fiche gist - Chirurgie

FICHE DE RECUEIL DU RAPPORT DE L'AFC 2016
LE CANCER COLIQUE EN OCCLUSION
INSTRUCTIONS DE REMPLISSAGE
1. CETTE FICHE DE RECUEIL S’ADRESSE A TOUS LES PATIENTS PRIS EN
CHARGE POUR UN CANCER COLIQUE EN OCCLUSION (métastatique ou non
métastatique) DE MANIERE EXHAUSTIVE SUR LA PERIODE 2000-2015
2. TOUS LES ITEMS DOIVENT ETRE REMPLIS
3. LA DATE DES DERNIERES NOUVELLES DOIT ETRE DE MOINS DE 6
MOIS
4. A REMPLIR SUR SITE AFC ou A RENVOYER pour les irréductibles PAR
COURRIER à Mehdi Karoui, Chirurgie Digestive, Pitié Salpêtrière, 47-83 Bd de
l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13

FICHE CANCER COLIQUE EN OCCLUSION DU RAPPORT DE L'AFC 2016
1) FICHE GENERALITES – CARACTERISTIQUES PATIENTS
CENTRE:
NOM : PRENOM : SEXE : M F
DATE de NAISSANCE : ...../…../….. VILLE NAISSANCE :
Poids : .... Taille : ....
SCORE ASA 1 2 3 4
1 : Patient n’ayant ni perturbation d’une fonction vitale, ni affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical
2 : Patient ayant une perturbation modérée d’une fonction vitale en relation ou non avec l’acte chirurgical
3 : Patient ayant une perturbation sévère d’une fonction vitale en relation ou non avec l’acte chirurgical
4. Patient courant un risque vital imminent du fait de l’atteinte d’une fonction vitale, ou patient moribond
SCORE OMS 0 1 2 3 4
0 : activité normale, sans restriction
1 : restreint pour des activités physiques importantes mais patient ambulatoire et capable de fournir un travail léger
2 : ambulatoire et capable de se prendre en charge mais incapable de fournir un travail plus de 50% de son temps
3 : capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée.passe plus de 50% de son temps au lit ou en chaise
4 : complètement grabataire
Comorbidités
1 non 2 oui 3 NP
Vasculaire   
Respiratoire   
Neurologique   
Rénale   
Hépatique   
Dénutrition (perte de poids > 10% dans les 6 derniers mois)   
Si oui, préciser :….
ATCD
1 non 2 oui 3 NP
Antécédent personnel cancer    Si oui préciser : .....
Antécédent chirurgicaux par laparotomie    Si oui préciser : ......

2) FICHE OCCLUSION
2.1 MODE(S) DE REVELATION
Date de l’occlusion : ...../…../…..
Données cliniques
1 non 2 oui 3 NP
Météorisme abdominal   
Arrêt des matières et des gaz   
Vomissements   
Fièvre   
Douleurs en fosse iliaque droite   
Défaillance hémodynamique   
Occlusion révélatrice du cancer colique   
Occlusion au cours du traitement d’un cancer colique   
2.2 LOCALISATION DE L’OCCLUSION
1 non 2 oui 3 NP
Colon droit   
Angle colique droit   
Colon transverse   
Angle colique gauche   
Colon gauche   
Colon sigmoïde (+ charnière recto-sigmoïdienne)   
Haut rectum   
2.3 BILAN PRE THERAPEUTIQUE
1 non 2 oui 3 NP
ASP   
Rx de thorax   
TDM abdomino-pelvien   
TDM thoracique   
Si TDM réalisée
1 non 2 oui 3 NP
Tumeur occlusive visible   
Tumeur synchrone visible   
Dilatation du caecum   
Taille du caecum (cm) : ….
Pneumatose colique pariétale   
Défaut de réhaussement de la paroi colique   
Epanchement intra-abdominal   
Bulles d’air extra-digestives   
Dilatation grêlique associée   
Atteinte organes voisins   
si oui préciser : .....
adénopathie (s) satellite (s)   
Métastases à distance   
Si oui préciser localisation :
péritoine   
foie   
poumon   
autres (en claires)..........
Si métastases à distance
Résécables   
Potentiellement résécables   
Non résécables   
1 non 2 oui 3 NP
Dosage du taux d’ACE initial   
Si oui : Taux : ………… (N < …………)

3) FICHE TRAITEMENT
1 non 2 oui 3 NP
Prothèse endoscopique   
Chirurgie   
Délai entre début des symptômes et traitement initial (prothèse ou chirurgie) (jours) :……..
Délai entre admission et traitement initial (prothèse ou chirurgie) (heures) : ….
3.1 PROTHESE (STENT) COLIQUE PREMIERE
La sténose
Distance / marge anale (cm) :
Longueur de la sténose (cm) : 1 non 2 oui 3 NP
Lumière ou chenal résiduel visible   
La pose de la prothèse Date : ...../…../…..
1 non 2 oui 3 NP
Sous contrôle endoscopique + scopique   
Sous contrôle endoscopique seul   
Sous contrôle scopique seul   
Anesthésie générale   
IOT   
Technique avec fil guide   
Pose en Over the Wire (OTW)   
Pose en TTS (through the scope)   
Dilatation per ou post-procédure   
Insufflation CO2 / Air ambiant   
Marque et non du fil guide : ……
Nombre de stents utilisés : ……..
Stent couvert  stent non couvert 
Longueur du stent (cm) : …….
Largeur du corps du stent (mm) : …
Marque et nom du stent : ………. 1 non 2 oui 3 NP
Echec de la pose de la prothèse   
Si oui :
Par problème technique   
Par localisation tumorale    Préciser : ….
Par longueur tumorale   
Par perforation tumorale   
Par absence de levée de l’occlusion   
Autres (préciser) : …… 1 non 2 oui 3 NP
Complication de la pose de la prothèse   
1 non 2 oui 3 NP
Migration   
Date de la migration : ...../…../…..
Sus sténotique  sous sténotique 
Evacuation spontanée  Extraction endoscopique 
Conséquences (préciser en clair) : ………
1 non 2 oui 3 NP
Hémorragie
Date de l’hémorragie : ...../…../…..
Per-endoscopique  Post-procédure 
Traitement : Médical seul 
Endoscopique 
Radiologique 
Chirurgical  (Si chirurgical, remplissez la fiche chirurgie 5-2)
1 non 2 oui 3 NP
Perforation
Date de la perforation : ...../…../…..

Per-endoscopique  Post-procédure 
Traitement : Médical seul 
Endoscopique 
Chirurgical  (Si chirurgical, remplissez la fiche chirurgie 5-2)
Date de sortie* : : ...../…../…..
*ATTENTION : Si une chirurgie a lieu au décours immédiat (au cours de la même hospitalisation) de la pose de la prothèse,
remplir la fiche 3.2 chirurgie et renseigner la date de sortie après l’acte chirurgical)
3.2 CHIRURGIE
Date d’intervention : ...../…../…..
Séquence* 1 non 2 oui 3 NP
Chirurgie en urgence pour complication d’une prothèse   
Chirurgie programmée après prothèse   
Chirurgie initiale en urgence   
Chirurgie programmée après chirurgie initial (2ème temps)   
Chirurgie programmée 3ème temps   
*ATTENTION : Ne remplir la fiche 3.2 que les 3 premières propositions. Pour le deuxième ou troisième temps programmé, il
faut renseigner une nouvelle fiche « chirurgie » et une nouvelle fiche « suites opératoires » dans chapitre 6 : « Evolution »
MEME SI LES DEUX TEMPS ONT ETE REALISES AU COURS DE LA MEME HOSPITALISATION)
Durée opératoire : .....
Voie d’abord 1 non 2 oui 3 NP
Laparotomie   
Elective    Préciser : ….
Cœlioscopie   
Conversion    Si oui cause en clair : ....
Constatation peropératoire 1 non 2 oui 3 NP
Tumeur rompue dans le péritoine   
Envahissement organe de voisinage   
Si oui préciser l'organe : ....
Souffrance ischémique du colon   
Limitée au caecum   
Etendue sur le colon droit   
Etendue au colon transverse   
Perforation diastatique du caecum   
Péritonite   
Tumeur non résécable   
Adénopathies suspectes   
Métastases   
Si oui préciser localisation :
Carcinose péritonéale   
foie   
Autres : …..
Etaient-elles connues en préopératoire   
Geste opératoire réalisé 1 non 2 oui 3 NP
Colostomie de décharge   
de proche amont   
transverse droite   
Résection segmentaire   
Emportant la tumeur   