l’interrogatoire :
o Le début de l’interrogatoire : prise de contact par des questions simples (recueil de l’état
civil).
o Motif de la consultation : monologue du patient.
o Interrogatoire à proprement dit : dialogue entre le médecin et le patient.
Les données de l’état civil :
o L’interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d’éviter les
erreurs d’homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens
d'imagerie en particulier).
o La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l’âge.
o Sujets jeunes : pathologies infectieuses ou génétiques plus fréquentes.
o Sujets âgés : pathologies dégénératives ou tumorales plus fréquentes.
I. Motif de consultation
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Première étape de l'interrogatoire qui permet de montrer au patient que le médecin est à son
écoute et qu'il va prendre en compte ses doléances.
Il est recommandé de commencer par une question ouverte :
o « Pourquoi vous a-t-on amené aux urgences ? ».
o « Pour quelles raisons venez-vous consulter ? ».
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Si l’interrogatoire est impossible (coma, démence, troubles de l’élocution) : interrogatoire de
l’entourage et/ou du médecin traitant.
Motifs de consultation (→ élaboration des hypothèses précoces) :
o Apparition récente de signes généraux (fièvre, AEG…).
o Symptôme (signe fonctionnel).
o Parfois, découverte d’une image radiologique anormale.
Signes fonctionnels respiratoires (++QE)
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Toux.
Expectoration.
Hémoptysie.
Douleur thoracique.
Dyspnée :
o Dyspnée d’effort.
o Dyspnée de décubitus.
Motifs particuliers de consultation
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Découverte d’une image radiologie anormale.
Il faut alors préciser :
o L’ancienneté de l’image anormale (analyse des documents antérieurs  évolutivité de
l’image).
o Les symptômes d’accompagnement (thoraciques ou extra-thoraciques). Bien souvent,
l’image anormale est asymptomatique.
Consultation pour dépistage dans l’entourage d’un malade atteint de tuberculose.
Il faut alors rechercher des symptômes évocateurs d’une tuberculose.
II. Antécédents familiaux
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Il est indispensable d’intégrer l’histoire médicale du patient dans son histoire familiale :
o Parents et autres ascendants.
o Frère et sœurs.
o Enfants.
Trois axes majeurs :
1. Recherche de maladies contagieuses  tuberculose (contamination par la famille).
2. Recherche d’antécédents familiaux atopiques  eczéma urticaire, rhinite, allergique,
œdème de Quicke, asthme.
3. Recherche d’une affection génétique familiale :
o Doit être suspectée lorsque la maladie touche des sujets jeunes et entrainent un
handicap fonctionnel précoce (ou le décès précoce d’un membre de la famille).
o Diagnostic sera évoqué dans l’interrogatoire dans plus des ¾ des cas mais
nécessitera une confirmation par tests génétiques puis une enquête familiale.
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Pathologie génétiques en pneumologie
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Mucoviscidose :
o Liée à une anomalie du récepteur transmembranaire du cnal chlore (CFTR) 
hyperviscosité des sécrétions des glandes exocrines.
o Atteinte pancréatique et dilatations des bronches.
Déficit en α-1-antitrypsine (α1-AT) :
o α1-AT est une protéine qui neutralise l’élastase libérée par les polynucléaires
neutrophiles et protège ainsi les fibres élastiques du poumon.
o Un déficit en α1-AT entraine une digestion des protéines de la matrice extracellulaire du
poumon à l’origine d’un emphysème pulmonaire.
o Emphysème pulmonaire est développé très rapidement chez les sujets fumeurs atteints
de ce déficit (25-30ans). Normalement l’emphysème pulmonaire se manifeste plus tard
chez les fumeurs.
Le sujet ayant un déficit en α1-AT ne se montre pas s’il est non fumeur.
Certains déficits de facteurs de la coagulation :
o Provoquent des thromboses veineuses itératives et des embolies pulmonaires (MTE).
o A évoquer durant MTE chez un sujet de moins de 45ans ou d’antécédents familiaux de
MTE.
o MTE = Maladie Thrombo-Embolique.
Antécédents personnels
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Il est indispensable d’intégrer le symptôme dans l’historie médicale du patient :
o Symptômes en rapport avec l’évolution d’une affection connue :
Dyspnée révélant des métastases pulmonaires chez un patient ayant un antécédent de
cancer du colon réséqué chirurgicalement.
o Symptômes en rapport avec des séquelles d’une maladie « guérie :
Dyspnée révélant une insuffisance respiratoire séquellaire d’une tuberculose pulmonaire
correctement traitée et guérie.
o Symptômes en rapport avec des complications iatrogènes (dues au traitement) :
Dyspnée révélant une fibrose pulmonaire secondaire à une irradiation thoracique.
III. Antécédents médicaux
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Nécessité d’explorer les antécédents médicaux organe par organe :
o « Avez-vous eu d’autres maladies ? Du cœur ? Des articulations ? De l’estomac ou des
intestins ? »
o « Etes-vous suivi par un pneumologue ? Pour quelles raisons ? Quel traitement vous a-t-il
prescrit ? »
L’interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques (symptômes, allergènes incriminés,
traitements entrepris).
Si allergie médicaments (antibiotiques, anesthésiques, ...)  indiquer sur la page de garde du
dossier médical.
Souvent antécédents médicaux oubliées par le patient. Intérêt de vérifier les ordonnances,
exemple : Kardegic©  coronopathie.
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L’examen des ordonnances contribue à l’echaustivité du reveuil des antécédents médicaux.
IV. Antécédents chirurgicaux
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Faire préciser :
o Le motif de l’intervention ;
o La date de l’intervention.
o Le type d’intervention chirurgicale.
o Les complications postopératoires éventuelles.
Se méfier des explications explications rassurantes (+++) :
o "On m'a enlevé un kyste au poumon".
o "J'ai été opéré d'un polype aux intestins".
Nécessité lors de l’examen clinique de vérifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de
l'interrogatoire.
Nécessité de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques.
V. Habitus
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L’habitus correspond aux informations concernant :
o La situation familiale : conjoint, enfants en bas âge, etc.
o Le mode de vie.
o La précarité.
o La profession.
o Les facteurs de risques respiratoires : en particulier, la consommation de tabac.
L’origine ethnique : populations exposées à la tuberculose (Afrique, Asie, pays de l’Est).
o Préciser date d’arrivée en France. Les sujets en France < 5ans son dites « transplantés » :
à haut risque de développer une tuberculose maladie.
o Afrique : fréquence coïnfections tuberculose-SIDA.
o Pays de l’est : fréquence des tuberculoses multirésistantes.
Les conditions socio-économiques du patient :
o La précarité favorise la tuberculose et la promiscuité favorise la contamination
interindividuelle d’agents infectieux.
Expositions susceptibles de provoques des maladies allergiques :
o Les IgE dépendantes : asthme, rhinite, toux allergique.
o IgG dépendantes : pneumopathiques d’hypersensibilité (maladies des éleveurs
d’oiseaux).
Recherche les éléments suivants :
o Présence d’oiseaux au domicile (oiseux d’agrément, oiseaux de basse-cour, etc.).
o Animaux domestiques à poils et à fourrure (chats, chiens, lapins, hamsters, furets, etc.).
o Gros animaux de la ferme (vaches, porcs, chevaux, etc.).
o Présence de moisissures (pièces humides, mal ventilées, pauvres en lumière et riches en
matières organique telle que bois, papier, tenture).
o Présence d’acariens (moquettes et tapis, literie non traitée par acaricides).
Il peut s'agir aussi d'expositions de loisirs ou récréatives, par exemple :
o Courses de pigeons voyageurs.
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o Confection de mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche
 Interrogatoire policier.
Risques professionnels
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Les maladies respiratoires professionnelles : fréquentes.
Responsable de 20% des trois grandes maladies respiratoires chroniques :
o Cancer bronchique.
o Asthme.
o BPCO.
Responsable de la quasi-totalité d’affections plus rares mais non exceptionnelles :
o Pneumoconiose, surcharge du à l’inhalation de :
o Silice : Silicose.
o ... : asbestose.
o Pneumopathie d’hypersensibilité.
o Mésothéliome.
Les maladies respiratoires représentent plus d’1/3 des tableaux des maladies professionnelles 
le pneumologue quotidiennement confronté à la prise en charge et médico-légal des affections
professionnelles.
L’interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrirer professionnel (curriculum laboris) :
o Date de début et date de fin.
o Secteur d’activité.
o Postes de travail occupés.
o Produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé.
Exemple : de 1972 à 1980, le sujet interrogé a travaillé dans la construction automobile (secteur
d'activité) et était affecté à la peinture au pistolet des carrosseries (poste de travail). Cette
information est suffisante pour affirmer que le sujet a été exposé aux isocyanates pendant toute
cette période. Si son asthme a débuté pendant cette période, il y a une probabilité élevée qu'il
s'agisse d'un asthme professionnel aux isocyanates.
Questionnaires spécifiques permettant aux non-spécialistes d'identifier les principales
substances à risque.
Exemple : questionnaire de repérage des carcinogènes respiratoires validé par la Société de
Pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société Française de Médecine de Travail.
Maladies pulmonaires d’origine professionnelle
METIER
Mineur
Travail en fonderie
Prothésistes dentaires
Calorifugeage
Démolition
Mines amiante
Pulvérisation Peinture
Usine plastiques
Soudure
Fermier
AGENT
MALADIE
Silice
Silicose
Fibres amiante
Asbestose
Cancer bronchique
Mésothéliome
Isocyanates
Asthme
Colophane
Actinomycetes
Asthme
AAE
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Facteurs de risque : tabagisme actif
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Principal facteur de risque respiratoire.
Responsable :
o Des BPCO (atteintes bronchiques et pulmonaires dues au tabac).
o De la quasi-totalité des cancers bronchiques.
o 25 000 morts par an en France par cancers bronchiques.
Faire préciser :
o Durée : le risque de cancer du poumon plus lié à la durée du tabagisme qu’à la quantité
de tabac fumé.
o Quantité : chiffrée en paquets/année.
1 paquet/année correspond à la consommation de 20 cigarettes/jours pendant 1 an.
o 1 cigarette = 1g de tabac.
o 1 paquet de tabac à rouler des cigarettes = 40g.
o Type de tabagisme.
Risque de cancer bronchique moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares,
mais plus de cancers ORL.
Tabac et cancer bronchique :
o Risque : paquets x années4,5.
o Doubler sa consommation  x2 le risque.
o Doubler la durée  x24,5 donc x23 le risque.
o Amiante x5 le risque :
o Chez le fumeur.
o Chez le non-fumeur.
Tabagisme passif
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Tabagisme de la femme enceinte :
o Petit poids de naissance du nouveau né.
o Risque accru d’atopie et de maladie allergiques chez l’enfant.
Tabagisme passif des nouveaux nés et enfants :
o Risque accru BPCO.
o Infections respiratoires récidivantes.
o Risque accru d’asthme.
Tabagisme passif des adultes à l’origine cancer bronchique :
o 4 à 5 000 morts en France par tabagisme passif.
o Car cancer bronchique n’a pas de seuil d’exposition.
VI. Traitements et statut vaccinal
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Vaccination par le BCG :
o Obligatoire en France avant l’entrée dans les collectivités.
o La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est inscrite dans le carnet de santé (5mm
< diamètre < 10mm).
Traitements en cours :
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Doivent être rapportés (sans oublier les médicaments pris par voie topique, oculaire,
inhalée et rectale).
Donnent des indications sur des antécédents, parfois oubliés par le patient, etc.
Médicaments
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Certains médicaments peuvent être à l’origine d’affections respiratoires :
o Association tabagisme + pilule contraceptive : facteur de risque majeur de thrombose
veineuse profonde et d’embolie pulmonaire.
o Amiodarone (anti-arythmique très largement utilisé)  pneumopathies interstitielles et
alvéolaires parfois graves.
o Inhibiteurs de l’enzyme de conversation (antihypertenseurs et anti-angineux également
très largement utilisés  toux sèche, réversible à l’arrêt.
La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web
http://www.pneumotox.com
VII. Histoire de la maladie
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Etape la plus longue et la plus minutieuse.
Revenir plus précisément sur le motif de consultation (identifié dans tous les cas dès le stade
initial de l’interrogatoire).
Les symptômes sont parfois difficiles à décrire pour le patient :
o Reformulation utilisation d’un langage adapté au patient :
o Dyspnée : essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à
l’effort.
o Expectoration : crachats, toux grasse, encombrement, râles.
o Douleur thoracique : brûlure, pesanteur, coup de poignard écrasement.
o Hiérarchiser les symptômes :
o En fonction de leur chronologie d’apparition.
o En fonction de leur intensité.
o En fonction de l’importance qu’ils revêtent pour le patient.
o En fonction de l’organe auquel ils semblent se rapporter.
Les caractères du symptôme principal :
o Caractère aigu ou chronique du symptôme → préciser sa date d'apparition pour évaluer
l'ancienneté du symptôme.
o Caractère intermittent ou permanent du symptôme (une douleur thoracique peut être
chronique en raison de sa présence depuis plusieurs années mais intermittente car ne
survenant que lors des efforts)..
o Intensité du symptôme → utilisation des échelles d'intensité permettant d'évaluer
l'évolution du symptôme dans le temps ou sous l'effet de divers traitements (échelles
visuelles analogiques ou scores validés).
o Les modalités évolutives → aggravation, stabilité ou résolution du symptôme.
o Les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme.
o L’efficacité des traitements utilisés sur le symptôme.
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Les autres symptômes thoraciques et extra thoraciques et l'ordre chronologique de leur
apparition par rapport au symptôme principal.
o Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre,
altération de l'état général.
Utilisation de l’échelle EVA pour quantifier des symptômes non-mesurables :
o Douleur.
o Dyspnée.
VIII. Points forts
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Interrogatoire : premier temps de l’examen clinique.
Interrogatoire bien mené permet d’amener à une hypothèse diagnostique dans la majorité des
cas.
Principal facteur de risque : tabac.
Principal facteur de risque professionnel : l’amiante.
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