cours 16 Ethique et soins en reanimation

Cours n°16 : urgence réa
27/10/2010
ETHIQUE ET SOINS EN REANIMATION :
« Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours » Ambroise Paré
La mort est un processus naturel. Le corps sait comment mourir, comme il sait respirer ou
se nourrir. Le rôle soignant est de s’assurer que le processus de cessation de vie se
déroule paisiblement, dans la dignité, sans souffrance, tout en offrant aux proches le
soutien nécessaire.
« La science et l’éthique se trouvent constamment confrontées l’une à l’autre » M. Abiven
La mort est occultée et la médecine a atteint des niveaux de performance technique inégalés,
notamment dans les services de réa. Ceci rend le travail d’approche de la fin de vie difficile.
Le passage des soins actifs aux soins palliatifs est un processus complexe. Il occasionne
une charge émotive intense pour les soignants, le patient et sa famille
LA REANIMATION :
→ La réa est une pratique médicale destinée à faire passer un cap en présence d’une
défaillance aigue, d’une des grandes fonctions physio entrainant un risque vital à brève
échéance
→ Elle s’appuie sur des moyens techniques propres de surveillance et de soutien vital,
permettant d’attendre l’efficacité éventuelle du ttt curatif spécifique, ou la guérison spontanée
de l’affection première
La place de l’IDE en réanimation :
→ Le développement des SI en réa a valorisé l’aspect technique et scientifique de l’IDE
→ Cependant, bien que les IDE de réa soient des « exécutants techniques » au regard des
PM, ce sont des professionnels qui amènent aux soins une dimension humaine et sociale,
respectant l’individu et ses choix
→ C’est dans son RP, que l’IDE exerce son art, son savoir-faire, l’art de s’occuper de
l’autre (de le réconforter, de pallier aux angoisses, d’accompagner), l’art d’aider l’autre.
L’IDE prend en charge le patient globalement
→ Les IDE de réa sont confrontés en permanence à la souffrance physique et morale des
patients et de leurs familles. Cette souffrance est induite, non seulement par la pathologie,
mais également par des techniques lourdes de réa qui se révèlent pour certains, parfois
disproportionnées voire démesurées de sens
Le traitement de réanimation :
→ Les objectifs que l’on reconnaît habituellement aux ttt de réa sont de 3ordres :
- empêcher la mort
- lutter contre la maladie causale
- soulager la souffrance physique et psychique liée à la maladie et aux ttt
→ Les ttt inutiles, déraisonnables, sans espoir, nocifs
L’obstination déraisonnable commence là où cesse l’utilité du ttt, sa pertinence par
rapport à ses objectifs
→ En pratique, la limite commence là où s’impose aux autres membres de l’équipe
soignante l’idée d’échec thérapeutique et d’incurabilité du patient, c'est-à-dire l’idée que
la poursuite du ttt ne permet pas d’espérer la survie du patient, ou ne permet d’espérer la
survie qu’accompagnée de séquelles lourdes, incompatibles avec une qualité de vie
acceptables pour le patient
Catégories de soins données en réanimation :
→ Ces soins risquent de passer au second plan dans les services de réa en raison de l’attention
et de la rigueur qu’exige la technicité des autres soins
→ L’usage actuel plus large des thérapeutiques sédatives rend possible un état proche
de l’anesthésie et le ttt de confort parait pouvoir être réduit à celle-ci, associées dans
certains cas à une analgésie
→ En effet, le patient n’éprouve plus de sensation d’asphyxie et de soif. Il en est même
pour les patients qui sont, par le fait même de la maladie, dans un état de coma très prof
DEMARCHE DE LA REFLEXION ETHIQUE EN REANIMATION :
→ La démarche éthique est une réflexion approfondie d’un dilemme qui se pose à un
moment donné. Afin de mener à bien cette réflexion, il est nécessaire de suivre une
méthodologie. Lorsqu’un problème éthique apparaît, il est fondamental de le clarifier
correctement, de le nommer afin que tous les acteurs concernés par ce dilemme partent
sur des bases de réflexion identique
→ Pour exemple, lors d’un arrêt ou d’une limitation de ttt, la question doit se poser quand il
ya échec de la thérapeutique et que les divers examens plaident en faveur d’un arrêt des ttt
curatifs. D’autre part, cette question doit se poser après un délai de réflexion suffisamment
long
→ Par ailleurs, d’autres éléments doivent être pris en compte (ou considérés) tels que les
éléments non médicaux. Ces éléments regroupent tous les renseignements que l’équipe
médicale et paramédicale peut obtenir du patient, de ses proches et des tiers (médecin
traitant…) Ces éléments seront utilisés dans le but de respecter le choix du patient, de
connaître ses souhaits et de s’inquiéter de sa qualité de vie après la réanimation
→ En effet, lors d’un acharnement thérapeutique ou d’une non limitation de ttt, certaines
séquelles graves irréversibles peuvent survenir et créer parfois des difficultés pour
trouver une structure adaptée
→ L’équipe soignante, la famille et l’entourage jouent un rôle crucial dans la réflexion.
En effet, les IDE et AS participent à la réflexion et à la prise de décision. Ils sont responsables
des malades qu’ils prennent en charge et sont reconnus comme des interlocuteurs privilégiés
auprès du patient et des ses proches
→ D’une manière générale, les équipes de réa optent pour cette attitude. Toute fois, il est
important de préciser qu’en fonction des équipes soignantes et des valeurs individuelles de
chacun, le point de vue et le choix des familles peuvent entrer en ligne de compte
DEFINITIONS :
Limitation des traitements :
= décision d’arrêter un ou plusieurs ou tous les ttt jugés déraisonnables, autres que
palliatifs
Limiter ou arrêter des ttt n’est pas une euthanasie (y compris passive) dans la mesure où
l’intention première est le refus d’une obstination déraisonnable
Euthanasie :
On est en droit de parler d’euthanasie en médecine lorsque 3critères sont réunis :
- une situation clinique précaire, insupportable et sans espoir de guérison
- l’intention délibérée de donner la mort
- l’utilisation d’un moyen médical direct pour provoquer la mort
Sédation :
→ L’objectif de la sédation est d’apaiser le malade en altérant sa conscience de façon
provisoire le plus souvent, en cas d’agitation ou d’inconfort extrêmes, d’angoisse
majeure ou de symptômes rebelles à toute thérapeutique
→ Avant d’utiliser un tel ttt, il s’agit d’étudier chaque situation en analysant
La réanimation d’attente :
→ Le doute doit toujours bénéficier au patient, quel que soit son état, son origine ou le
contexte
→ Il est alors préférable d’instituer ou de poursuivre les ttt, en attendant de réunir
suffisamment d’info provenant de l’évaluation de la situation clinique et des résultats
des investigations pratiquées
→ Cette conduite pratique s’est imposer en tout cas en France
→ Elle préserve les chances du patient et permet au médecin de ne pas devoir prendre sans
concertation de décision d’arrêt des ttt
→ Cette attitude doit être expliquée aux équipes soignantes et aux familles afin qu’elles
n’aient pas le sentiment que les médecins laissent trainer en longueur une situation alors
qu’ils sont en train de faire l’expertise du dossier médical qui leur permettra de réévaluer le
projet des soins pour le patient et éventuellement de savoir éviter une obstination
thérapeutique
NE PAS NUIRE !!!
→ Si le précepte de non-malfaisance se pose d’abord pour le patient lui-même, il mérite
d’être posé aussi pour sa famille, l’équipe médicale et la société
→ Le respect du patient : l’intérêt supérieur du patient prime !
→ Le respect des proches : c’est laisser aux proches le choix de leur niveau d’implication