InfectionsOpportunistesEtSidaDrADDA2015 [Mode de compatibilité]

04/11/2015
Syndrome d’immunodeficience
acquise
Infections opportunistes
Dr ADDA
Les déficits immunitaires acquis
Infection par le VIH
Agression
Polynucléaires
CPA
VIH
T4
B
Production d’anticorps
T8
Immunité cellulaire
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Les déficits immunitaires acquis
Infection par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine)
Diminution du nombre de lymphocyte T4
D’où un défaut d’immunité acquise (T8 et B)
Complications :
- Décès par maladies infectieuses dite opportunistes
(maladies infectieuses dont notre système de défense nous protège….)
- Pathologie maligne (cancer, lymphome)
S.I.D.A
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Classification CDC
Parasitoses (pneumocystis, toxoplasme)
Levures (candida, cryptocoque
Viroses ( HSV, VZV, CMV)
Sarcome de Kaposi et autres tumeurs
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Classification CDC
• S.I.D.A definition clinique liée à
l’apparition d’une infection opportuniste ou
pathologie incluse dans le stade C moins
pertinent depuis les HAART
• Apparition en dessous de 350 lymphocytes
T CD4/mm3. Seuils critiques de 200 et
100/mm3
Classification CDC
• Stade 1
• Adenopathies persistantes généralisées
• Patient asymptomatique
• Stade 2
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Perte de poids<10%
Zona
Sinusite
Pb cutané mineur aphtes DS prurigo
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Classification CDC
• Stade 3
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Perte de poids>10%
Diarrhée>1 mois
Fièvre>1 mois
Candidose buccale
Tuberculose pulmonaire
Infections bacteriennes severes
Alitement<50% de la journée
Classification CDC
• Stade 4
–
–
–
–
–
–
–
–
Perte de poids>10%+diarrhée ou fievre>1mois
Pneumocystose pulmonaire
Toxoplasmose cerebrale
Cryptosporidiose
Cryptococcose
Cytomegalovirose
Herpes cutaneo-muqueux>1mois ou visceral
Leucoencephalite multifocale progressive ou LEMP
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Classification CDC
• Stade 4 suite
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–
–
–
–
–
–
Mycose endemique histoplasmose …
Candidose œsophage trachée poumon
Mycobacteriose atypique
Septicemie à salmonelle
Tuberculose extrapulmonaire
Lymphome
Cancer du col utérin
Sarcome de kaposi
Encephalite VIH
Tuberculose
• Infection opportuniste la plus fréquente au monde
et la plus letale (1/3 décès) due à mycobacterium
tuberculosis
• En France manifestation inaugurale dans 22% des
cas de SIDA
• Menace épidémiologique pour les non VIH
• Augmentation des cas de tuberculose résistante
• Risque de transmission nosocomiale
• Diagnostic difficile
• Traitement difficile (inobservance, interactions)
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Tuberculose
• Formes pulmonaires cavitaires et
bacillifères si CD4 >200/mm3
• Formes extrapulmonaires et pulmonaires
atypiques si CD4<200/mm3
–
–
–
–
Ganglionnaires
Séreuses
Méningites
Ostéo-articulaires
Tuberculose
• Clinique forme pulmonaire
–
–
–
–
–
–
–
Toux chronique
Dyspnée
Douleur thoracique
Fatigue
Sueurs nocturnes
Amaigrissement
Fièvre prolongée
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Tuberculose
• Diagnostic
– IDR peu valable
– Examen direct des crachats du matin à jeûn 3 jours de
suite avec recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants
(B.A.A.R )
– Culture mycobacterie 8 semaines
– Radiographie du thorax
– Fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire
– Hémocultures mycobactérie type Isolator
– PCR mycobacterie
– Quantiferon TB=dosage IFNgamma
Tuberculose
• Traitement
– Isoniazide+rifampicine+pyrazinamide+ethambutol 2 mois
– Puis Isoniazide+rifampicine 4 mois
Adjonction vitamine B6
• Surveillance:observance, efficacité, effets
secondaires
–
–
–
–
Isoniazide: neuropathie,transaminases
Rifampicine: NFS
Pyrazinamide: transaminases
Ethambutol: vision des couleurs, uricemie
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Pneumocystose
• Infection opportuniste la plus frequente en
Europe
• Parasite: Pneumocystis carinii
• Se multiplie dans les alvéoles pulmonaires
• Contamination par voie aerienne
• Patient immuno-déprimé
Pneumocystose
• Clinique
• Toux sèche
• Hyperthermie
• Dyspnée d’aggravation rapide jusqu’au décès
• Examens complémentaires
• Radio pulmonaire: syndrome interstitiel bilateral
• Biologie: peu contributive
• Fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire et mise
en evidence du parasite par coloration
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Pneumocystose
• Traitement
– Cotrimoxazole 12 ampoules /jour pendant 21jours
associé à l’acide folinique 50mg/semaine
– Prednisone 80mg/jour dans les formes hypoxemiantes
• Prophylaxie primaire et secondaire CD4<200
– Cotrimoxazole 400 1/jour
– Ou aerosol mensuel de pentamidine
Pneumocystose
• Surveillance
– Observance
– Tolérance cutanée et hématologique
– Efficacité clinique, radiologique et gazométrie
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Toxoplasmose cerebrale
• Parasite: toxoplasma gondii
• Infection opportuniste du systeme nerveux
central
• Apres primoinfection, persistance de kystes
dans le tissus musculaire et cérébral
• Réactivation du parasite chez
l’immunodéprimé
Toxoplasmose cerebrale
• Clinique
• Fièvre
• Céphalées
• signes neurologiques selon la localisation intracerebrale (deficit sensitif ou moteur trouble de
conscience, convulsion…)
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Toxoplasmose cerebrale
• Examens complémentaires
– TDM cérébrale: opacité rehaussée par le
produit de contraste donnant une image en
cocarde. Oedeme périlésionnel important.
– Biologie: peu contributive
Toxoplasmose cerebrale
• Traitement durée 6 semaines
– Pyrimethamine 75mg/jour
– Sulfadiazine 4 à 6g/jour
– Acide folinique 25mg/jour
• Prophylaxie primaire CD4<200
– Cotrimoxazole 400 1/jour
• Prophylaxie secondaire CD4<200
– Pyrimethamine 25mg/jour
– Sulfadiazine 2g/jour
• Prophylaxies maintenues jusqu’à CD4>200 depuis
6 mois
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Toxoplasmose cerebrale
• Surveillance
– Observance
– Tolérance digestive, cutanée et hématologique
– Efficacité clinique +TDM de contrôle
Candidoses
• Généralités
– Infections localisées ou généralisées dues à des
champignons du genre Candida.
– L’espèce la plus fréquente est C. albicans,
saprophyte du tube digestif.
– Les candidoses sont favorisées par
antibiotiques, corticoïdes, contaceptifs oraux
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Candidoses
• Candidose buccale=muguet
– Erytheme du palais , joues , pharynx, langue
puis apparition d’un dépôt blanchâtre qui
s’épaissit
– Diagnostic clinique. Prélèvement à l’écouvillon
pour antifongigramme
– Traitement 10 jours
• Amphotericine B buvable
• Fluconazole 50 mg /jour
Candidoses
• Candidose oesophagienne
– Classifiant SIDA CD4<200
– Douleur épigastrique, dysphagie rétrosternale, nausées,
vomissements
– Diagnostic par fibroscopie visualise erytheme et dépôts
blanchâtres et permet biopsie et culture
– Traitement 21jours
• fluconazole 100mg/jour
• Amphotericine B IV
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Candidoses
• Surveillance
– Observance
– Tolérance fluconazole: nausées,
diarrhée,toxidermie,leucopénie
– Tolérance ampho B : fiévre
frissons,insuffisance rénale,anémie, leucopénie
– Efficacité clinique
Cryptococcose
• Cryptococcus neoformans à tropisme pour
le systeme nerveux central
• Contamination aerienne à partir de fientes
d’oiseaux
• Infection si CD4<100
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Cryptococcose
• Forme méningo-encéphalitique
• Forme pulmonaire interstitielle
• Formes cutanées, hépatiques, osseuses
Cryptococcose
• Diagnostic
– Coloration à l’encre de chine sur LCR ou LBA
– Recherche antigene cryptococcique sur LCR,
sang, urines
– Hemocultures
– Radiographie thorax: micronodules ou Sd
interstitiel
– Scanner cerebral : micronodules
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Cryptococcose
• Traitement d’attaque 2 mois
– Amphotericine B 0.5mg/kg
– Fluconazole 400mg/jour
• Traitement d’entretien
– Fluconazole 200mg/jour
Cryptococcose
• Surveillance
– Tolérance ( Cf candidoses)
– Efficacité clinique+ taux Ag cryptococcique
sang et urines
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Herpes simplex
– Herpes cutanéo-muqueux du visage (HSV 1)
– Herpes génital ou anal (HSV 2)
• Clinique
– Vesicules confluentes en bouquet, douloureuses,
évoluant vers l’ulcération par nécrose
– Autres localisations: oesophage
• Diagnostic clinique ou cultures virales sur
écouvillon
Herpes simplex
• Traitement
– Aciclovir 200 5cp/jour pendant 5 à 7 jours
– Valaciclovir 500 2cp/jour
• Effets secondaires
– Troubles digestifs
– Insuffisance rénale
– allergie
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Virus Zona Varicelle
• Zona
– Réactivation du VZV resté latent dans les neurones des ganglions
sensitifs traduit par une radiculite et des vesicules sur le
dermatome correspondant.
– Touche 5 à 10% des patients à tout stade de l’infection
• Complications
–
–
–
–
Plus fréquentes en cas d’immunodépression
Zona ophtalmique
Meningo-encephalite ou myelite
pneumopathie
Zona
• Clinique
– Douleur unilaterale superficielle à type de
brûlure
– Puis eruption erythemato-vesiculeuse
douloureuse laissant place à une ulcération
croûteuse
– Topographie radiculaire évocatrice (caractère
multimétamérique, complications et récidives
quand immunodépression)
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zona
• Diagnostic clinique
• Culture du liquide de vésicule avec mise en
évidence de l’effet cytopathogène du virus
• PCR sur liquide cephalo-rachidien ou
lavage broncho-alvéolaire
zona
• Traitement 10 jours
– Valaciclovir 500 2cp*3 par jour
– Aciclovir iv 10mg/kg *3 par jour si
complication
– Foscavir iv si résistance
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cytomegalovirus
• CMV herpesvirus rencontré par 70% des
adultes, qui est réactivé sous l’effet de
l’immunosuppression.
• Effet cytopathogène :cellules de grande
taille comportant des inclusions virales.
• Infection quand CD4<100/mm3
Cytomégalovirus
• Retinite à CMV
– Localisation la plus fréquente
– Découverte au stade débutant au fond d’œil
systématique
– Fièvre isolée
– Flou visuel unilatéral voire scotome
• Autres localisations
–
–
–
–
Colite
Oesophagite
Encephalite
pneumopathie
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cytomégalovirus
• Diagnostic au fond d’œil: exsudat
floconneux avec plages de nécrose
hémorragique
• Effet cytopathogène vu sur biopsies ou mise
en culture (biopsies coliques, œsophage,
LBA, LCR)
• PCR sang , LCR, LBA
cytomegalovirus
• Traitement d’attaque 3 à 6 semaines selon la
localisation
– Ganciclovir iv 5mg/kg/12h surveillance NFS
– Ou foscavir 90mg/kg/12h surveillance urée
• Traitement d’entretien 1 perfusion par jour
ou abstention therapeutique avec
surveillance
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Maladie de Kaposi
• Avant les therapies antivirales, la plus fréquente
des néoplasies associées à l’infection VIH.
Actuellement incidence<1% en France mais 40%
en Zambie.
• Liée au virus HHV8 herpesvirus de transmission
sexuelle (homosexuels, originaires d’Afrique
noire)
• Tumeur maligne à point de départ vasculaire et à
tropisme cutané et muqueux
Maladie de Kaposi
• Atteinte cutanée ou muqueuse
macule cutanée mal limitée violacée
extension progressive avec tuméfaction
• Atteinte ganglionnaire
• Atteinte viscérale
• Digestive avec douleurs, diarrhée, hémorragies
• Bronchopulmonaire avec toux, dyspnée, pleurésie
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04/11/2015
Maladie de Kaposi
• Diagnostic histologique (biopsie cutanée,
digestive, bronchique, pleurale)
prolifération endothéliale vasculaire avec
cellules fusiformes
Maladie de Kaposi
• Traitement local
– Radiotherapie ou Laser
– Chimiotherapie locale bléomycine
• Traitement général
– Trithérapie anti VIH
– Interferon alpha
– Chimiotherapie doxorubicine ou bléomycine,
vinblastine, adriamycine
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