dossier n° 1

Tour de synthèse D4
Mélanie CHERIN
2010
2011
[email protected]
DOSSIER N° 1
Enoncé
Vous recevez au SAU, amené par les pompiers, Mme G, 87 ans. Elle a été retrouvée à terre par sa
gardienne qui s’inquiétait de ne pas l’avoir vue sortir depuis 2 jours. Vous comprenez qu’elle a
chuté et qu’elle est restée à terre pendant 24 heures environ, n’ayant pas pu se relever ni atteindre le
téléphone. Elle ne peut pas vous renseigner sur le mécanisme de sa chute.
Dans son dossier on retrouve : une HTA traitée, un IDM il y a 5 ans traité médicalement avec un
angor résiduel d’effort à la marche prolongée , une AC/FA chronique ralentie par digoxine et
anticoagulée par AVK au long cours, une insomnie traitée par benzodiazépine, une coxarthrose de
hanche gauche sévère et handicapante à la marche, réduisant sévèrement son périmètre de marche,
qu’elle avait refusée de faire opérer jusque là.
La patiente était autonome jusqu’à présent, mais se plaint de troubles mnésiques évoluant depuis
plusieurs mois ainsi que d’une baisse de l’acuité auditive. Les aides au domicile se résument à une
aide ménagère 1 fois / semaine pour le ménage et les courses. Elle ne mange que des boites de
conserves. Elle a une fille qui habite loin et ne peux pas s’occuper d’elle mais qui est présente lors
de son hospitalisation. Son dernier poids connu est de 43 kg. La patiente étant déjà passé par les
urgences pour une chute sans gravité il y a 1 mois, vous retrouvez dans les archives un bilan
biologique : Hb = 11,1 g/dL ; hématocrite = 33 % ; créatininémie = 42 µmol/L.
Q1/ Qu’envisagez-vous comme étiologies concernant la chute de votre patiente ?
Q2/Quels sont les signes de gravité à rechercher chez les patients chuteurs à répétition ?
À l’examen clinique au SAU, vous retrouvez des crépitants de la base droite associée à une toux
grasse et à une déformation du membre inférieur gauche en abduction rotation externe associée à
une impotence fonctionnelle totale et à une plaie de cheville gauche, suturable, non hémorragique.
L’examen neurologique est normal.
La biologie montre : Hb=10,5 g/dL ; VGM = 95 fl ; reste de la NFS sans anomalie Na+= 140
mmol/l ; K+ = 5,9mmol/l ; Ca2+ = 2,05 mmol/L ; CRP=107 mg/L ; albuminémie = 28g/L ;
CPK=2056 UI/l ; créatininémie =205 µmol/l. La BU est négative et le ionogramme urinaire
retrouve Na+u=20 mmol/L et K+u = 45mmol/L.
Q3/Quelle est votre prise en charge au SAU ?
Q4/ Une fois stabilisée, votre patiente est hospitalisée en orthopédie. De manière synthétique,
comment envisagez vous la poursuite de la prise en charge chez cette patiente à court et
moyen / long terme?
Q5/ Que recherche votre interrogatoire pour explorer les troubles cognitifs dont elle se plaint ?
Q6/ A J2 post opératoire la patiente est désorientée, agressive avec le personnel, arrache sa
perfusion. Vous la voyez en garde dans ce contexte. Quel diagnostic évoquez-vous et quelles
étiologies évoquez-vous particulièrement chez cette patiente ? Justifiez en quelques mots.
Q7/A J5 post opératoire, Mme G. présente une anémie à 6,5 g/dl (VGM à 85fl) et des réticulocytes
à 70 000/mm3. Que demandez-vous comme bilan complémentaire au sujet de cette anémie ?
Pendant son séjour en soin de suite et de réadaptation, vous diagnostiquez une démence type
Alzheimer probable modérée à votre patiente. De plus, elle garde des difficultés à la marche malgré
la rééducation suite à des douleurs du membre inférieur gauche qui l'obligent à marcher avec un
déambulateur.

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Q8/ Quelles sont les aides à mettre en place en vue du retour à domicile ?
Q9/ Comment annoncez-vous le diagnostic de maladie d’Alzheimer probable à votre patiente ?
Q10/ Les douleurs du membre inférieur gauche à la marche persistent, associées a un léger
syndrome inflammatoire biologique, sans fièvre. Après quelques mois lors d’une consultation de
contrôle vous découvrez un liquide purulent s’écoulant d’une fistule en regard de la prothèse. Quel
diagnostic évoquez-vous et quelle est la poursuite de votre prise en charge diagnostique ?
DOSSIER N° 1
Q1/
5 points
Hypotension orthostatique
IDM
Bradycardie > maladie sinusale de l’oreillette / surdosage en digoxine
AVC hémorragique / ischémique
Mécanique > baisse acuité visuelle/ coxarthrose invalidante / prise de benzodiazépine
1
1
1
1
1
Q2/
10 points
Conséquences de la chute :
 Traumatismes physiques
 Impossibilité de se lever du sol et ses conséquences
 Syndrome post chute
2
1
2
Pathologies responsables de la chute
Caractère répétitif de la chute :
 Augmentation récente de la fréquence des chutes
 Association de plus de 3 facteurs de risque de chute
 Troubles de l’équilibre ou de la marche
1
1
Situations à risque de chute grave :
 Ostéoporose avérée
 Traitement anticoagulant
 Isolement familial ou social
1
1
Signes de gravité à distance :
 Peur de chuter - syndrome post chute
 Restriction des activités de la vie quotidienne
1
Q3/
20 points
Mise en condition après hospitalisation en urgence :
 Pose d’une VVP
 Oxygène en fonction de la saturation
 Monitorage : pouls / TA / température / saturation
Chute :
 Plaie > SAT VAT + cicatrisation dirigée ; pas de suture
2 + 1

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 Bilan de chute > ECG +++ (hypotension orthostatique) ; glycémie ; troponine
1
Fracture du col du fémur gauche :
 Radio du bassin et des hanches
 Antalgique non antipyrétique si possible
 Immobilisation
 Avis orthopédiste et anesthésiste + bilan pré opératoire
 Arrêt des AVK et relais par HNF (HBPM = 0)
1
1
2
Déshydratation / IRA / rhabdomyolyse :
 Réhydratation extracellulaire
 Soluté isotonique > sérum physiologique
 Echographie rénale en urgence
 Digoxinémie
2
2
1
Hyperkaliémie :
 Arrêt de la digoxine
 ECG +++
 Kayexalate
 Insuline glucosé +/- gluconate de calcium
1
2
1
Pneumopathie d’inhalation :
 Radiographie thoracique
 Antibiothérapie probabiliste après les prélèvements, sans en attendre les résultats,
secondairement adaptée, adaptée à la clairance de la créatinine
 Augmentin IV en l’absence d’allergie
 Antigénurie + GDS + hémocultures
 Kinésithérapie respiratoire
1
2
Q4/
20 points
A COURT TERME
Traitement chirurgical par arthroplastie : PTH > remplacement tête + cotyle
 Coxarthrose sévère
 Sujet âgé
 Durée de vie de la prothèse
 Éviter les complications de décubitus++
Traitement antalgique
Poursuite de la prise en charge de la pneumopathie, de l’IRA, de l’hyperkaliémie
2
1
1
A MOYEN / LONG TERME
Prise en charge en soins de suite et de réadaptation
Évaluation gériatrique standardisée
1. Bilan médical

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 Bilan des pathologies chroniques
 Bilan de chute et prise en charge à poursuivre en fonction de l’étiologie suspectée
 Ostéoporose = introduction de traitement anti ostéoporotique après bilan de la
fracture du col du fémur !
 Lutte contre la dénutrition
 Arrêt progressif des BZD
 Revoir l’indication des AVK et de la digoxine et leur rapport bénéfice / risque
 Bilan de l’anémie
 Bilan neurosensoriel > ORL et ophtalmo
 Vérifier les vaccins
2. Bilan psychologique
 Bilan des troubles cognitifs
 Traitement > TEST cognitif, scan C, et bilan bio démence
3. Bilan fonctionnel
 ADL et IADL
 Rééducation et reprise autonomie > appui autorisé pas simulé déambulateur
 Groupes chutes et équilibre proprioception
4. Bilan social
 Aides au domicile
 adaptation de l’environnement
3
2
1
1
1
3
3
2
Q5/
5 points
Entretien avec le patient et, si possible après son accord, avec sa fille
Antécédents médicaux personnels et familiaux
 Antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer ;
 Antécédents et facteurs de risque cérébro-vasculaires.
Traitements antérieurs et actuels, intoxication alcool ou toxique
Niveau d’éducation, activité professionnelle
Type et l’origine de la plainte
Histoire de la maladie
Changement de comportement
Retentissement des troubles sur les activités quotidiennes.
Syndrome confusionnel antérieur / troubles de l’humeur
1
1
1
1
1
Q6/
10 points
Syndrome confusionnel
AVC > hémorragique > chute + anticoagulation efficace
Iatrogénie > morphine / Acupan / Sevrage BZD
Fièvre > infection nosocomiale > urine / poumon / site opératoire
Globe vésical > morphine / post opératoire / infection urinaire
1
2
2
2
2

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Fécalome > morphine et post opératoire
Métabolique > troubles ioniques persistants
Embolie pulmonaire
Douleur
Immobilité
Traumatisme / post chirurgie
1
Q7/
10 points
Anémie chronique majorée par la chirurgie
Multifactorielle
Causes microcytaires :
 Carence martiale >carence apport + post chirurgicale + saignement AVK >
hémorragie digestive / hématome du site opératoire +++
Causes normo-macrocytaires :
 Hémolyse > peu probable
 Carence en folates ou en B12 > carence apport > conserves
 Hypothyroïdie
 Myélome
 Myélodysplasie insuffisance médullaire
 Pas l’IRC
GROUPE RHESUS > déjà fait + RAI
Ferritinémie + CRP
EPP + folates + B12 + TSH
Haptoglobine + LDH + réticulocytes + schizocytes
TP, TCA, INR
2
2
1
1 X 4
1
1