fiche gist - Chirurgie
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FICHE DE RECUEIL DU RAPPORT DE L'AFC 2016 LE CANCER COLIQUE EN OCCLUSION INSTRUCTIONS DE REMPLISSAGE 1. CETTE FICHE DE RECUEIL S’ADRESSE A TOUS LES PATIENTS PRIS EN CHARGE POUR UN CANCER COLIQUE EN OCCLUSION (métastatique ou non métastatique) DE MANIERE EXHAUSTIVE SUR LA PERIODE 2000-2015 2. TOUS LES ITEMS DOIVENT ETRE REMPLIS 3. LA DATE DES DERNIERES NOUVELLES DOIT ETRE DE MOINS DE 6 MOIS 4. A REMPLIR SUR SITE AFC ou A RENVOYER pour les irréductibles PAR COURRIER à Mehdi Karoui, Chirurgie Digestive, Pitié Salpêtrière, 47-83 Bd de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13 FICHE CANCER COLIQUE EN OCCLUSION DU RAPPORT DE L'AFC 2016 1) FICHE GENERALITES – CARACTERISTIQUES PATIENTS CENTRE: NOM : PRENOM : SEXE : DATE de NAISSANCE : ...../…../….. Poids : .... M F VILLE NAISSANCE : Taille : .... SCORE ASA 1 2 3 4 1 : Patient n’ayant ni perturbation d’une fonction vitale, ni affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical 2 : Patient ayant une perturbation modérée d’une fonction vitale en relation ou non avec l’acte chirurgical 3 : Patient ayant une perturbation sévère d’une fonction vitale en relation ou non avec l’acte chirurgical 4. Patient courant un risque vital imminent du fait de l’atteinte d’une fonction vitale, ou patient moribond SCORE OMS 0 1 2 3 4 0 : activité normale, sans restriction 1 : restreint pour des activités physiques importantes mais patient ambulatoire et capable de fournir un travail léger 2 : ambulatoire et capable de se prendre en charge mais incapable de fournir un travail plus de 50% de son temps 3 : capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée.passe plus de 50% de son temps au lit ou en chaise 4 : complètement grabataire Comorbidités Vasculaire Respiratoire Neurologique Rénale Hépatique Dénutrition (perte de poids > 10% dans les 6 derniers mois) 1 non 2 oui 3 NP Si oui, préciser :…. ATCD Antécédent personnel cancer Antécédent chirurgicaux par laparotomie 1 non 2 oui 3 NP Si oui préciser : ..... Si oui préciser : ...... 2) FICHE OCCLUSION 2.1 MODE(S) DE REVELATION Date de l’occlusion : ...../…../….. Données cliniques Météorisme abdominal Arrêt des matières et des gaz Vomissements Fièvre Douleurs en fosse iliaque droite Défaillance hémodynamique 1 non Occlusion révélatrice du cancer colique Occlusion au cours du traitement d’un cancer colique 2 oui 3 NP 2 oui 3 NP 2.2 LOCALISATION DE L’OCCLUSION 1 non Colon droit Angle colique droit Colon transverse Angle colique gauche Colon gauche Colon sigmoïde (+ charnière recto-sigmoïdienne) Haut rectum 2.3 BILAN PRE THERAPEUTIQUE ASP Rx de thorax TDM abdomino-pelvien TDM thoracique 1 non 2 oui 3 NP 1 non 2 oui 3 NP 2 oui 3 NP Si TDM réalisée Tumeur occlusive visible Tumeur synchrone visible Dilatation du caecum Taille du caecum (cm) : …. Pneumatose colique pariétale Défaut de réhaussement de la paroi colique Epanchement intra-abdominal Bulles d’air extra-digestives Dilatation grêlique associée Atteinte organes voisins si oui préciser : ..... adénopathie (s) satellite (s) Métastases à distance Si oui préciser localisation : péritoine foie poumon autres (en claires).......... Si métastases à distance Résécables Potentiellement résécables Non résécables 1 non Dosage du taux d’ACE initial Si oui : Taux : ………… (N < …………) 3) FICHE TRAITEMENT 1 non Prothèse endoscopique Chirurgie 2 oui 3 NP Délai entre début des symptômes et traitement initial (prothèse ou chirurgie) (jours) :…….. Délai entre admission et traitement initial (prothèse ou chirurgie) (heures) : …. 3.1 PROTHESE (STENT) COLIQUE PREMIERE La sténose Distance / marge anale (cm) : Longueur de la sténose (cm) : Lumière ou chenal résiduel visible 1 non Date : ...../…../….. 1 non Sous contrôle endoscopique + scopique Sous contrôle endoscopique seul Sous contrôle scopique seul Anesthésie générale IOT Technique avec fil guide Pose en Over the Wire (OTW) Pose en TTS (through the scope) Dilatation per ou post-procédure Insufflation CO2 / Air ambiant Marque et non du fil guide : …… Nombre de stents utilisés : …….. Stent couvert stent non couvert Longueur du stent (cm) : ……. Largeur du corps du stent (mm) : … Marque et nom du stent : ………. 1 non Echec de la pose de la prothèse 2 oui 3 NP 2 oui 3 NP 2 oui 3 NP La pose de la prothèse Si oui : Par problème technique Par localisation tumorale Par longueur tumorale Par perforation tumorale Par absence de levée de l’occlusion Autres (préciser) : …… Préciser : …. 1 non 2 oui 3 NP 1 non 2 oui 3 NP Migration Date de la migration : ...../…../….. Sus sténotique sous sténotique Evacuation spontanée Extraction endoscopique Conséquences (préciser en clair) : ……… 1 non 2 oui 3 NP Hémorragie Date de l’hémorragie : ...../…../….. Per-endoscopique Post-procédure Traitement : Médical seul Endoscopique Radiologique Chirurgical (Si chirurgical, remplissez la fiche chirurgie 5-2) Complication de la pose de la prothèse 1 non 2 oui Perforation Date de la perforation : ...../…../….. 3 NP Per-endoscopique Post-procédure Traitement : Médical seul Endoscopique Chirurgical (Si chirurgical, remplissez la fiche chirurgie 5-2) Date de sortie* : : ...../…../….. *ATTENTION : Si une chirurgie a lieu au décours immédiat (au cours de la même hospitalisation) de la pose de la prothèse, remplir la fiche 3.2 chirurgie et renseigner la date de sortie après l’acte chirurgical) 3.2 CHIRURGIE Date d’intervention : ...../…../….. Séquence* Chirurgie en urgence pour complication d’une prothèse Chirurgie programmée après prothèse Chirurgie initiale en urgence Chirurgie programmée après chirurgie initial (2ème temps) Chirurgie programmée 3ème temps 1 non 2 oui 3 NP *ATTENTION : Ne remplir la fiche 3.2 que les 3 premières propositions. Pour le deuxième ou troisième temps programmé, il faut renseigner une nouvelle fiche « chirurgie » et une nouvelle fiche « suites opératoires » dans chapitre 6 : « Evolution » MEME SI LES DEUX TEMPS ONT ETE REALISES AU COURS DE LA MEME HOSPITALISATION) Durée opératoire : ..... Voie d’abord Laparotomie Elective Cœlioscopie Conversion 1 non Constatation peropératoire 1 non Tumeur rompue dans le péritoine Envahissement organe de voisinage Si oui préciser l'organe : .... Souffrance ischémique du colon Limitée au caecum Etendue sur le colon droit Etendue au colon transverse Perforation diastatique du caecum Péritonite 2 oui 3 NP 2 oui 3 NP Tumeur non résécable Adénopathies suspectes Métastases Si oui préciser localisation : Carcinose péritonéale foie Autres : ….. Etaient-elles connues en préopératoire Geste opératoire réalisé 1 non Colostomie de décharge de proche amont transverse droite Résection segmentaire Emportant la tumeur Préciser : …. Si oui cause en clair : .... 2 oui 3 NP Préciser le geste réalisé : ..... Anastomose réalisée Si Anastomose réalisée : 1 Mécanique Lavage colique per-opératoire Stomie de protection Double stomie (Bouilly Volkman) Intervention de Hartmann Colectomie étendue Colectomie totale Colectomie subtotale (gardant la charnière) Anastomose réalisée Si Anastomose réalisée : 1 Mécanique Stomie de protection Double stomie (Bouilly Volkman) 2 Manuelle 2 Manuelle 2 oui 3 NP Curage ganglionnaire systématisé réalisé Exérèse d’organes adjacents Si oui, exérèse monobloc? 1 non Résection métastases Autre geste réalisé Résection jugée complète et curative en peropératoire 2 oui 3 NP Complication peropératoire Effraction tumorale per-opératoire Plaie urétérale Transfusion peropératoire Autre complication (en clair) ...... Drainage abdominal 1 non Préciser : …. Préciser : …. si oui lesquels : .... si oui type de résection : .... si oui préciser : .... Si oui nombre de culots : 4) SUITES POST OPERATOIRES Date de sortie d'hospitalisation ; ...../…../….. 1 non Décès pendant le séjour date du décès : ...../…../….. préciser cause du décès : ....... 2 oui 3 NP COMPLICATIONS POSTOP survenant au cours de l’hospitalisation ou dans les 30 jours (possibilité entrer plusieurs items): 1 non 2 oui 3 NP COMPLICATIONS CHIRURGICALES 1 non 2 oui 3 NP Si oui, cocher le/les cases(s) 1 non 2 oui Complications anastomotiques (abcès, fistule) Si oui, date de diagnostic de la fistule : ...../…../….. Type de fistule : 1 clinique 2 radiologique Manifestation de la fistule : 1 Péritonite 2 Abcès profond 3 Occlusion 4 Extériorisation par drainage Traitement de la fistule : 1 Médical 2 Drainage radiologique 3 NP 3 Réintervention sans stomie 4 Réintervention avec stomie Complications pariétales Si oui : Hématome Abcès paroi Eviscération 1 non 2 oui 3 NP 1 non 2 oui 3 NP Complications de la stomie Si oui, date de diagnostic: ...../…../….. Type : 1 désinsertion 2 hémorragie 3 autres (préciser) : …… Manifestation de la complication : 1 Péritonite 2 Abcès cutané 3 Autres Préciser : ……………….. Traitement de la complication : 1 Médical 2 Réintervention sans stomie 3 Réintervention avec stomie 1 non Hémorragie Transfusion : Réintervention : 2 oui Autre complications chirurgicales Type (préciser) :………….. Traitement (préciser) : ………… 3 NP 1 non Nombre de culots transfusés : …….. 2 oui 3 NP REINTERVENTION : NON OUI Cause: ................................................... J post-op : ........ Type (en clair) : ................................................................................................................ COMPLICATIONS MEDICALES 1 non 2oui 3 NP Si oui, cocher la/les cases(s) SCORE DE DINDO CLAVIEN POUR LA COMPLICATION PRINCIPALE : Complications urinaires Infection urinaire nécessitant antibiothérapie STADE I : Toutes modifications par rapport aux suites postopératoires normales, sans recours à un traitement pharmacologique, chirurgical, endoscopique ou interventionnel. Autorisation d’utilisation d’antalgique, d’antipyrétique, d’antiémétique, de diurétiques, de solutés de remplissage et d’une kinésithérapie. Complications pulmonaires Encombrement bronchique avec atélectasie Pneumopathie Défaillance respiratoire SDRA Complications cardiaques Angor Infarctus du myocarde Arythmie Insuffisance cardiaque Complications thromboemboliques Embolie pulmonaire Thrombose veineuse profonde Complications neurologiques Désorientation temporo-spatiale Accident ischémique transitoire Accident vasculaire cérébral STADE II : Toutes modifications par rapport aux suites opératoires nécessitant un traitement pharmacologique en dehors de ceux du stade I . Les transfusions et l’alimentation parentérale sont incluses STADE III : Toutes modifications par rapport aux suites opératoires nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou interventionnel Stade IIIa : Intervention sous AL Stade IIIb : Intervention sous AG STADE IV : Complications vitales nécessitant la prise en charge en réanimation Stade IVa Défaillance d’un seul organe (dialyse incluse) Stade IVb Défaillance multi organe STADE V : Décès du patient Autres complications médicales Insuffisance rénale nécessitant dialyse Sepsis (infection sans cause précédemment citée) Insuffisance hépatique (TP < 50%) Autres (en clair) : ......... DELAI REPRISE ALIMENTATION PER OS : ................. jours post-opératoires DELAI REPRISE TRANSIT (GAZ et/ ou SELLES) : ......... jours post-opératoires 5) ANATOMO-PATHOLOGIE EXAMEN MACROSCOPIQUE Longueur de la pièce : en cms : ...... Taille lésionnelle : plus grand diamètre en cms : ...... 1 ≤2 2 >2-≤5 3 >5-≤10 4 >10 Distance tumeur – tranche de section (la plus proche) : en cms : ...... Distance front d’infiltration tumorale – pédicule vasculaire en cms : ...... Tumeur circonférentielle : 1 non 2 25% 3 50% 4 75% 5 100% Aspect de la tumeur : 1 Bourgeonnante 2 Ulcéro-bourgeonnante 3 Ulcérée Perforation tumorale si prothèse colique, préciser si la perforation est située au niveau de celle-ci Adhérence à un autre organe Si oui, préciser : ……………… Qualité du mésocolon : 1 2 3 4 1 non 2oui 3 NP Complet Presque complet Incomplet ND EXAMEN MICROSCOPIQUE Type histologique : 1 Adénocarcinome 2 Adénocarcinome mucineux 1 non 2oui Emboles vasculaire Emboles lymphatiques Engainemements péri-nerveux Classification TNM (Edition 2010) 1 non pT Tis T1 T2 T3 T4a T4b pN N1a N1b 3 NP 2oui 3 NP N1c N2a N2b Nombre de ganglions examinés : ……….. Nombre de ganglions envahis : ………. Type de résection 1 R0 2 R1 Analyse moléculaire / immnuhisto MSI + KRAS muté BRAF muté 1non Suspicion de Syndrome de Lynch 3 R2 2 oui 3 NP 6) EVOLUTION 6.1 Reprise chirurgicale programmée 1 non 2 oui 3 NP Si oui préciser Date reprise chirurgicale : . ...../…../….. Séquence* Chirurgie programmée après chirurgie initial (2ème temps) Exérèse de la tumeur primitive Fermeture de stomie Rétablissement de Hartmann 1 non 2 oui 3 NP Chirurgie programmée (3ème temps) Fermeture de stomie Autre Préciser : ………… ATTENTION : Pour chaque temps opératoire, remplir une fiche « chirurgie » et une fiche « suites post-opératoires » IL FAUT DONC ICI AJOUTERDES FICHES (IDENTIQUES AUX FICHES PRECEDENTES CHIRURGIE ET SUITES OPERATOIRES L’exérèse de la tumeur primitive a t’elle été précédée d’une chimiothérapie pré-opératoire ? 1 non 2 oui 3 NP Si oui préciser, le type de traitement : …………. La date de début du traitement néoadjuvant : ………… la durée : ………….. 6.2 Traitement adjuvant (après exérèse de la tumeur primitive) si oui préciser 1 non 2 oui 3 NP le type de traitement :…..... La date de début du traitement adjuvant : …….. la durée :….... 6.3 Récidive 1 non 2 oui 3 NP Date du premier diagnostic de récidive : . ...../…../….. Mode de diagnostic de la récidive Examen morphologique de surveillance systématique Dosage ACE Signe d'appel clinique 1 non 2 oui 3 NP Type de récidive Récidive locale Récidive régionale ganglionnaire Métastase Traitement de récidive Si oui préciser : Traitement médical si oui préciser le type :……..... la durée : .......... 1 non 2 oui 3 NP 1 non 2 oui 3 NP Traitement chirurgical Si oui préciser Séquence thérapeutique : Chirurgie première Date de la chirurgie pour récidive : .../.../... Geste réalisé : ...... Résultat anatomopathologique (en clair): ...... Chirurgie après traitement médical 6.4 Complication tardive : 1 non 2 oui Eventration Sténose anastomotique Autre (en clair) : ...... Si oui préciser site : ....... Si oui préciser site : ....... Si oui préciser site : ....... 3 NP Date de la complication tardive : .../.../... Traitement de la complication tardive (en clair) : ………… 7) ETAT EVOLUTIF AUX DERNIERES NOUVELLES (datant de moins de six mois) Date des dernières nouvelles : ...../…../ Etat aux dernières nouvelles : 1 Vivant sans maladie et sans stomie 2 Vivant sans maladie et avec une stomie 3 Vivant avec récidive 4 Décès cause cancer colique 5 Décès autre cause 6 Perdu de vue Décès Date du décès : ...../…../….. Cause du décès en clair : ....... 1 non 2 oui
